許 楠，廖承德，楊亞英

(1 昆明醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院，昆明 650032;2 昆明醫(yī)科大學(xué)第三附屬醫(yī)院)

頸部淋巴結(jié)腫大較為常見，其可能原因包括淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移瘤、淋巴瘤及淋巴結(jié)炎性增生等，臨床鑒別困難。近年來隨著磁共振成像方法和技術(shù)的快速發(fā)展，其在判斷頸部淋巴結(jié)腫大性質(zhì)中的應(yīng)用日益增多，優(yōu)勢也逐漸凸顯。現(xiàn)將磁共振成像在頸部腫大淋巴結(jié)性質(zhì)判斷中的應(yīng)用現(xiàn)狀綜述如下。

1 磁共振擴(kuò)散加權(quán)成像(DWI)

DWI可檢出的淋巴結(jié)最小直徑為4 mm［1］。很多研究［1～6］都認(rèn)為淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移瘤的表觀擴(kuò)散系數(shù)值(ADC)低于良性淋巴結(jié)，而淋巴瘤最低。淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移瘤ADC值減低的原因是腫瘤細(xì)胞密度大、腫瘤細(xì)胞細(xì)胞核/細(xì)胞質(zhì)高、含大量大分子蛋白、細(xì)胞內(nèi)外間隙?。?］等;角質(zhì)化和癌周正常淋巴結(jié)增生反應(yīng)減低了細(xì)胞間隙，也會限制擴(kuò)散［4］。良性淋巴結(jié)的細(xì)胞密度低，細(xì)胞核/細(xì)胞質(zhì)比例小，細(xì)胞內(nèi)外間隙均高于惡性細(xì)胞，因而ADC值較高［6］。

有學(xué)者測量了鱗癌轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)壞死部分的ADC值，結(jié)果均較高，分別為 1.96×10-3mm2/s、1.905 × 10-3mm2/s 及 2.02 × 10-3mm2/s［2，3］。Zhang等測量結(jié)核壞死部分ADC值低于轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)。Sumi等研究發(fā)現(xiàn)22%淋巴瘤病灶內(nèi)部出現(xiàn)壞死，ADC 值低，為1.091×10-3mm2/s。因此測量壞死部分ADC值可能有助于鑒別腫大淋巴結(jié)性質(zhì)。研究發(fā)現(xiàn)，鱗癌轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)和淋巴瘤中淋巴結(jié)壞死部分ADC值存在差異，原因可能是:①細(xì)胞外液和細(xì)胞內(nèi)液的比例不同。鱗癌轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)一般為液化性壞死，細(xì)胞外液明顯增加，ADC值升高［3］;相反，淋巴瘤的細(xì)胞死亡方式為細(xì)胞凋亡，細(xì)胞膜一段時(shí)間內(nèi)仍完整，阻止其細(xì)胞內(nèi)容物向細(xì)胞外間隙釋放，隨后凋亡細(xì)胞被巨噬細(xì)胞吞噬作用引起炎性反應(yīng)［7］。②壞死機(jī)制不同。轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)壞死部分細(xì)胞密度減小、細(xì)胞外間隙增大，水分子可自由地穿過受損的細(xì)胞膜進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)，故ADC值升高;而淋巴結(jié)內(nèi)壞死部分蛋白成分高、液體黏性增大，水分子移動減少，故ADC值較低。

Lin等［8］認(rèn)為 ADC值對于淋巴結(jié)性質(zhì)的判斷沒有價(jià)值，其建議采用相對ADC值(rADC)。rADC值=病變ADC值/參照部位ADC值;其報(bào)道宮頸癌轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)ADC值為0.83×10-3mm2/s，與正常淋巴結(jié)的0.75×10-3mm2/s相比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)rADC值為0.06，明顯低于正常淋巴結(jié)的0.21。在頭頸部，Vandecaveye 等［1］認(rèn)為脊髓是最適合的參照物。Wilm等［9］卻認(rèn)為脊髓會受到周圍骨質(zhì)強(qiáng)烈的磁敏感影響，從而影響ADC值。rADC值是否有優(yōu)勢及頭頸部參照部位的選擇值得進(jìn)一步研究。

