朱偉燕，鮮雪梅，樓青青

（1.浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬邵逸夫醫(yī)院，浙江杭州 310016；2.江蘇省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院，江蘇南京 210028）

糖尿病已成為繼腫瘤、心血管疾病之后列第三位危害人類健康的非傳染性疾?。?］。全國糖尿病流行病學(xué)調(diào)查（2007～2008）顯示，我國20歲以上人群中，糖尿病男女性的患病率分別達(dá)10.6%和8.8%，總體糖尿病患病率為9.7%，由此，推算出全國糖尿病總患者數(shù)約9 200萬人，該調(diào)查還顯示，糖尿病前期的患病率已高達(dá)15.5%，推算出全國糖尿病前期患者數(shù)約1.48億［2］。糖尿病教育是糖尿病治療的基石［3］，對(duì)糖尿病的控制和管理具有促進(jìn)作用，可改善患者的血糖、血壓、血脂控制水平［4］。健康教育要注重效果評(píng)價(jià)，一些學(xué)者認(rèn)為健康教育的效果與教育模式、方法、時(shí)間等諸多因素有明顯關(guān)系［5］，因此，建立有效的評(píng)價(jià)體系是確保健康教育效果持續(xù)改進(jìn)的關(guān)鍵。本文就糖尿病教育內(nèi)容、糖尿病教育效果評(píng)價(jià)中的知識(shí)、行為量表及存在的問題作綜述，供護(hù)理同仁學(xué)習(xí)參考。

1 糖尿病教育內(nèi)容

綜合多項(xiàng)研究［5－8］，糖尿病教育的內(nèi)容大致包括知識(shí)、態(tài)度、行為等三方面。

1.1 知識(shí)方面 糖尿病基礎(chǔ)知識(shí)：糖尿病的定義、流行病學(xué)、病因、分型、診斷、臨床表現(xiàn)等。飲食治療：飲食控制的重要性、方法及食譜計(jì)算。運(yùn)動(dòng)知識(shí)：運(yùn)動(dòng)的意義、運(yùn)動(dòng)方式、運(yùn)動(dòng)時(shí)間、運(yùn)動(dòng)量、適合人群等。藥物知識(shí)：口服藥的種類、作用特點(diǎn)、服藥方法及不良反應(yīng)；胰島素的種類、作用特點(diǎn)、保存方法、藥物不良反應(yīng)和注射部位的選擇、注射方法、各種注射器具（注射器、胰島素筆、胰島素泵）的使用及保管。并發(fā)癥預(yù)防及護(hù)理：血糖過高及過低、心管病變、腎臟病變、神經(jīng)病變、眼底病變、糖尿病足的防治。生活常識(shí)：旅游須知、吸煙、飲酒、赴宴、口腔衛(wèi)生等。心理指導(dǎo)：各種應(yīng)對(duì)方式［9］。

1.2 態(tài)度方面 認(rèn)識(shí)自我管理的重要性、疾病的嚴(yán)重性、嚴(yán)格控制血糖的意義和疾病對(duì)心理產(chǎn)生的影響，以提高治療依從性。

1.3 行為方面 主要是形成健康的生活方式和行為、掌握胰島素注射技術(shù)等。

2 糖尿病教育效果評(píng)價(jià)的工具

有學(xué)者發(fā)現(xiàn)，糖尿病知識(shí)的增加可改善血糖控制情況［10］，降低糖化血紅蛋白（HbA1c）水平［11］。因此，糖尿病教育的效果，主要是觀察患者的血糖、HbA1c及掌握糖尿病知識(shí)等的變化，由于需識(shí)別和分離不同組成成分的干預(yù)效果，造成其評(píng)價(jià)很困難，需要隨著研究的進(jìn)展，提出并完善評(píng)價(jià)的框架［12］。目前，國際、國內(nèi)較常用的評(píng)價(jià)工具有以下幾種。

