謝新芳，錢彩華，鐘紫外

（湖州市中心醫(yī)院，浙江湖州 313000）

肥胖癥是指體內(nèi)脂肪堆積過多和分布異常，體重增加，是一種常見的慢性代謝性疾?。?］。肥胖癥患者由于代謝異常，使膽囊炎、膽石癥發(fā)病率增加［2］。腹腔鏡膽囊切除術具有手術創(chuàng)傷小、術后黏連發(fā)生率低、恢復快等優(yōu)點，已成為治療膽結石的首選方法。由于肥胖癥患者胸腹部堆積大量脂肪，胸肺順應性降低，加上腹腔鏡手術時，CO2氣腹致腹腔內(nèi)壓力增高，且CO2經(jīng)腹膜吸收引起高碳酸血癥，以及手術體位、麻醉等因素影響患者呼吸功能，嚴重時導致呼吸功能衰竭，因此，做好患者呼吸道護理尤為重要。2009年2月至2012年2月，本院普外科對36例肥胖癥患者行腹腔鏡膽囊切除術，現(xiàn)將呼吸道護理報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組36例，均符合肥胖癥診斷標準［3］，男17例，女19例；年齡32～68歲，平均年齡（49.5±8.5）歲；體重指數(shù)（BMI）平均（30.2±1.2）kg／m2；慢性結石性膽囊炎23例，急性結石性膽囊炎13例；合并高血壓病5例、心律失常3例、糖尿病2例、慢性支氣管炎及肺氣腫1 例，20例有鼾癥；肺功能檢查顯示：輕度限制性通氣功能障礙4例，阻塞性通氣功能障礙輕度1例、中度1例。本組患者均在全身麻醉下建立人工氣腹，CO2氣腹壓力10～12mmHg，采用三孔法操作16例、四孔法操作20例。

1.2 結果 術后發(fā)生呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥2例，肺不張1例，誘發(fā)嚴重阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征（OSAHS）1例，經(jīng)積極治療均痊愈出院；住院時間7～16d，平均住院（8±1.65）d；出院后隨訪3月，患者預后良好。

2 呼吸道護理

2.1 術前呼吸道護理

2.1.1 完善術前評估 了解患者有無夜間打鼾、睡眠中覺醒及日間嗜睡等病史；對20例鼾癥患者采用Alice 4 多導睡眠呼吸監(jiān)測，并根據(jù)OSAHS診斷和外科治療指南，判斷患者是否伴有OSAHS及其嚴重程度［4］，結果4例患者睡眠呼吸暫停低通氣指數(shù)（AHI）為5～14.5 次／h，最低血氧飽和度（SaO2）＞86%，為輕度OSAHS，1 例患者AHI 22次／h，SaO284%，為中度OSAHS；觀察OSAHS患者睡眠，嚴密監(jiān)測呼吸狀態(tài)，一旦患者發(fā)生嚴重呼吸暫停時，盡快將其喚醒［5］；評估患者有無呼吸道感染、有無活動后呼吸困難及咳嗽、咳痰等情況，慢性支氣管炎、肺氣腫患者術前存在陣發(fā)性咳嗽、咳白色黏液痰，術前3d 遵醫(yī)囑預防性應用抗生素；測量患者的頸圍、頭后仰度、枕寰活動度、顳頜關節(jié)活動度、舌體大小、張口度等，為麻醉師評估是否插管困難提供依據(jù)；常規(guī)行肺功能測定、動脈血氣分析檢查，患者均在仰臥位30min 后采集動脈血，以判斷患者的肺功能及其儲備能力，及時將測定結果反饋給麻醉師，選擇合理、有效的通氣方式。本組OSAHS患者未發(fā)生夜間憋醒情況；1例慢性支氣管炎、肺氣腫患者經(jīng)上述處理3d 后，咳嗽、咳痰明顯減輕；動脈血氣分析顯示4例輕度低氧血癥，PaO270～80 mmHg，其中1例伴高碳酸血癥，PaCO249mmHg，立即報告醫(yī)生予低流量間歇吸氧，氧流量2L／min，鼓勵患者行深呼吸，2d后復查動脈血氣正常

