王靈燕，金 璐，周 芳

（杭州市第一人民醫(yī)院，浙江杭州 310006）

下肢深靜脈血栓形成（deep vein thrombosis，DVT）是常見血管外科疾病，西方發(fā)達(dá)國家下肢DVT 發(fā)生率高達(dá)30%～50%，我國約為2.6%［1］。下肢DVT 除了可能發(fā)展為致命性的肺栓塞（pulmonary embolism，PE）外，也可能發(fā)展為血栓后遺癥（post－thrombotic syndrome，PTS），包括水腫、小腿色素沉著、靜脈性潰瘍和肢體殘疾等。系統(tǒng)溶栓一直被用作下肢DVT 的治療手段，但血栓溶解率低，甚至發(fā)生大出血致患者死亡［2］。導(dǎo)管溶栓術(shù)是將溶栓導(dǎo)管置入病變靜脈并跨越血栓段，溶栓藥物由導(dǎo)管側(cè)孔直接作用于血凝塊，從而加速血栓溶解并減少溶栓藥物用量。2008年1月至2012年6月，本院血管外科對(duì)86例下肢DVT 患者采用導(dǎo)管溶栓治療，現(xiàn)將護(hù)理報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組共86 例，其中男54 例、女32例；年齡23～87歲，平均年齡（64.42±26.37）歲；患者發(fā)病至就診時(shí)間1～14d，平均（6.5±5.7）d，均符合下肢DVT 診斷標(biāo)準(zhǔn)［3］，且經(jīng)彩色多普勒超聲檢查確診；髂靜脈血栓形成21例，髂股靜脈血栓形成17 例，混合型下肢深靜脈血栓形成48例；惡性腫瘤8例，下肢靜脈曲張引起血栓性淺靜脈炎16例，腦卒中8例，糖尿病21例，心臟疾病8例，更年期綜合征用雌激素替代治療1例，24例手術(shù)，其中骨科手術(shù)16例、剖宮產(chǎn)6例、普外科手術(shù)2例。

1.2 導(dǎo)管溶栓治療方法 患者平臥位，在數(shù)字減影血管造影（DSA）下從健側(cè)股靜脈行Seldinger技術(shù)穿刺導(dǎo)入可回收的下腔靜脈濾器，拔除輸送器后局部壓迫加壓包扎；24h后在X 線透視下從患側(cè)腘靜脈穿刺置入溶栓導(dǎo)管，并插入深靜脈血栓內(nèi)，間斷性快速推注尿激酶，導(dǎo)管保留時(shí)間3～7d，溶栓過程中采用低分子肝素5 000IU 皮下注射2次／d；對(duì)血栓已完全溶解者，采用鵝頸抓捕器實(shí)施濾器回收。

1.3 結(jié)果 86例平均置管時(shí)間4d，應(yīng)用尿激酶平均劑量453萬U；9例合并髂靜脈明顯狹窄者在溶栓治療后輔助以PTA 支架；6例因血栓未完全溶解，經(jīng)患者同意永久放置下腔靜脈濾器。經(jīng)治療效果評(píng) 估［4］，80 例 痊 愈，占93.02%，4 例 好 轉(zhuǎn)，占4.65%，2例無效，占2.33%；溶栓治療期間3例出現(xiàn)穿刺口血腫，2例出現(xiàn)穿刺口滲血，未發(fā)生其他嚴(yán)重并發(fā)癥。

2 護(hù) 理

2.1 心理護(hù)理 患者因患肢腫脹、疼痛，擔(dān)心預(yù)后，出現(xiàn)不同程度的焦慮、恐懼和抑郁等負(fù)性情緒。護(hù)士主動(dòng)與患者交談，告知不良情緒會(huì)造成血液淤滯，不僅不利于治療，而且會(huì)加重病情；耐心講解下肢DVT 的相關(guān)知識(shí)及治療方法，介紹導(dǎo)管溶栓是安全有效的微創(chuàng)治療方案，通過指導(dǎo)消除患者負(fù)性情緒，提高對(duì)治療的信心，積極配合治療和護(hù)理。