2.1 知識(shí)評(píng)價(jià)工具

2.1.1 國內(nèi)的糖尿病知識(shí)評(píng)價(jià)工具 據(jù)文獻(xiàn)［13］報(bào)告，國內(nèi)沒有統(tǒng)一的糖尿病知識(shí)調(diào)查問卷和評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)，多是自行編制的調(diào)查問卷。劉曉明等［14］報(bào)道，自行設(shè)計(jì)問卷，問卷經(jīng)糖尿病專家指導(dǎo)和認(rèn)可，內(nèi)容包括糖尿病患者一般情況、飲食、藥療、運(yùn)動(dòng)治療及自我監(jiān)測血糖、尿糖、預(yù)測并發(fā)癥等知識(shí)和技能，共40 多個(gè)問題，根據(jù)問題權(quán)重分別計(jì)1～5分，得分由低到高定為6 個(gè)等級(jí)，0級(jí)＜10 分，1 級(jí)11～25 分，2 級(jí)26～40 分，3 級(jí)41～55 分，4級(jí)56～70 分，5 級(jí)＞70 分。有的學(xué)者［15，16］采用世界健康基金會(huì)中國糖尿病教育項(xiàng)目組提供的表格式問卷之一－糖尿病知識(shí)問卷四共30題，內(nèi)容涉及糖尿病飲食、運(yùn)動(dòng)、心理、血糖監(jiān)測、藥物治療以及糖尿病急慢性并發(fā)癥等六方面。

2.1.2 國外的糖尿病知識(shí)評(píng)價(jià)工具

2.1.2.1 糖尿病知識(shí)評(píng)分量表 Karlander等［17］于1980年制定的糖尿病知識(shí)評(píng)分量表包括6個(gè)因子15條目，分別是糖尿病病因（3條目）、血糖控制以及治療（4條目）、飲食（5條目）、運(yùn)動(dòng)（1條目）、吸煙（1條目）、并發(fā)癥（1條目），回答正確得1分，總分0～15分。用該量表測試了473人，包括317例糖尿病患者、70 例非糖尿病患者、53 名護(hù)理人員和43名醫(yī)學(xué)生，發(fā)現(xiàn)對(duì)糖尿病知識(shí)欠缺，需要系統(tǒng)進(jìn)行教育。為了提高糖尿病患者的糖尿病知識(shí)，對(duì)83例糖尿病患者進(jìn)行了5d 系統(tǒng)的糖尿病知識(shí)教育，1年后對(duì)這些患者進(jìn)行糖尿病知識(shí)測試，得分顯著提高［18］。

2.1.2.2 糖尿病知識(shí)檢測題 為了評(píng)估糖尿病知識(shí)對(duì)糖尿病患者遠(yuǎn)期并發(fā)癥和生活質(zhì)量的影響，Persell等［19］設(shè)計(jì)了8題糖尿病知識(shí)檢測題，每題回答正確記1分，總分0～8分。應(yīng)用此檢測題對(duì)1 252例糖尿病患者進(jìn)行調(diào)查，分析了得分和患者人口統(tǒng)計(jì)學(xué)因素、臨床因素間的關(guān)系，證明了檢測題的可靠性。同時(shí)提出患者的糖尿病知識(shí)程度與年齡、受教育程度、收入、患病時(shí)間、是否注射胰島素等因素有關(guān)，因此，進(jìn)行評(píng)價(jià)時(shí)應(yīng)考慮到這些相關(guān)因素。