2.1.2 深呼吸及有效咳嗽訓練 肥胖癥患者腹部膨滿、胸椎后伸、腰椎前凸明顯，致肋骨運動受限、胸廓相對固定、膈肌升高，限制了呼吸運動［6］。深呼吸和有效咳嗽是改善肺通氣和換氣功能的有效方法，有利于術后呼吸功能恢復［7］，因此，術前指導患者行深呼吸及有效咳嗽訓練。深呼吸訓練：患者取坐位或半臥位，用鼻吸氣，吸氣時盡量挺腹、膈肌收縮、胸部不動，縮唇呼氣，腹部內(nèi)陷，膈肌松弛，讓氣體均勻地通過縮窄的口型呼出，呼氣與吸氣時間比為2∶1或3∶1，以不感到費力為適度，呼吸頻率8～12次／min，2次／d，每次堅持10～20min。有效咳嗽訓練：患者坐位，身體前傾，手按壓上腹部，深吸一口氣后屏氣3～5s，然后用胸腹部的力量作最大幅度咳嗽，咳嗽的聲音應以胸部震動而發(fā)出，15～20下／次，3～4次／d。

2.1.3 其他呼吸道準備 由于肥胖癥患者胃食管反流率高，大多數(shù)胃液殘留量＞25ml，pH＜2.5，一旦麻醉期間發(fā)生反流與誤吸，對肺的損害比較顯著［8］。因此，術前l(fā) h 靜脈緩慢注射奧美拉唑鈉針40mg，安置胃管，減少誤吸的風險；注意保暖，預防感冒；絕對禁煙2周以上，以減少呼吸道分泌物。

2.2 術后呼吸道護理

2.2.1 體位護理 肥胖癥患者對平臥位的耐受力差，術后麻醉未醒即將患者置于頭高斜坡位，床頭抬高20～30°，將患者頭偏向一側；術后6h取舒適的半坐臥位，定時改變體位，半臥位、坐位或側臥位交替；注意觀察OSAHS患者夜間睡眠姿勢，密切監(jiān)測呼吸狀況及脈搏氧飽和度（SpO2）；鼓勵患者早期下床活動，減少膈肌受壓，有利于氣體交換，但活動量不宜過大、活動時間不宜過長，以免增加耗氧量。

2.2.2 氧療護理 肥胖癥患者行外科手術使氧耗、CO2量增加，堆積脂肪使胸壁、腹部負荷加大，產(chǎn)生靜態(tài)、動態(tài)做功改變，使呼吸阻力增加，呼吸道相對狹窄，易誘發(fā)肥胖性低通氣量綜合征［9］?；颊咝g后回病房予雙腔鼻導管低流量給氧，氧流量2～3L／min，避免吸入氧濃度過高而加重CO2潴留；觀察呼吸頻率、節(jié)律、深淺度的變化以及有無呼吸困難和紫紺；定時作血氣分析，監(jiān)測SpO2，以判斷氧療效果，并根據(jù)血氣分析結果及時調(diào)節(jié)氧濃度、給氧方式或停止給氧；對自我感覺良好、PaCO2＜45mmHg、PaO2＞80mmHg的患者，吸氧16～20h 后改間斷低流量給氧，以后視病情需要決定是否吸氧。本組平均吸氧時間（24.5±5.0）h，停氧后未發(fā)生呼吸困難及紫鉗。

2.2.3 保持呼吸道通暢

2.2.3.1 有效鎮(zhèn)痛 腹部切口疼痛影響患者腹式呼吸，使通氣量減少。因腹腔鏡手術患者疼痛程度較開腹手術減輕，本組患者未用PCA 持續(xù)鎮(zhèn)痛，用視覺模擬評分評估疼痛［10］，2例評分≥3分，遵醫(yī)囑予鹽酸曲馬多注射液100mg 肌內(nèi)注射，用藥后密切觀察鎮(zhèn)痛效果和打鼾等情況，注意有無惡心、眩暈等副作用，如出現(xiàn)上述癥狀及時報告醫(yī)生，2例鎮(zhèn)痛效果好，未出現(xiàn)惡心、眩暈等副作用。