2 磁共振灌注成像(PWI)

PWI有動態(tài)磁敏感對比增強(qiáng)(DSC)、T1灌注和動脈自旋標(biāo)記(ASL)三種方法［9］。淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移要通過淋巴管和血管結(jié)構(gòu)的重建過程，其結(jié)果為淋巴結(jié)內(nèi)和周圍新生血管形成，PWI可以反映淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移瘤中的血流動力學(xué)改變。Abedl-Razek等［11］報(bào)道DSC百分比有助于鑒別良惡性淋巴結(jié)，其鑒別淋巴瘤與轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)的敏感度、特異度分別為95%、91%。DSC的缺點(diǎn)在于空間分辨率低，磁敏感偽影大，測量值為相對值只能用于半定量分析［12］。

T1灌注原理與DSC一樣，但行DSC者當(dāng)造影劑在細(xì)胞間隙滲出時(shí)，T2PWI信號會丟失，而T1灌注不會受此影響，可以更好地反映血管通透性［12］。

ASL是目前惟一的可以用于定量分析、不需要外源造影劑的非侵入性灌注技術(shù)，理論上可用于任何組織器官［13］。與 DSC和 T1PWI不同的是，ASL用氫原子作為內(nèi)源性示蹤劑，被標(biāo)記質(zhì)子隨血流流入組織后磁化率發(fā)生改變，此過程可量化［14］。新發(fā)展的流動敏感交互式反轉(zhuǎn)恢復(fù)—真穩(wěn)態(tài)進(jìn)動快速成像序列(FAIR true FISP)，降低了圖像卷曲變形、減少了信號缺失，提供了毫米級空間分辨率以及足夠的信噪比［14］，用于頸部腫大淋巴結(jié)性質(zhì)的判斷前景廣闊。

3 動態(tài)對比增強(qiáng)磁共振成像(DCE)

DCE可以反映微脈管系統(tǒng)和血管外細(xì)胞外間隙的狀況。Noworolski等［15］報(bào)道，轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)峰值時(shí)間長于非轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)，而峰值強(qiáng)化、最大斜率低于非腫瘤淋巴結(jié)，淋巴結(jié)周圍實(shí)質(zhì)的峰值強(qiáng)化、最大斜率明顯高于中央和整體，周圍的峰值時(shí)間長于整體。Jansen等［16］運(yùn)用 DCE結(jié)合PET氧顯像對30例頭頸部鱗癌頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者研究得出，淋巴結(jié)含氧量與動態(tài)對比增強(qiáng)參數(shù)相關(guān)，缺氧淋巴結(jié)灌注減低，但Jansen沒有分析其他淋巴結(jié)病變的含氧量與DCE參數(shù)的關(guān)系，這方面值得進(jìn)一步研究。Asaumi等［17］對30例頭頸部鱗癌、8例淋巴瘤17個(gè)病灶進(jìn)行DCE研究得出，淋巴瘤的峰值時(shí)間高于鱗癌，而最大強(qiáng)化指數(shù)低于鱗癌，時(shí)間信號曲線14個(gè)為速升速降型，3個(gè)為速升平臺緩降型，而鱗癌均為速升速降型。然而Lee等［18］認(rèn)為鱗癌與淋巴瘤之間的動態(tài)增強(qiáng)參數(shù)沒有差異。頭頸部腫瘤的DCE研究較少，還需要進(jìn)一步研究。Yuan等［19］將動態(tài)增強(qiáng)數(shù)據(jù)轉(zhuǎn)換成彩色編碼圖來鑒別正常組織、淋巴結(jié)及腫瘤，五種顏色對應(yīng)五種TIC參數(shù):紅色代表達(dá)到最大強(qiáng)化后迅速下降，棕色代表程度相當(dāng)?shù)目焖倭魅牒土鞒?，黃色代表快速流入至平穩(wěn)后下降，綠色代表快速流入流出、流入程度快于流出，藍(lán)色代表持續(xù)緩慢上升。23例頭頸部鱗癌患者中發(fā)現(xiàn)15個(gè)轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)，其中黃色6個(gè)，綠色5個(gè)，藍(lán)色4個(gè)。雖然簡明，但其在區(qū)別腫瘤與正常組織間有重疊。另外，關(guān)于ROI的劃定一直是困擾，劃定ROI具有主觀性，尤其在小的、不規(guī)則的病灶可能把非淋巴結(jié)組織包括，這個(gè)問題也有待解決［19］。

