張 鵬，鄭少斌，杜躍軍，張輝見，劉成山

(南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院，廣州 510515)

體外沖擊波碎石術(shù)(ESWL)自1980年后廣泛開展，被公認(rèn)為是一種安全、有效、微創(chuàng)的治療泌尿系結(jié)石的方法，但術(shù)后患者自行經(jīng)尿路排出結(jié)石碎片時可能造成上尿路梗阻，引起諸如腎絞痛、腎積水、尿路感染和梗阻性腎功能不全等并發(fā)癥。有學(xué)者提出，碎石術(shù)前留置輸尿管支架管可減少石街形成和腎絞痛出現(xiàn)，建議臨床推廣應(yīng)用［1］。但留置雙J管本身會引起膀胱區(qū)疼痛、血尿、下尿路刺激癥狀等不適，且有研究發(fā)現(xiàn)ESWL前留置雙J管并不能提高碎石成功率［1］。目前，對于長徑＜1.5 cm的結(jié)石，臨床較少在ESWL前留置雙J管;對于長徑＞2.0 cm 的結(jié)石，部分學(xué)者推薦留置雙 J管［3］;但對于長徑1.5～2.0 cm的單發(fā)腎結(jié)石，并未達(dá)成統(tǒng)一指導(dǎo)意見［4］。鑒于以上問題，我們設(shè)計(jì)了這項(xiàng)臨床試驗(yàn)研究，目的是明確雙J管對體外沖擊波治療單發(fā)腎結(jié)石(長徑1.5～2.0 cm)效果的影響。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2007年12月～2011年6月我院泌尿外科碎石中心收治的單發(fā)腎結(jié)石患者86例，男57例(66.3%)，女 29 例(33.7%);年齡 19 ～71(41.6 ±11.3)歲。均經(jīng)超聲和腹部平片(KUB)/靜脈腎盂造影(IVP)確診，結(jié)石長徑為(1.67±0.16)cm、結(jié)石短徑為(1.05 ±0.30)cm;碎石前常規(guī)記錄病史、行體格檢查及尿常規(guī)化驗(yàn)，尿培養(yǎng)陽性者予抗感染治療。排除標(biāo)準(zhǔn):腎臟先天性畸形、多發(fā)結(jié)石、巨大腎積水、輸尿管結(jié)石、陰性結(jié)石、凝血異常。將86例患者隨機(jī)分為置管組和對照組各43例，其年齡、性別、結(jié)石直徑等均具有可比性(P＞0.05)。

1.2 ESWL及雙J管應(yīng)用 兩組均采用德國Dornier Lithotripter S型碎石機(jī)行ESWL，其中置管組碎石術(shù)前予尿道表面麻醉或全麻，通過膀胱鏡置入德國進(jìn)口6F硅膠雙J管。ESWL由同一人操作，無需麻醉，X線或B超定位，沖擊能量從10%(對應(yīng)電壓12 kV)開始按5%遞增，最高到110%(對應(yīng)電壓21 kV)，沖擊次數(shù)在1500～4000。術(shù)后記錄兩組ESWL技術(shù)參數(shù)(碎石能量、沖擊次數(shù))，隨訪1～3個月，其中置管組2～12周拔出雙J管;術(shù)后2～4周復(fù)查尿常規(guī)、腎功能、KUB或B超，了解碎石后石街形成、腎絞痛、下尿路刺激癥狀、發(fā)熱、膀胱區(qū)疼痛、嘔吐、惡心、血尿(根據(jù)輕重程度分為一過性血尿、間斷性多次血尿、持續(xù)性血尿)等并發(fā)癥;術(shù)后3個月復(fù)查KUB或B超評估治療效果，根據(jù)Delvecchio等［4］的意見，將結(jié)石完全排出或殘余結(jié)石長徑≤4 mm的無臨床治療意義者視為治療成功，殘余結(jié)石長徑＞4 mm則為治療失敗。首次治療失敗者進(jìn)行第二次ESWL治療，結(jié)石仍無明顯變化者建議其改行其他治療。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量數(shù)據(jù)以表示，組間比較行t檢驗(yàn);組間率的比較采用χ2檢驗(yàn)及 Mann-Whitney檢驗(yàn)。P≤0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 碎石能量和沖擊次數(shù) 置管組和對照組碎石能量分別為 75.47% ±13.49%、71.63% ±14.83%，沖擊次數(shù)分別為(3337.21 ±756.88)、(3295 ±668.67)次，組間比較均無顯著差異(P 分別為0.213、0.786)。

