高明堂，陳 健，潘連印，孫清國，張鵬程，王新正，張保龍，符孔龍，蔣電明

(1鄭州人民醫(yī)院，鄭州450054;2正陽縣人民醫(yī)院;3重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院)

僵直膝指膝關(guān)節(jié)、關(guān)節(jié)周圍損傷及術(shù)后并發(fā)癥，關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍明顯受限(≤50°)，同時(shí)伴有髕骨活動(dòng)度嚴(yán)重減少甚至消失，目前國內(nèi)外學(xué)者對(duì)僵直膝的病因和治療有較多研究和爭(zhēng)議［1，2］。2005年2月～2012年2月，我們對(duì)30例僵直膝患者行人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)(MIS-TKA)，療效滿意。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 僵直膝患者30例(30膝)，男9例，女21例;年齡31～60歲，平均39.6歲。納入標(biāo)準(zhǔn)為術(shù)前膝關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)范圍≤50°，排除人工全膝關(guān)節(jié)翻修術(shù)、膝關(guān)節(jié)周圍內(nèi)固定物遺留、內(nèi)外翻畸形大于20°及膝關(guān)節(jié)感染患者。術(shù)前診斷類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎11例，絨毛結(jié)節(jié)性滑膜炎19膝。術(shù)前HSS評(píng)分平均16.3(10～24)分，膝關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍平均17.4°(0°～30°)。17膝選用 Zimmer LPS-flex假體，13膝選用Depuy PFC假體。

1.2 手術(shù)方法 于止血帶控制下進(jìn)行MIS-TKA:采用膝正中切口髕旁內(nèi)側(cè)入路，切除滑膜、顯露的半月板前角和體部前半及前交叉韌帶脛骨附著端，松解內(nèi)側(cè)副韌帶及關(guān)節(jié)囊，清除骨贅，外移髕骨同時(shí)松解外側(cè)間室，屈曲膝關(guān)節(jié)，根據(jù)假體要求對(duì)股骨遠(yuǎn)端初步截骨后完全切除滑膜、半月板及交叉韌帶。完成平臺(tái)截骨后平衡軟組織、髕骨成形。完成上述步驟后根據(jù)屈、伸間隙松緊度進(jìn)行二次截骨和假體床成形，同時(shí)行軟組織平衡。安裝試模，檢測(cè)膝關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)度及內(nèi)外側(cè)穩(wěn)定情況，下肢力線滿意后安放假體。術(shù)后暫時(shí)關(guān)閉負(fù)壓引流，6 h后開放負(fù)壓引流，24～48 h拔除引流管。麻醉消失后囑患者做踝關(guān)節(jié)屈、伸練習(xí)及股四頭肌功能鍛煉，拔除引流管后開始主動(dòng)及持續(xù)被動(dòng)運(yùn)動(dòng)(CPM)機(jī)被動(dòng)膝關(guān)節(jié)屈伸鍛煉，并可輔助下地行走，同時(shí)加強(qiáng)股四頭肌的功能鍛煉，術(shù)后1周內(nèi)以肌肉收縮運(yùn)動(dòng)為主，1周后開始膝關(guān)節(jié)屈伸練習(xí)及體位的轉(zhuǎn)移訓(xùn)練，屈伸活動(dòng)范圍要求達(dá)到術(shù)中水平，2周后加強(qiáng)膝關(guān)節(jié)的主動(dòng)屈伸練習(xí)。

2 結(jié)果

本組所有病例切口均一期愈合，手術(shù)時(shí)間為80～110min，平均90min;平均失血量70 mL，術(shù)后引流量為200～400 mL，平均350 mL。隨訪9(6～24)個(gè)月，膝關(guān)節(jié)HSS評(píng)分87(79～95)分;膝關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍93.4°(90°～110°)。無感染、腓總神經(jīng)損傷、骨折或下肢靜脈血栓形成等并發(fā)癥、未見假體松動(dòng)。