2.2.3.2 輔助排痰 患者全麻清醒后，鼓勵其行深呼吸及有效咳嗽；予氧氣霧化吸入，2 次／d，20min／次，持續(xù)3～5d。本組霧化吸入，22 例用等滲鹽水10ml加溴環(huán)己胺醇15mg，13例用等滲鹽水10ml加糜蛋白酶1 支、慶大霉素4 萬U ，1例慢性支氣管炎、肺氣腫用異丙托溴銨溶液500μg、硫酸沙丁胺醇溶液5mg 加等滲鹽水稀釋至8ml，通過霧化吸入達到稀釋痰液、擴張支氣管平滑肌、抗感染作用。霧化吸入時囑患者緩慢地深吸氣、呼氣，使藥液充分吸入至遠端終末支氣管；注意觀察呼吸變化，對體弱者注意霧氣不宜過大，以免發(fā)生窒息；若痰液在氣管及咽喉部無力咳出，用食指和中指按壓天突穴刺激氣管引起咳嗽，同時，協(xié)助患者翻身、叩背，使痰液咳出。

2.2.4 并發(fā)癥的觀察及護理

2.2.4.1 肺不張 由于肥胖癥患者口咽部、腹腔內(nèi)堆積脂肪直接影響呼吸道的通暢，減低有效通氣，常伴肺不張等并發(fā)癥［11］。本組發(fā)生1例，術后第1 天，患者痰液黏稠、咳嗽無力、呼吸急促，25次／min，口唇紫紺，右側呼吸音減弱，SpO287%～92%，胸片顯示右側單肺葉不張，立即經(jīng)口咽部及鼻腔吸出大量黏稠痰，提高氧流量為5L／min，準備搶救藥品及簡易呼吸器備用，40 min 后患者呼吸困難緩解、口唇紫紺消退、SpO2＞92%，繼續(xù)吸氧，降低氧流量為2～3L／min，遵醫(yī)囑予拉氧頭孢針2g加入等滲鹽水100ml中靜脈滴注2次／d，等滲鹽水10ml加糜蛋白酶1支、慶大霉素4萬U霧化吸入3次／d，協(xié)助患者翻身叩背，指導深呼吸及有效咳嗽、咳痰，經(jīng)治療及護理，于術后10d 康復出院。

2.2.4.2 重度OSAHS 由于全麻氣管插管，OSAHS患者術后更易發(fā)生阻塞性睡眠呼吸暫停。指導患者夜間避免仰臥位，防止舌后墜或軟腭及懸雍垂阻塞氣道；密切觀察患者的呼吸頻率、深淺度、節(jié)律，注意是否出現(xiàn)呼吸困難、紫紺等癥狀；準備開口器、拉舌鉗、氣管切開包，必要時備呼吸機。本組1例術前為輕度OSAHS，手術當天夜間呼吸時發(fā)出強弱不等的鼾聲，吸氧狀態(tài)下患者突然憋醒，心電監(jiān)護示心率132次／min、SpO275%，口唇紫紺，自覺胸悶、出汗，即調(diào)高氧流量至5L／min，15min 后，心率102次／min，SpO295%，30min 后入睡狀態(tài)下患者再次出現(xiàn)類似癥狀，立即遵醫(yī)囑予無創(chuàng)呼吸機面罩輔助通氣，采用持續(xù)氣道正壓通氣（CPAP）治療，以增加氣道壓力，改善通氣，患者經(jīng)CPAP治療后睡眠時生命體征平穩(wěn)，SpO2＞95%；以后每晚進行CPAP 治療，治療時間為6～7h，預防夜間氣道梗阻，連續(xù)治療1周，停用CPAP治療3d，未出現(xiàn)夜間憋醒情況。

3 小 結

由于肥胖癥患者胸肺順應性降低，腹腔鏡手術CO2氣腹，加上手術體位、麻醉及部分患者合并OSAHS，影響患者呼吸功能，甚至危及患者生命。因此，術前完善呼吸系統(tǒng)評估，訓練深呼吸及有效咳嗽，防止胃食管反流；術后給予患者舒適體位，合理氧療，保持呼吸道通暢，加強呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥的觀察及護理，是維護患者圍手術期呼吸功能、促進康復的關鍵。

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