2.2 溶栓前準(zhǔn)備 完善血、尿、大便常規(guī)及肝腎功能、凝血功能、心電圖、X 線胸片、下肢靜脈彩色多普勒超聲等一系列檢查；測量患肢周徑；腹股溝及會(huì)陰部皮膚常規(guī)備皮；行皮膚碘過敏試驗(yàn)；治療前4h禁水、禁食。

2.3 穿刺部位護(hù)理 股靜脈穿刺部位用繃帶加壓包扎4h，溶栓導(dǎo)管拔管后穿刺點(diǎn)局部加壓包扎12h，注意觀察有無血腫和滲血，保持穿刺部位清潔、干燥。本組3例出現(xiàn)穿刺口血腫，經(jīng)壓迫后血腫消退。

2.4 患肢護(hù)理 下腔靜脈濾器置入后，溶栓導(dǎo)管放置前患肢應(yīng)抬高于心臟水平20～30cm，同時(shí)膝關(guān)節(jié)微屈15°，制動(dòng)12h，12h后鼓勵(lì)患者進(jìn)行踝關(guān)節(jié)屈伸運(yùn)動(dòng)；置入溶栓導(dǎo)管后患者平臥位，患肢伸直，禁止蜷曲，繼續(xù)踝關(guān)節(jié)屈伸運(yùn)動(dòng)4 次／d，20min／次；觀察導(dǎo)管口有無出血及導(dǎo)管移位、折斷等并發(fā)癥發(fā)生，及時(shí)更換敷料；觀察患肢皮色、皮溫、有無水腫及足背動(dòng)脈搏動(dòng)情況；詢問患者疼痛情況；取患肢固定點(diǎn)3～4處，測量患肢周徑變化，了解治療效果；療程結(jié)束，患者下床活動(dòng)時(shí)穿彈力長筒襪，原則為下緊上松。

2.5 導(dǎo)管溶栓護(hù)理 妥善固定導(dǎo)管，防止扭曲、移位和脫出；使用微量泵前明確用藥路徑、劑量、時(shí)間和方法；標(biāo)記鞘管、溶栓導(dǎo)管，防止用藥時(shí)給藥途徑錯(cuò)誤；泵入尿激酶后，密切觀察患者的意識(shí)狀態(tài)、生命體征，以便早期發(fā)現(xiàn)腦出血等并發(fā)癥；在微泵輸入藥液過程中觀察有無藥液滲漏，若發(fā)生滲漏用25% 硫酸鎂濕熱敷；治療后12～72h行DSA 復(fù)查，顯示血管再通滿意后，拔除導(dǎo)管。本組患者導(dǎo)管留置期間無導(dǎo)管脫出、藥液滲漏和腦出血等發(fā)生。

2.6 并發(fā)癥的觀察及護(hù)理

2.6.1 出血 導(dǎo)管溶栓目前仍需全身抗凝治療配合，易發(fā)生出血，因此，治療期間嚴(yán)密觀察患者有無出血傾向，監(jiān)測凝血功能動(dòng)態(tài)變化，使凝血酶原時(shí)間國際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）維持在2.0～3.0，若患者指標(biāo)異常升高，立即報(bào)告醫(yī)生，調(diào)整尿激酶及低分子肝素的用藥劑量甚至停藥。本組2例患者出現(xiàn)穿刺口滲血，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，根據(jù)凝血功能指標(biāo)減少用藥量并局部加壓包扎，2d后癥狀消失。