4 磁共振波譜(MRS)

Bisdas等［20］研究表明，轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)的Cho/Cr高于良性，原因可能為惡性組織磷脂代謝提高，從而引起高水平的磷酸膽堿和總膽堿代謝［21］，但是否與Cr減低有關(guān)尚不清楚。最近 Korteweg等［22］應(yīng)用7T1H-MRI對乳腺癌腋窩轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)進(jìn)行體外研究，發(fā)現(xiàn)6組脂質(zhì)共振峰，原因可能為轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)包含有不飽和脂肪酸，脂質(zhì)與惡性組織相關(guān)，其相位移動可被MRS檢測［23，24］。淋巴結(jié)的脂質(zhì)成分明顯高于膽堿，因此可作為一種潛在的標(biāo)記物用于活體測量。目前頭頸部MRS的圖像質(zhì)量、頻譜分辨率還不令人滿意，而且掃描時(shí)間過長部分患者不能配合［24］。

5 磁共振淋巴造影

超順磁性氧化鐵顆粒注射后，被網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)吞噬，主要為巨噬細(xì)胞。正常淋巴結(jié)及具有正常功能的炎性淋巴結(jié)攝取后由于鐵顆粒沉積引起磁化率改變、T2馳豫時(shí)間縮短，T2信號減低。而轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)喪失了正常的吞噬機(jī)制，信號不會減低，有別于良性淋巴結(jié)。盡管超小型超順磁氧化鐵顆粒增強(qiáng)磁共振成像(USPIO)提高了診斷率，但其同時(shí)有很多缺點(diǎn)。炎性淋巴結(jié)有時(shí)會對USPIO的攝取減少，造成假陽性結(jié)果，而微轉(zhuǎn)移則會出現(xiàn)假陰性結(jié)果。

淋巴造影檢查耗時(shí)較長，USPIO通常要求增強(qiáng)前掃描一次，增強(qiáng)24～36 h后再掃一次。最近有學(xué)者認(rèn)為USPIO檢查過程可以簡化，即增強(qiáng)后掃描一次即可。其缺點(diǎn)主要為:USPIO對大多數(shù)原發(fā)腫瘤的診斷意義不大，所以可能還需另外一種造影劑，如此會增加醫(yī)療費(fèi)用，而且兩種造影劑之間是否會相互影響尚不清楚;其次是不良反應(yīng)問題，雖然USPIO有很好的耐受性，一般為輕、中度的不良反應(yīng)且持續(xù)時(shí)間短，但其不良反應(yīng)問題仍不容忽視。因此，目前USPIO仍沒有得到北美和歐洲監(jiān)管機(jī)構(gòu)的認(rèn)可。

［1］Vandecaveye V，De Keyzer F，Vander Poorten V，et al.Head and neck squamous cell carcinoma:value of diffusion weighted MR imaging for nodal staging［J］.Radiology，2009，251(1):134-146.

［2］Abdel Razek AA，Soliman NY，Elkhamary S，et al.Role of diffusion-weighted MR imaging incervical lymphadenopathy［J］.Eur Radiol，2006，16(7):1468-1477.

［3］Sumi M，Nakamura T.Diagnostic importance of focal defects in the apparent diffusion Coefficient-based differentiation between lymphoma and squamous cell carcinoma nodes in the neck［J］.Eur Radiol，2009，19(4):975-981.

［4］Perrone A ，Guerrisi P，Izzo L，et al.Diffusion-weighted MRI in cervical lymph nodes:Differentiation between benign and malignant lesions［J］.Eur J Radiol，2011，77(2):281-286.

［5］Wu L，Cao Y，Liao C，et al.Diagnostic performance of USPIO-enhanced MRI for lymph-node metastases in different body regions:a meta-analysis［J］.Eur J Radiol，2011，80(2):582-589.

