周 曉，沈錦霞，陳菊萍

（金華市中心醫(yī)院，浙江金華 321000）

單純皰疹病毒性腦炎是I型單純皰疹病毒引起的急性中樞神經系統(tǒng)感染，引起腦組織急性出血、壞死性病變，又稱急性壞死性腦炎或出血性腦炎，是目前散發(fā)性病毒性腦炎中比較常見的一種，約占全部腦炎的10%～20%［1］。出血性腦炎起病急、病情重、變化快，如治療不及時或治療不充分及病情嚴重者預后不良，死亡率高達60% ～80%［2］。2009年12月至2012年6月，本院兒科收治11例出血性腦炎患兒，現將護理報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組11例，男4例，女7例；年齡19月～6歲；主要臨床表現：發(fā)熱11例，頭痛6例，嘔吐8例，昏迷5例（深昏迷1例、淺昏迷4例），緘默、呆滯2 例，煩躁、偏執(zhí)或行為異常4 例，抽搐8例；9例患兒有不同程度偏癱，按肌力分度［3］，雙側上下肢0級1例，右側上肢Ⅱ級、下肢Ⅲ級1例，右側上下肢Ⅲ級1例，左側上下肢Ⅱ～Ⅲ級3例，左側上下肢Ⅳ級3例；腦電圖顯示異常10例；腦脊液檢查均顯示病毒性腦炎；單純皰疹病毒學檢查顯示9例I型單純皰疹病毒IgM 抗體陽性，2例雖陰性，但入院時體檢口唇部有皰疹；頭顱CT 及MRI檢查顯示9例腦內多發(fā)出血，以額葉、顳葉多見，2例蛛網膜下隙出血。

1.2 結果 經積極治療及護理，9 例病情好轉，6例肌力恢復正常，3例肌力Ⅱ～Ⅳ級；2 例病情危重，轉上級醫(yī)院治療。

2 護 理

2.1 發(fā)熱護理 11 例患兒均發(fā)熱，體溫38.0～39.5℃，其中＞39.0℃5例。給患兒安置頭部抬高30°臥位，用冰帽或冰袋降低頭部溫度，利于止血和保護腦細胞［4］；密切觀察患兒的體溫變化，每2h測1次體溫，每2h更換1次冰袋，將體溫控制在38℃以下；物理降溫不理想時口服美林或泰諾林，不能進食者肛塞雙氯芬酸鈉栓退熱；對持續(xù)高熱不退的患兒，遵醫(yī)囑予復方冬眠靈等中樞性退熱藥，同時予降溫毯輔助降溫，并口服或鼻飼安宮牛黃丸清熱解毒、鎮(zhèn)驚開竅［5］；退熱出汗多時，及時擦干汗液及更換汗?jié)褚卵潱⒁獗Ｅ?。本組8例患兒經上述護理，體溫下降至正常范圍，3例持續(xù)高熱不退，給予復方冬眠靈后效果較好，體溫逐漸下降至正常水平。

2.2 腦疝的觀察及護理 出血性腦炎患兒顱內壓增高，腦組織容易出現偏性或軸性移位，形成腦疝。意識變化是腦疝出現前的重要表現，每30min～1h 觀察1次，意識清楚者出現嗜睡或意識朦朧，或意識障礙程度加深，提示有腦疝的可能；瞳孔變化是反應顱內高壓患兒是否存在腦疝的表現之一，每1～2h 觀察瞳孔大小及對光反應變化情況，若患兒瞳孔進行性散大或瞳孔縮小后又散大，表明有再出血的可能，若雙側瞳孔縮小或大小不等或忽大忽小，且伴有呼吸、脈搏慢及血壓升高、意識障礙進行性加重，提示腦疝的可能。本組1例患兒在巡視病房時發(fā)現呼吸深慢，檢查雙側瞳孔不等大；1例患兒昏迷程度加深，檢查雙側瞳孔縮小；2例患兒觀察其瞳孔時發(fā)現雙側瞳孔不等大，均及時報告醫(yī)生，快速靜脈滴注甘露醇降顱壓處理后避免了腦疝發(fā)生。

2.3 抽搐護理 頻繁抽搐將影響呼吸、循環(huán)功能甚至造成腦損傷，增加后遺癥、致殘率。因此，保持病室安靜、光線偏暗，各項操作盡量集中進行，避免刺激患兒；抽搐時注意安全防護，立即去枕平臥，解松領扣，頭偏向一側，使口腔分泌物易于流出，以免引起窒息，將纏好紗布的壓舌板放在上下臼齒之間，防舌咬傷，床旁加保護欄，避免躁動時墜床，必要時用約束帶，配合醫(yī)生用藥物止驚。本組8例抽搐，經上述護理，用地西泮或苯巴比妥鈉止驚，均未發(fā)生安全意外。