2.2 治療效果 經(jīng)過1次、2次ESWL治療成功者分別為59 例(68.6%)、15 例(29.1%)，其中置管組共成功38例(88.4%)、對照組 36 例(83.7%)，兩組治療成功率無顯著差異(P=0.534);15例經(jīng)歷2次碎石成功者(17.4%)，置管組 8 例(18.6%)、對照組7例(16.3%)，兩組相比無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P=0.776)。12例ESWL治療失敗者中，置管組1例拔除雙J管、放棄進(jìn)一步治療(要求隨訪觀察)，對照組1例改行經(jīng)皮腎鏡治療，余10例改行其他泌尿外科方法治療。

2.3 并發(fā)癥發(fā)生情況 置管組雙J管自行脫落1例，12 h內(nèi)予以重新置入;兩組均無病例因出現(xiàn)高熱而需住院治療。置管組和對照組分別出現(xiàn)石街4例(9.3%)、7 例(16.3%)，P ＜0.05;保守治療后分別有2例、3例自行完全排出，余6例住院行輸尿管半硬鏡碎石取石術(shù)。置管組出現(xiàn)腎絞痛3例(7.0%)、發(fā)熱 2 例(4.7%)、惡心與嘔吐 6 例(14.0%)，對照組分別為 9 例(20.9%)、6 例(14.0%)、11 例(25.6%)，組間比較發(fā)生率均無顯著差異，P＞0.05;置管組出現(xiàn)膀胱區(qū)疼痛20例(46.5%)、下尿路刺激癥狀 20 例(46.5%)及血尿43例［其中一過性血尿17例(39.5%)、間斷性血尿16 例(37.2%)、持續(xù)性血尿 10 例(23.3%)］，對照組分別為8 例(18.6%)、6例 (14.0%)、43例［其中一過性血尿32例(74.4%)、間斷性血尿6例(14.0%)、持續(xù)性血尿5 例(11.6%)］，置管組膀胱區(qū)疼痛、下尿路刺激癥狀發(fā)生率及血尿嚴(yán)重程度均顯著高于對照組，P均＜0.05。

3 討論

許多臨床指南［3～5］均建議采用ESWL治療長徑2.0 cm以下的腎結(jié)石，但患者在排石階段常會發(fā)生上尿路梗阻，引起腎積水、腎功能不全甚至敗血癥，因此有學(xué)者建議，對有可能引起梗阻的病例碎石前留置雙 J管［4］，但對于長徑在 1.5 ～2.0 cm 的腎結(jié)石，目前尚無統(tǒng)一的指導(dǎo)意見［3］。本研究顯示，置管組與對照組碎石成功率無顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。提示碎石術(shù)前置管并未引起排石延遲，亦未促進(jìn)結(jié)石排出。此與以往的研究結(jié)論一致［6］。

有關(guān)ESWL治療后并發(fā)癥的發(fā)生情況，Al-Awadi等［7］發(fā)現(xiàn)，石街發(fā)生率與結(jié)石大小相關(guān)，而與術(shù)前置管與否無關(guān)。本研究顯示，兩組石街發(fā)生率無顯著差異。此與上述報道相符。Musa等發(fā)現(xiàn)，對于腎結(jié)石長徑為1.0～2.0 cm的患者，ESWL前留置雙J管可明顯增加因發(fā)熱、血尿及腰痛再次入院治療的風(fēng)險。Mohayuddin等［9］回顧性研究發(fā)現(xiàn)，置管組比未置管組腎絞痛發(fā)生率明顯增高。但本研究顯示，置管組僅腎絞痛出現(xiàn)例數(shù)少于對照組，兩組發(fā)生率相比無顯著差異。此外，本研究中兩組發(fā)熱、惡心與嘔吐癥狀發(fā)生率無明顯差異，此與Musa等的隨機(jī)對照前瞻性研究結(jié)論一致。自開始應(yīng)用輸尿管支架管30余年以來，臨床醫(yī)師確認(rèn)了一些由輸尿管支架管引起的相關(guān)并發(fā)癥，如下尿路刺激癥狀、腰痛、膀胱區(qū)疼痛、持續(xù)血尿等，并命名為“輸尿管支架管綜合征”。本研究顯示，置管組膀胱區(qū)疼痛、下尿路刺激癥狀發(fā)生率及血尿嚴(yán)重程度均顯著高于對照組。值得注意的是，雖然ESWL后排石過程也可出現(xiàn)血尿，但以一過性血尿?yàn)橹鳎狙芯繉⒀蚍殖扇惙謩e予以記錄，非參數(shù)檢驗(yàn)證實(shí)置管組血尿程度明顯重于對照組。

綜上所述，應(yīng)用ESWL治療長徑為1.5～2.0 cm的單發(fā)腎結(jié)石，術(shù)前留置雙J管并不能提高碎石成功率、不能減少近期并發(fā)癥發(fā)生率，反而可能增加醫(yī)療成本和導(dǎo)致輸尿管支架管綜合征。

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