［6］Wang J，Takashima S，Takayama F，et al.Head and neck lesions:characterization with diffusion-weighted echo-planar MR imaging［J］.Radiology，2001，220(3):621-630.

［7］Shacter E，Williams JA，Hinson RM，et al.Oxidative stress interferes with cancer chemotherapy:inhibition of lymphoma cell apoptosis and phagocytosis［J］.Blood，2000，96(1):307-313.

［8］Lin G，Ho KC，Wang JJ，et al.Detection of lymph node metastasis in cervical and uterine cancers by diffusion-weighted magnetic reso-nance imaging at 3T［J］.J Magn Reson Imaging，2008，28(1):128-135.

［9］Wilm BJ，Svensson J，Henning A，et al.Reduced field-of-view MRI using outer volume suppression for spinal cord diffusion imaging［J］.Magn Reson Med，2007，57(3):625-630.

［10］Steven Sourbron.Technical aspects of MR perfusion［J］.Eur J Radiol，2010，76(3):304-313.

［11］Abdel-Razek AA，Gaballa G.Role of perfusion magnetic resonance imaging in cervical lymphadenopathy［J］.J Comput Assist Tomo，2011，35(1):21-25.

［12］Sourbron S.Technical aspects of MR perfusion［J］.Eur J Radiol，2010，76(3):304-313.

［13］Martirosian P，Boss A，Schraml C，et al.Magnetic resonance perfusion imaging without contrast media［J］.Eur J Nucl Med Mol Imaging，2010，37(1):52-64.

［14］Schraml C，Martirosian P，Schwenzer NF，et al.FAIR true-FISP perfusion imaging of the thyroid gland［J］.J Magn Reson Imaging，2007，26(1):66-71.

［15］Noworolski SM，F(xiàn)ischbein NJ，Kaplan MJ，et al.Challenges in dynamic contrast-enhanced MR imaging of cervical lymph nodes to detect metastatic disease［J］.J Magn Reson Imaging，2003，17(4):455-462.

［16］Jansen JF，Schoder H，Lee NY，et al.Noninvasive assessment of tumor microenvironment using dynamic contrast-enhanced magnetic resonance imaging and 18F-fluoromisonidazole positron emission tomography imaging in neck nodal metastases［J］.Int J Radiat Oncol Biol Phys，2010，77(5):1403-1410.

［17］Asaumi J，Yanagi Y，Konouchi H，et al.Application of dynamic contrast-enhanced MRI to differentiate malignant lymphoma from squamous cell carcinoma in the head and neck［J］.Oral Oncol，2004，4(6):579-584.

［18］Lee FK，King AD，Ma BB，et al.Dynamic contrast enhancement magnetic resonance imaging(DCE-MRI)for differential diagnosis in head and neck cancers［J］.Eur J Radiol，2012，81(4):784-788.

［19］Yuan J，Chow SK，Yeung DK，et al.A five-colour colour-coded mapping method for DCE-MRI analysis of head and neck tumours［J］.Clin Radiol，2012，67(3):216-223.

［20］Bisdas S，Baghi M，Huebner，et al.In vivo proton MR spectroscopy of primary tumours，nodal and recurrent disease of the extracranial head and neck［J］.Eur Radiol，2007，17(1):251-257.

［21］Glunde K，Artemov D，Penet MF，et al.Magnetic resonance spectroscopy in metabolic and molecular imaging and diagnosis of cancer［J］.Chem Rev，2010，110(5):3043-3459.

［22］Korteweg MA，Veldhuis WB，Mali WP，et al.Investigation of Lipid Composition of Dissected Sentinel Lymph Nodes of Breast Cancer Patients by 7T Proton MR Spectroscopy［J］.J Magn Reson Imaging，2012，35(2):387-392.

［23］Zietkowski D，Davidson RL，Eykyn TR，et al.Detection of cancer in cervical tissue biopsies using mobile lipid resonances measured with diffusion-weighted(1)H magnetic resonance spectroscopy［J］.NMR Biomed，2010，23(4):382-390.

［24］Delikatny EJ，Chawla S，Leung DJ，et al.MR-visible lipids and the tumor microenvironment［J］.NMR Biomed，2011，24(6):592-611.