張艷芳，周妍麗

(襄陽市中心醫(yī)院眼科，湖北襄陽441021)

中心性漿液性脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜病變是一種常見的眼科疾病，以黃斑水腫為特征，多見于20～45歲的中青年男性。目前我院眼科采用光學(xué)相干斷層掃描(OCT)聯(lián)合眼底熒光血管造影(FFA)檢查對(duì)中心性漿液性脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜病變患者進(jìn)行了臨床診斷、眼底定位、眼底激光治療及愈后隨訪?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

在我院眼科門診診治的中心性漿液性脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜病變患者56例。其中男40例，女16例，年齡38～55歲。視力檢查0.2～0.8，眼前節(jié)檢查正常，眼底顯示黃斑區(qū)有不同程度的水腫，中心凹反光消失。所有患者均有主覺癥狀，如伴有不同程度的視力下降、視物變形，伴有色覺改變，伴有中心或旁中心暗點(diǎn)等。發(fā)病前有感冒病史5例，有熬夜史7例，有酗酒史8例。

1.2 方法

所有患者均采用光學(xué)相干斷層掃描檢查和眼底熒光血管造影檢查。

①光學(xué)相干斷層掃描檢查采用的是德國(guó)Zeiss公司生產(chǎn)的Cirrus HD-OCT 4000型OCT 儀進(jìn)行檢查。此儀器由眼底圖像采集器、計(jì)算機(jī)圖像顯示器、圖像處理系統(tǒng)(德國(guó)Zeiss 公司提供)及資料庫(kù)、彩色噴墨打印機(jī)組成。具體方法:檢查前患者用0.5%的復(fù)方托卡充分散瞳至瞳孔直徑＞7mm 左右，端坐位，下巴置于下巴托上，額頭頂緊額帶，眼睛平視前方。先右后左兩眼分別檢查。采用內(nèi)注視的方法，讓患者注視鏡頭內(nèi)的綠色米字架。掃描方式采用全景掃描+五線掃描。記錄掃描位置正，圖像最清晰、最穩(wěn)定、信號(hào)強(qiáng)度≥6的3幅圖像保存在計(jì)算機(jī)內(nèi)，利用計(jì)算機(jī)內(nèi)存的圖像處理系統(tǒng)進(jìn)行處理，然后打印結(jié)果。診斷及復(fù)診隨訪檢查方式相同。②眼底熒光血管造影檢查采用的是日本TOPCON 公司生產(chǎn)的TRC-50IX 型眼底照相機(jī)。造影劑是廣州明興制藥有限公司生產(chǎn)20%熒光素鈉針劑3 ml/支。此儀器由眼底彩色照相機(jī)、計(jì)算機(jī)圖像顯示器、圖像處理系統(tǒng)及彩色噴墨打印機(jī)組成。具體方法:首先排除有過敏史、心臟病史及腎臟病史的患者。檢查前患者用0.5%的復(fù)方托卡充分散瞳，取坐位，下巴置于下巴托上，額頭頂緊額帶，眼睛平視前方。先右后左兩眼分別檢查。采用外注視的方法，讓患者的未檢查眼注視機(jī)器外自帶的小紅燈，定好位置，檢查另外一只眼。右肘中靜脈注射20%熒光素鈉注射液3ml，1min 內(nèi)注射完畢。同時(shí)開始計(jì)時(shí)并進(jìn)行眼底熒光血管造影檢查。選取典型照片存儲(chǔ)并打印。

2 結(jié)果

2.1 OCT 檢查的病變類型

①僅神經(jīng)上皮隆起，其下有液性暗區(qū)的有10例10眼;②僅色素上皮層隆起，其下有液性暗區(qū)的有13例13眼;③兩者兼有的有33例33眼。病變位于黃斑區(qū)者40例40眼，病變位于黃斑區(qū)以外者16例16眼。

2.2 FFA 檢查的病變類型

①墨漬樣彌散型29例29眼;②炊煙噴出型27例27眼;所有患者FFA 檢查晚期均有熒光積存。病變位于黃斑區(qū)者40例40眼(其中位于黃斑區(qū)小凹者10例10眼)，病變位于黃斑區(qū)以外者16例16眼。

2.3 隨訪

隨訪半年，行眼底激光光凝術(shù)者20例，視力恢復(fù)至1.0。行藥物保守治療者36例，其中位于黃斑區(qū)者26例，視力恢復(fù)至0.6～1.0，位于黃斑區(qū)小凹者10例，視力恢復(fù)至0.4～0.6。所有患者復(fù)診OCT 檢查:視力恢復(fù)至1.0者可見視網(wǎng)膜神經(jīng)上皮下或色素上皮下積液吸收;視力恢復(fù)至0.6～1.0者可見視網(wǎng)膜神經(jīng)上皮下或色素上皮下積液基本吸收，有的還殘余有少量積液;視力恢復(fù)至0.4～0.6者，仍可見視網(wǎng)膜神經(jīng)上皮下或色素上皮下部分積液。

3 討論

中心性漿液性脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜病變(central serous choroidoretinopathy，CSC)簡(jiǎn)稱中漿，病情自限，病程較長(zhǎng)，且容易復(fù)發(fā)。其病因及發(fā)病機(jī)理尚不明確，目前認(rèn)為其機(jī)理是由于視網(wǎng)膜色素上皮封閉小帶受到損害，破壞了視網(wǎng)膜脈絡(luò)膜屏障，脈絡(luò)膜毛細(xì)血管的液體通過色素上皮細(xì)胞層，導(dǎo)致視網(wǎng)膜的神經(jīng)上皮層或色素上皮層脫離［1］。引起視網(wǎng)膜外屏障功能破壞有兩種學(xué)說，一是由于原發(fā)性視網(wǎng)膜色素上皮病變;二是由于脈絡(luò)膜血管疾病引起視網(wǎng)膜色素上皮繼發(fā)性改變［2］。中漿的發(fā)病多與精神緊張、情緒異常、過敏、感冒、感染、過度疲勞、煙酒刺激等有關(guān)［3］。