2.1.2.3 糖尿病知識(shí)測定量表（michigan diabetes knowledge test，MDKT）密歇根大學(xué)糖尿病研究中心Fitzgerald等［20］于1998年制定了含23個(gè)問題的糖尿病知識(shí)測定量表，并且評(píng)估了其正確性和可靠性。量表由14個(gè)一般問題和9個(gè)胰島素使用的問題組成，共23分。經(jīng)調(diào)查，受教育的糖尿病患者得分高于未受教育患者，隨教育時(shí)間增加，得分也增加。Sharon［21］研究了2 型糖尿病患者的MDKT 得分和空腹血糖、HbA1c、理解力的關(guān)系，發(fā)現(xiàn)糖尿病知識(shí)和對(duì)事物理解能力之間有著密切聯(lián)系，并且影響HbA1c水平。合并精神分裂癥的糖尿病患者其MDKT 得分與理解能力、教育水平以及最近接受過糖尿病教育等因素有關(guān)［22］。正規(guī)的糖尿病教育可提高M(jìn)DKT 得分［23］。糖尿病知識(shí)提高可影響血糖控制情況，在一項(xiàng)對(duì)77例患者研究中，MDKT 得分（8.5士2.3）分，HbA1c平均為（8.05 土1.6）%，MDKT得分每提高1分，HbA1c下降0.239［24］。

2.1.2.4 糖尿病知識(shí)量表（the audit of diabetes knowledge，ADKnowl）英國倫敦大學(xué)Speight和Bradley［25］在2001年制定了ADKnowl，其內(nèi)容包括糖尿病的治療、患病時(shí)、低血糖、鍛煉身體的影響、減少并發(fā)癥的危險(xiǎn)、吸煙／喝酒的影響、足部護(hù)理、飲食／食物等8項(xiàng)內(nèi)容，由23個(gè)因子、104條目組成，適用于1 型糖尿病患者和2 型糖尿病患者，并且評(píng)估了其正確性和可靠性。2003年修訂該量表時(shí)增加了內(nèi)容，由26 個(gè)因子、111 條目組成，其中4個(gè)因子15條目僅用于胰島素治療的糖尿病患者，2個(gè)因子8條目僅用于口服降糖藥治療的糖尿病患者。ADKnowl的優(yōu)勢(shì)在于：針對(duì)影響臨床結(jié)果的知識(shí)；知識(shí)的正確率和錯(cuò)誤率都能直接顯示；內(nèi)容中包括了常見和嚴(yán)重的知識(shí)誤區(qū)；選項(xiàng)中設(shè)立了“不知道”項(xiàng)，避免了猜測對(duì)數(shù)據(jù)的影響；另外，也可根據(jù)需要選擇測量內(nèi)容，如足部護(hù)理、飲食／食物等。缺點(diǎn)是題目太多，使用時(shí)不方便，患者往往填到后面就不愿意填或隨便填，影響了結(jié)果的可靠性。

2.2 行為評(píng)價(jià)工具 行為改變被認(rèn)為是衡量糖尿病教育項(xiàng)目成功與否的標(biāo)志［26］。國外有較多學(xué)者專注如何評(píng)價(jià)糖尿病患者行為的研究，形成了不同的評(píng)價(jià)工具。

2.2.1 糖尿病自護(hù)行為問卷（SCI）此問卷由La Greca等［27］于1988年編制，1992年將此問卷修訂后由14條目組成，條目內(nèi)容包括血糖監(jiān)測、胰島素及飲食管理、運(yùn)動(dòng)、緊急情況預(yù)防。此問卷的英文版本已在多個(gè)研究中被認(rèn)為是可靠的測量工具［28］，其內(nèi)部一致性＞0.80。

2.2.2 糖尿病自護(hù)行為簡表（SDSCA）該量表是Toobert等［29］于1992年編制，2000年修訂后包括飲食、運(yùn)動(dòng)、血糖監(jiān)測、藥物、足部護(hù)理、吸煙及綜合指標(biāo)7個(gè)維度，共25條目，具有良好的信度和效度。

2.2.3 糖尿病患者的自護(hù)行為量表（IMDSCS該量表由Hurley和Shea［30］于1992年設(shè)計(jì)。量表由7個(gè)因子、28條目組成。經(jīng)萬巧琴等［31］翻譯修改后共24 條目，包括飲食、運(yùn)動(dòng)、服藥、血糖監(jiān)測、足部護(hù)理和高血糖及低血糖處理等6個(gè)因子。該量表的內(nèi)部一致性為0.89。