2.4 昏迷護理 給患兒平臥位、頭偏向一側；保持呼吸道通暢，防止舌根后墜阻塞呼吸道，口腔有分泌物及時吸出；遵醫(yī)囑配合氧療，以改善血氧飽和度，減輕腦水腫，將腦損害降至最低；患兒兩眼不能閉合，用油紗布或等滲鹽水紗布覆蓋，防止角膜干燥與眼內落入異物，造成損傷；保持床單清潔、干燥、平整，每天床上擦浴1～2 次，每2～3h協助患兒變換體位1次，變換體位時盡量減少頭部擺動幅度，以免加重出血［6］；給予鼻飼，經營養(yǎng)科會診后采用自配的高營養(yǎng)液，如牛奶、魚湯、蛋花湯、排骨湯、蔬菜湯及稀米糊、稀肉泥、水果泥等，同時做好鼻飼護理，每天用等滲鹽水棉球擦洗口腔2次，保持口腔清潔。本組5例昏迷患兒，無1 例發(fā)生護理并發(fā)癥；經營養(yǎng)支持，實驗室檢驗血紅蛋白、血清總蛋白、血清白蛋白均在正常參考值，體重變化不明顯。

2.5 用藥護理

2.5.1 阿昔洛韋 阿昔洛韋具有抗病毒作用，血腦屏障透過率約為50%，近年來，隨著阿昔洛韋的廣泛應用，單純皰疹病毒性腦炎的病死率已下降至19%～50%［7］。不良反應包括注射部位炎癥或靜脈炎、肝酶輕度增高、一過性腎功能損害，因此，予緩慢靜脈滴注，每次靜脈滴注時間＞1h，指導家長多喂水，以減少腎功能損害等不良反應。本組患兒的用藥劑量為10mg／（kg·次），每8h 靜脈滴注1次，2例出現輕度靜脈炎，熱敷后效果佳。2.5.2 丙種球蛋白 丙種球蛋白可抑制病毒，減輕炎性反應。輸注前后用等滲鹽水沖洗輸液管，必要時更換輸液器；輸注速度宜慢，開始滴速為1ml／min（15～20gtt／min），持續(xù)15 min 無不良反應，逐漸加快滴速，但不超過3 ml／min；注射時不宜加任何藥物；觀察不良反應，如頭痛、心悸、惡心及發(fā)熱、皮疹等，一般發(fā)生在輸注開始1h內，因此，加強巡視，觀察患兒一般情況和生命體征，如有不適予減慢或暫停輸注，一般無需處理。本組患兒均用1g／（kg·d），連用2d，3例輸注中出現發(fā)熱，暫停輸注，退熱后繼續(xù)輸注，其余患兒未出現不良反應。

2.5.3 糖皮質激素 糖皮質激素短期大劑量沖擊療法可減輕腦水腫、降低顱內壓、減輕炎癥反應，有利于患兒的康復。根據腎上腺皮質素分泌的晝夜節(jié)律性，藥液選擇在上午8時輸注，此時正值體內皮質激素分泌高峰，負反饋抑制較小，產生不良反應較輕［8］；輸注期間觀察有無不良反應，如感染、潰瘍、出血、穿孔等。本組患兒均用甲潑尼龍10～20mg／（kg·d）靜脈滴注，2～3d 后減量，以小劑量維持，2例昏迷患兒輸注2～3d 鼻飼時發(fā)現咖啡色胃液，予暫停鼻飼，遵醫(yī)囑用洛賽克治療后癥狀消失。

2.6 康復訓練指導 臥床期間保持癱瘓肢體處于功能位，協助患兒進行肢體被動運動，預防關節(jié)僵硬和肢體攣縮畸形；病情穩(wěn)定后，督促患兒進行肢體被動或主動運動，幅度從小到大，緩慢牽伸攣縮的肌肉、肌腱及關節(jié)周圍的組織，全關節(jié)運動在無痛范圍內進行，且逐步加大活動范圍，避免局部沖擊力和暴力，3 次／d，20～30 min／次，然后逐漸過渡到步行訓練；活動要循序漸進，加強保護措施，防碰傷，每次改變鍛煉方式時給予指導幫助和正面鼓勵；指導家長對患兒進行語言和智力訓練，通過游戲與聽音樂、講故事，提高患兒的語言認知能力；同時配合針灸、推拿、高壓氧療、理療，幫助語言及運動功能的恢復。

3 小 結

單純皰疹病毒性腦炎是急性病毒性腦炎中最嚴重的類型，也是致死性病毒性腦炎的常見病因。護理重點為做好發(fā)熱護理、腦疝的觀察及護理、抽搐護理、昏迷護理，重視用藥護理，注重康復訓練，促進患兒康復，減少后遺癥的發(fā)生。

［1］王德新.神經病毒學－基礎與臨床［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2012：377.

［2］吳江.神經病學［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2005：194－196.

［3］呂探云.健康評估［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2007：97.

［4］周進國.小兒散發(fā)性病毒性腦炎82例臨床分析［J］.中華現代兒科雜志，2005，2（5）：465－466.

［5］陳楓.小兒重癥病毒性腦炎的病情觀察及護理［J］.家庭護士，2008，8（6）：2104－2105.

［6］尤黎明，吳瑛.內科護理學［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2012：878.

［7］楊建花，楊潤成，鄭建平.針刺結合阿昔洛韋對單純皰疹病毒性腦炎患者腦電圖的影響［J］.中國中西醫(yī)結合雜志，2011，31（1）：123.

［8］徐紅.護理藥理學［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2011：200.