陜西省第二人民醫(yī)院（西安710005） 文雪娥

臨床對(duì)昏迷患者常采用氣管切開(kāi)法解除呼吸道梗阻，但氣管切開(kāi)后，患者易并發(fā)下呼吸道感染。我科采用側(cè)俯臥位法對(duì)昏迷患者（喉頭水腫患者除外）進(jìn)行呼吸道護(hù)理，在接觸昏迷患者的呼吸道梗阻、預(yù)防下呼吸道感染方面均取得了較好的效果。

資料與方法

1 一般資料 收集2000年4月～2005年11月昏迷患者90例，其中男42例，女48例，年齡16～81歲。所有患者均無(wú)喉頭水腫。顱腦損傷39例，腦出血51例。施行氣管切開(kāi)者36例，側(cè)俯臥位者54例。

2 方 法

2.1 氣管切開(kāi)法護(hù)理：①保持病室內(nèi)清潔，空氣新鮮。使病室溫度保持在16℃～20℃，空調(diào)機(jī)定期清理，500mg／L有效氯溶液每日拖地兩次，清潔水拖地兩次，使病室相對(duì)濕度保持在60%～70%，每晚紫外線空氣消毒一次。②保持呼吸道通暢。及時(shí)清除呼吸道分泌物，為患者翻身、叩背每1次∕2h。濕化氣道防止痰痂堵塞，用生理鹽水60ml、a－糜蛋白酶4000u、慶大霉素8萬(wàn)u、地塞米松5mg配制成的稀化液霧化吸入，4～6次∕d，20min∕次；稀釋液應(yīng)現(xiàn)配現(xiàn)用。配制的稀化液每隔半小時(shí)至1h向氣管套管內(nèi)滴入5ml，滴入時(shí)應(yīng)緩慢，嚴(yán)防向氣管內(nèi)直接推注，牢固固定針?biāo)ǎ乐贯橆^脫落。吸痰時(shí)應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作，先吸凈口腔、鼻腔內(nèi)的分泌物，更換吸痰管后，再吸氣管深部痰液，每次吸痰時(shí)間不超過(guò)15s，并左右旋轉(zhuǎn)吸痰管同時(shí)上提，禁止吸痰管上下反復(fù)抽吸，減少氣道粘膜損傷。③氣管套管及切口的護(hù)理。氣管內(nèi)套管消毒3次∕d，護(hù)士按無(wú)菌操作取出內(nèi)套管，清除套管壁上的分泌物，沖洗干凈后放入沸水中煮30min，自然冷卻干燥后插入外套管。切口處每日消毒，更換敷料一次，敷料紗布無(wú)毛邊，防止吸入呼吸道。④拔管的護(hù)理。當(dāng)病員意識(shí)逐漸恢復(fù)，能自行咳嗽，分泌物較少，無(wú)肺部感染時(shí)試行堵管，堵管期間嚴(yán)密觀察患者的呼吸、血氧飽和度，無(wú)異常24h后可拔管。拔管后應(yīng)注意保持切口處敷料干燥清潔，定期換藥，促進(jìn)愈合。

2.2 側(cè)俯臥位法護(hù)理：①保持病室清潔、空氣新鮮。開(kāi)窗通風(fēng)3次∕d，1次∕h，用500mg／L有效氯溶液拖地2次∕d，使病室溫度保持在18℃～22℃，相對(duì)溫度保持在50%～60%。②保持呼吸道通暢。及時(shí)清除口、鼻腔分泌物，每2小時(shí)翻身、叩背一次。每次翻身時(shí)為患者取側(cè)俯臥位后，給予叩背，叩背時(shí)一手扶住患者上側(cè)肩部，防止叩背時(shí)患者爬向床面，使胸腹部受到壓迫，影響呼吸。另一手做杓狀，用腕部的力量帶動(dòng)手部，由下至上、由邊沿至中央叩擊患者肺部，脊柱部不叩擊。使氣管、支氣管內(nèi)分泌物及痰栓松動(dòng)，易于咳出或吸出，每次叩擊20～30次。側(cè)俯臥位時(shí)，叩背對(duì)促進(jìn)患者排痰非常重要。濕化氣道防止痰液粘稠，易于清除。每日用配制成的稀化液霧化吸入3次，20min∕次，稀化液的配制方法同氣管切開(kāi)術(shù)霧化用稀化液?；颊邆?cè)俯臥位時(shí)，呼吸道內(nèi)被稀釋的分泌物或痰液，經(jīng)叩背松動(dòng)并在體位的影響下，分泌物或痰液易于咳或流至咽喉處或口腔低側(cè)頰部，及時(shí)用大頭棉簽清理出來(lái)。當(dāng)分泌物多，痰液粘稠或在咽喉部以下，不易清理時(shí)，可用吸痰器吸出，吸痰操作同氣管切開(kāi)術(shù)患者，嚴(yán)格無(wú)菌操作，每次更換吸痰管，但經(jīng)口腔吸痰時(shí)，為防止患者牙齒咬斷吸痰管，可于上下牙齒之間放入牙墊。我科應(yīng)用上述方法，保持昏迷患者呼吸道通暢取得了較好的效果。