3 討論

研究發(fā)現(xiàn)，僵直膝的膝關(guān)節(jié)動(dòng)力肌代謝呈現(xiàn)負(fù)平衡狀態(tài)，肌蛋白含量減少，發(fā)生伸膝動(dòng)力肌粘連、纖維化、萎縮及關(guān)節(jié)粘連。其病理改變有［3］:①股四頭肌(主要為股中間肌)纖維化和瘢痕粘連;②髕上囊粘連及髕股關(guān)節(jié)粘連;③髕骨支持帶攣縮和與股骨髁的粘連;④股四頭肌短縮;⑤后關(guān)節(jié)囊發(fā)生攣縮粘連。目前，人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)用于僵直膝可獲得滿意的臨床療效［2，4］，但該手術(shù)有一定難度，尤其是類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者，術(shù)前長期服用激素、免疫抑制藥，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)高，并發(fā)癥多，康復(fù)訓(xùn)練難度大，時(shí)間長，療效差［5］。術(shù)組充分利用“移動(dòng)窗技術(shù)”，切除增生組織和適當(dāng)松解粘連，松解髕周支持帶，手術(shù)順利，平均手術(shù)時(shí)間90min;平均失血量70 mL，術(shù)后引流量平均350 mL。術(shù)中應(yīng)注意外移髕骨屈曲膝關(guān)節(jié)時(shí)不可強(qiáng)行用力，以免損傷伸膝裝置［6，7］，軟組織平衡與截骨相配合。假體安裝時(shí)不可用力捶擊，用力頂住足跟等待骨水泥固化即可。

70年代初，Solter提出滑膜關(guān)節(jié)持續(xù)被動(dòng)活動(dòng)理論并用于臨床。根據(jù)其中的疼痛閘門學(xué)說，患者能夠早期、有效鍛煉。研究證明，關(guān)節(jié)手術(shù)后3 d，肌腱、韌帶等軟組織及關(guān)節(jié)內(nèi)即發(fā)生粘連，正常關(guān)節(jié)固定4 d后［8］，在組織學(xué)上即可發(fā)現(xiàn)攣縮現(xiàn)象，早期康復(fù)介入，尤其是在術(shù)后組織容易發(fā)生變性的關(guān)鍵的14 d內(nèi)。本研究發(fā)現(xiàn)經(jīng)早期鍛煉可以克服關(guān)節(jié)手術(shù)和制動(dòng)肢體的關(guān)節(jié)內(nèi)粘連及關(guān)節(jié)外肌肉內(nèi)部組織纖維化、粘連、攣縮，從而使關(guān)節(jié)在屈伸方向獲得較好的活動(dòng)。同時(shí)，CPM還具有符合生理要求，能促進(jìn)手術(shù)部位的血液及關(guān)節(jié)滑液循環(huán)，利于水腫或腫脹消退，不增加手術(shù)切口張力，利于傷口愈合等特點(diǎn)。本組患者肌力不足，術(shù)后主動(dòng)關(guān)節(jié)活動(dòng)不充分，加強(qiáng)肌力鍛煉后恢復(fù)持續(xù)6周以上時(shí)間。術(shù)后隨訪結(jié)果顯示膝關(guān)節(jié)HSS評(píng)分及膝關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍均明顯提高。無感染、腓總神經(jīng)損傷、骨折或下肢靜脈血栓形成等并發(fā)癥、未見假體松動(dòng)。

綜上所述，MIS-TKA治療僵直膝效果確切，通過軟組織平衡與截骨相配合，可以完成僵直膝的暴露，增加膝關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍，術(shù)后積極功能鍛煉能明顯提高患者生活質(zhì)量。

［1］祖啟明，劉貴堂，劉憲民，等.股骨下1/3段骨折內(nèi)固定失敗原因分析及治療［J］.中國矯形外科雜志，2002，10(12):1171-1173.

［2］Rajgopal A，Ahuja N，Dolai B.Total knee arthroplasty in stiff and ankylosed knees［J］.J Arthroplasty，2005，20(5):585-590.

［3］黎介壽，吳孟超，葛寶豐，等.手術(shù)學(xué)全集·矯形外科卷［M］.北京:人民軍醫(yī)出版社，1996:1109.

［4］呂厚山，李虎，關(guān)振鵬，等.人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)治療膝關(guān)節(jié)伸直位強(qiáng)直畸形［J］.中華外科雜志，2007，45(6):405-406.

［5］牛東生，張治國，郭舟桐.手術(shù)治療重癥類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的療效評(píng)價(jià)［J］.寧夏醫(yī)學(xué)雜志，2007，29(8):696-697.

［6］徐衛(wèi)國，從先銳，于風(fēng)珍，等.關(guān)節(jié)鏡輔助下治療膝關(guān)節(jié)僵硬［J］.臨床骨科雜志，2009，12(5):527-528.

［7］Magit D，Wolff A，Sutton K，et al.Arthrofibrosis of the knee［J］.J Am Acad Orthop Surg，2007，15(11):682-694.

［8］Kuptniratsaikul V，Tosayanonda O，Nilganuwong S，et al.The efficacy of a muscle exercise program to improve functional performance of the knee in patients with osteoarthritis［J］.J Med Assoc Thai，2002，85(1):33-40.