2.6.2 濾器移位 濾器頭側(cè)移位可進(jìn)入右心房和肺動(dòng)脈，導(dǎo)致嚴(yán)重心肺并發(fā)癥，甚至死亡，而濾器向遠(yuǎn)心端移位可穿破髂靜脈致出血［5］，但一般情況下濾器移位多無癥狀。選擇合適的濾器以及正確定位錨定點(diǎn)可預(yù)防該并發(fā)癥發(fā)生；定期胸腹部影像學(xué)檢查；備齊搶救藥品；嚴(yán)密觀察患者有無憋悶、氣促、胸悶、胸痛、咳嗽、咯血和腰背疼痛等表現(xiàn)，若出現(xiàn)上述癥狀，立即報(bào)告醫(yī)生采取緊急措施。本組未發(fā)生濾器移位。

2.6.3 導(dǎo)管血栓形成和感染 導(dǎo)管置入后因靜脈回流受阻或抗凝不充分致血栓形成，通過選擇規(guī)格合適的導(dǎo)管和從外鞘管內(nèi)滴注肝素等措施進(jìn)行預(yù)防。導(dǎo)管繼發(fā)感染多表現(xiàn)為置入途徑的淺表靜脈炎，可伴發(fā)熱，用25% 硫酸鎂濕熱敷患處，同時(shí)給予抗感染治療，若3d 后癥狀仍不改善，需拔除導(dǎo)管，中止溶栓，若患者有菌血癥癥狀，還需進(jìn)行血培養(yǎng)加藥敏試驗(yàn)，選用有效抗生素。本組無導(dǎo)管血栓形成和感染等并發(fā)癥。

2.7 出院指導(dǎo) 囑患者長期穿彈力襪，遵醫(yī)囑服華法令3～6個(gè)月，服藥第1個(gè)月內(nèi)每周復(fù)查凝血功能，以后視凝血功能檢查情況逐步減為每2 周至每月1次，維持凝血酶原時(shí)間國際標(biāo)準(zhǔn)化比值在1.5～2.0，并告知患者若發(fā)現(xiàn)皮膚、黏膜有出血點(diǎn)或牙齦滲血等情況，立即停藥并就診；永久放置下腔靜脈濾器患者每半年攝片復(fù)查濾器位置及形狀，每半年復(fù)查彩色多普勒了解周圍血管情況，每年靜脈造影1次，若下肢出現(xiàn)腫脹、疼痛、皮膚顏色改變及皮膚潰瘍及時(shí)就診；坐時(shí)要抬高下肢，并進(jìn)行踝關(guān)節(jié)屈伸運(yùn)動(dòng)；飲食合理，多飲水，保持良好的生活方式，積極控制血糖、血脂和血壓。

3 小 結(jié)

下肢DVT 是一種臨床常見、發(fā)病率逐年上升的靜脈疾病，放置下腔靜脈濾器后行導(dǎo)管溶栓治療臨床預(yù)后好，已成為目前治療下肢DVT 的有效方法。護(hù)理重點(diǎn)為做好心理護(hù)理，完善治療前準(zhǔn)備，做好穿刺部位護(hù)理、患肢護(hù)理和導(dǎo)管溶栓護(hù)理，密切監(jiān)測凝血功能，加強(qiáng)導(dǎo)管溶栓術(shù)后并發(fā)癥的觀察及護(hù)理，重視出院指導(dǎo)，是提高治療效果的關(guān)鍵。

［1］侯黎莉.圍手術(shù)期下肢深靜脈血栓形成的原因及預(yù)防護(hù)理進(jìn)展［J］.現(xiàn)代護(hù)理，2008，14（3）：327－329.

［2］Vazquez SR，Kahn SR.Advances in thn diagnosis and management of postthrombotic syndrome［J］.Best Pract Res Clin Haematol，2012，25（3）：391－402.

［3］中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)血管外科學(xué)組.深靜脈血栓形成的診斷和治療指南［J］.中華普通外科學(xué)雜志，2008，17（3）：235－237.

［4］杜猛，張錦生.介入治療急性深靜脈血栓的臨床觀察［J］.介入放射學(xué)雜志，2011，20（11）：858－861.

［5］Millward SF，Holley ML.The current status of interventional radiology in Canada：results of a survey by the Canadian Interventional Radiology Association［J］.Can Assoc Radiol J，2001，52（2）：87－91.