眼底熒光血管造影檢查(fundus fluorescein angiography，F(xiàn)FA)是動(dòng)態(tài)觀察眼底視網(wǎng)膜和血管疾病的一種先進(jìn)的方法，能反映疾病的范圍和程度。有學(xué)者認(rèn)為，無論哪種類型的眼底表現(xiàn)和熒光血管造影改變，都可能由于滲漏液的影響引起視網(wǎng)膜單位面積內(nèi)細(xì)胞分布密度和排列紊亂以及視細(xì)胞光化學(xué)功能障礙而導(dǎo)致患眼視力下降。本組患者中熒光素滲漏形態(tài)以墨漬樣彌散型(inkbot diffusion)較多，炊煙噴出型(smoke stack phenomenon)略少。滲漏點(diǎn)部位與視力有密切關(guān)系，滲漏點(diǎn)越接近黃斑中心凹，視力損害越嚴(yán)重。病變位于黃斑區(qū)者，其視力下降程度顯著高于旁黃斑區(qū)和黃斑周圍區(qū)，因此病變部位比眼底改變及FFA 分型對(duì)視力的影響更具有顯著性意義。目前診斷CSC 滲漏點(diǎn)的金標(biāo)準(zhǔn)仍然是FFA，F(xiàn)FA 檢查對(duì)于中漿的定位及指導(dǎo)眼底激光治療有非常重要的意義，臨床上黃斑區(qū)拱環(huán)以內(nèi)者不宜采用眼底激光治療。

光學(xué)相干斷層掃描檢查(Optical Coherence Tomography，OCT)是一種高靈敏度、高分辨率、非接觸、無創(chuàng)傷的眼科新興的影像學(xué)檢查技術(shù)，為眼科醫(yī)師提供了一種全新的、活體的、顯微水平的光學(xué)影像學(xué)檢查方法，OCT 檢查不僅能清楚地顯示出視網(wǎng)膜的細(xì)微結(jié)構(gòu)和病理變化，而且能顯示FFA 不能發(fā)現(xiàn)的細(xì)小的神經(jīng)上皮脫離和微量的視網(wǎng)膜下積液，有的可發(fā)現(xiàn)滲漏處色素上皮光帶中斷的裂隙［4］。對(duì)于中漿患者的視網(wǎng)膜水腫情況能進(jìn)行定量分析，對(duì)病程的演變還可定量追蹤觀察。同時(shí)OCT 檢查還有助于中漿與大泡性漿液性色素上皮脫離、視網(wǎng)膜脫離、老年性黃斑變性及視網(wǎng)膜下脈絡(luò)膜新生血管間的鑒別診斷，這些疾病具有相似的FFA 表現(xiàn)，但是中漿的特征性O(shè)CT 改變可作為鑒別診斷的重要依據(jù)［5］。

綜上所述，F(xiàn)FA 雖是診斷中漿的金標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)于中漿的定位及眼底激光治療有舉足輕重的作用;但是由于FFA 屬于創(chuàng)傷性檢查，可重復(fù)性差，費(fèi)用較高，會(huì)出現(xiàn)過敏及休克的危險(xiǎn)性，不易被廣大患者所接受。OCT 檢查屬于一種無創(chuàng)的影像學(xué)檢查方法，可重復(fù)性高，它使用的是光波，可獲得較高的圖像分辨率，能客觀、定量的對(duì)中漿病進(jìn)行細(xì)微結(jié)構(gòu)的分析，對(duì)中漿病的隨訪、預(yù)后觀察、診斷及鑒別診斷有很高的臨床意義。我院眼科門診采用OCT 檢查聯(lián)合FFA 檢查，兩者相輔相成，既能清晰觀察到視網(wǎng)膜滲漏點(diǎn)的位置，又能精確反映出神經(jīng)上皮、色素上皮的脫離情況，對(duì)中心性漿液性脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜病變患者進(jìn)行臨床診斷、眼底定位及眼底激光治療、愈后隨訪，有非常重要的臨床意義。

［1］Hee MR，Puliatito CA，Wong C，et al.Optical coherence tomography of central serous chorioretino-pathy［J］.Am JOphthalmol，1995，120:65

［2］王廣慧，由新英，張丹，等.光學(xué)相干斷層掃描聯(lián)合眼底彩色照相在中心性漿液性脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜病變?cè)\斷中的應(yīng)用［J］.山東大學(xué)耳鼻喉眼學(xué)報(bào)，2009，2(23):87

［3］郭茜如，李蘊(yùn)隨，趙朝霞，等.中心性漿液性脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜病變的致病因素及其預(yù)后探討［J］.中華眼科雜志，1998，34:310

［4］黎曉新，陳瑋志，李立新，主編.眼科相干斷層成像應(yīng)用新解(視網(wǎng)膜和青光眼)［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社出版，2011:61

［5］陸豪，李海生.眼光學(xué)相干斷層掃描成像術(shù)原理和臨床應(yīng)用［M］.上海:世界圖書出版公司，2008:151