2.3 效果評(píng)價(jià)：以解除呼吸道梗阻情況、下呼吸道感染情況、護(hù)士更愿意接受的護(hù)理方法進(jìn)行比較。

2.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：采用χ2檢驗(yàn)。

結(jié) 果

1 兩組方法對(duì)解除昏迷患者呼吸道梗阻的效果比較 采用氣管切開(kāi)法35例解除梗阻，1例未解除；側(cè)俯臥位法52例解除梗阻，2例未解除。兩組方法差別無(wú)顯著性意義（P＞0.05）。

2 兩組方法對(duì)預(yù)防下呼吸道感染的效果比較 氣管切開(kāi)法中25例未發(fā)生感染，11例感染；側(cè)俯臥位法中48例未發(fā)生感染，6例發(fā)生感染。兩組方法差別有顯著性意義（P＞0.05）。

討 論

1 昏迷患者由于自主調(diào)節(jié)、呼吸動(dòng)度、肋間肌收縮等功能明顯減弱，易發(fā)生呼吸功能不全，使患者血氧飽和度降低；吞咽、咳嗽反射、排痰功能也明顯減弱，舌后墜等原因易使患者發(fā)生呼吸道梗阻。氣管切開(kāi)能迅速、有效解除患者的呼吸道梗阻，使胸內(nèi)壓、顱內(nèi)壓隨之下降，減少呼吸道死腔，增加有效氣體交換量，改善腦缺氧狀況，降低腦水腫［1］。但氣管切開(kāi)法屬于侵入性、有創(chuàng)性操作，增加了患者的感染機(jī)會(huì)；且患者家屬對(duì)此項(xiàng)治療存在恐懼、焦慮心理，不易接受，臨床醫(yī)生需向家屬耐心解釋氣管切開(kāi)的目的、方法、護(hù)理方法、愈后等，延誤了對(duì)患者的搶救時(shí)機(jī)。通過(guò)效果比較，氣管切開(kāi)法和采用側(cè)俯臥位法均能有效解除患者的呼吸道梗阻，無(wú)顯著性差異。

2 由于昏迷患者長(zhǎng)期臥床，營(yíng)養(yǎng)攝入不足，機(jī)體免疫力低下易發(fā)生墜積性肺炎。為了預(yù)防肺部感染，我們對(duì)于昏迷患者采取經(jīng)常翻身、叩背、及時(shí)清除呼吸道分泌物，應(yīng)用抗菌藥物。氣管切開(kāi)法屬于侵入性操作，易將致病菌直接帶入呼吸道。因此下呼吸道感染的機(jī)會(huì)明顯增加，甚至?xí)又胤尾扛腥荆?］。氣管切開(kāi)后，吸入空氣失去了呼吸道的加溫、加濕、過(guò)濾這些屏障作用，使下呼吸道粘膜干燥、充血、分泌物粘稠，細(xì)菌易繁殖，更易引起肺部感染。氣管切開(kāi)患者呼吸道蒸發(fā)水量增加，有報(bào)道說(shuō)明，肺部感染率隨氣道濕化程度的降低而升高。氣管切開(kāi)患者呼吸道分泌物、痰液只能通過(guò)吸痰吸出，吸痰屬于侵入性操作，易帶入致病菌，吸痰又會(huì)對(duì)呼吸道粘膜造成損傷，成為致病菌侵入的開(kāi)放性窗口，使肺部感染機(jī)率增加。而患者取側(cè)俯臥位，未破壞呼吸道的屏障作用；呼吸道水分蒸發(fā)量比氣管切開(kāi)患者少，氣道濕化程度高；呼吸道分泌物和痰液容易及時(shí)清理，從而減少了在呼吸道內(nèi)的滯留，吸痰次數(shù)少，對(duì)呼吸道粘膜損傷輕，帶入致病菌少且不易侵入并繁殖，這些因素大大降低了患者的肺部感染率。通過(guò)比較側(cè)俯臥位法在預(yù)防呼吸道感染方面明顯優(yōu)于氣管切開(kāi)法（P＜0.05）。

3 氣管切開(kāi)法患者外源性感染的途徑增加，為了預(yù)防感染，抗菌素級(jí)別高，價(jià)格貴，使用時(shí)間長(zhǎng)，濕化氣道用藥量大，補(bǔ)充體液液體量大；吸痰次數(shù)多、耗材多等均增加了醫(yī)療成本，加重了患者家屬的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

［1］ 王月蘭，張 慧 .昏迷患者氣管切開(kāi)術(shù)后呼吸道的護(hù)理［J］.中華現(xiàn)代護(hù)理學(xué)雜志，2005，2（7）：38.

［2］ 謝春雷，李春霞，諸蕊玉，等 .氣管切開(kāi)病人吸痰法的探討［J］.護(hù)士進(jìn)修雜志，2004，19（5）：404－405.