2.2.4 2型糖尿病患者自護(hù)行為量表（2.DSCS）該量表是王璟璇等［32］在IMDSCS的基礎(chǔ)上發(fā)展的，共26條目，由飲食控制、規(guī)律鍛煉、遵囑服藥、血糖監(jiān)測、足部護(hù)理、預(yù)防及處理高低血糖組成。量表具有良好的內(nèi)容效度和結(jié)構(gòu)效度，內(nèi)部一致性檢驗(yàn)為0.86，重測信度為0.96。

2.2.5 糖尿病自我管理評(píng)估報(bào)告工具（DSMART）由美國糖尿病教育者協(xié)會(huì)在2007年制定，D－SMART 可以在家一次性完成，內(nèi)容易理解，基于電腦和電話系統(tǒng)的D－SMART 使教育者評(píng)估患者的行為改變更便捷［33］。

2.2.6 2型糖尿病控制狀況評(píng)價(jià)量表（CSSD 70）該量表由上海第二醫(yī)科大學(xué)附屬瑞金醫(yī)院糖尿病中心設(shè)計(jì)［34］，量表包括糖尿病及并發(fā)癥自覺癥狀（11條目）、生活習(xí)慣（15條目）、治療情況（8條目）、生存技能（15條目）、治療目標(biāo)（7條目）、知識(shí)結(jié)構(gòu)（14條目）。研究顯示CSSD 70的穩(wěn)定性好，但條目較多，實(shí)際應(yīng)用中存在一定困難。

3 教育效果評(píng)價(jià)中存在的問題

3.1 缺乏統(tǒng)一的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 各類研究一般都采用自行設(shè)計(jì)的問卷，問卷形式多樣化，雖然得出的結(jié)論都能提示糖尿病教育對(duì)治療有意義，但缺乏統(tǒng)一的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。由于問卷的穩(wěn)定性有所欠缺，同一概念的含義有差別，且信度、效度不能肯定，所以文獻(xiàn)之間的可比性不強(qiáng)，未能廣泛推廣。同時(shí)對(duì)特殊人群如兒童［35］，低文化者［36］、孕產(chǎn)婦等應(yīng)采用特殊的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。

3.2 缺乏長期的跟蹤隨訪 教育和評(píng)價(jià)通常情況下僅進(jìn)行一次，缺乏長期的跟蹤隨訪。

3.3 對(duì)象的涉及面不夠廣泛 教育主要是針對(duì)糖尿病患者，未診斷的人群很少列入教育對(duì)象。

3.4 未重視社會(huì)心理學(xué)指標(biāo)方面的評(píng)價(jià) 糖尿病嚴(yán)重影響患者的心理健康，而目前我國糖尿病教育課程重視疾病發(fā)生發(fā)展及最終結(jié)果，基本上不涉及心理問題［37］。因此，目前在糖尿病教育效果評(píng)價(jià)研究方面，應(yīng)更加重視社會(huì)心理學(xué)指標(biāo)方面的評(píng)價(jià)［38］。

4 結(jié) 語

教育評(píng)價(jià)研究中有關(guān)教育效果評(píng)價(jià)研究的難度最大，如何選擇恰當(dāng)?shù)摹⒛苷_反映教育效果的評(píng)價(jià)指標(biāo)是評(píng)價(jià)研究的關(guān)鍵。對(duì)糖尿病教育效果評(píng)價(jià)可采用糖尿病知識(shí)量表、行為評(píng)價(jià)工具，但需要根據(jù)現(xiàn)存的問題，進(jìn)行基于同一人群的對(duì)比研究，以期達(dá)到能夠真實(shí)、客觀地檢驗(yàn)糖尿病教育的效果。

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