陳杰翔，李 利

(1瀘州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院，四川瀘州646000;2瀘州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院)

腎絞痛是急診科常見(jiàn)病、多發(fā)病，其發(fā)病急，癥狀重，需快速有效的解痙鎮(zhèn)痛治療。目前臨床常用的解痙藥存在起效慢、復(fù)發(fā)率高及不良反應(yīng)多等缺點(diǎn)，而中樞鎮(zhèn)痛藥雖起效快、鎮(zhèn)痛效果強(qiáng)，但有潛在成癮性的缺點(diǎn)［1］。2009年3月～2011年10月，我們采用鹽酸屈他維林聯(lián)合美洛昔康治療腎絞痛42例，效果滿意。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 研究對(duì)象為同期收治的84例腎絞痛患者(妊娠、哺乳期婦女及兒童除外)，均符合以下標(biāo)準(zhǔn):①突發(fā)單側(cè)腰腹部陣發(fā)性絞痛，伴或不伴會(huì)陰部放射痛，可伴有尿頻、尿痛、排尿困難等;②患側(cè)腎區(qū)有叩擊痛，伴或不伴輸尿管行徑有壓痛，無(wú)反跳痛及肌緊張，腸鳴音正常或稍活躍;③尿常規(guī)RBC≥10個(gè)/HP;④B超或腹部平片KUB檢查證實(shí)有腎或輸尿管結(jié)石;⑤發(fā)病前無(wú)腰部劇烈運(yùn)動(dòng)或負(fù)重史，不伴腰部活動(dòng)障礙;⑥2 h內(nèi)未使用鎮(zhèn)痛藥;⑦無(wú)心血管和肺部病史;⑧無(wú)活動(dòng)性胃或十二指腸潰瘍病史;⑨無(wú)口服阿司匹林等抗凝藥史;⑩ 排除下尿路及其他系統(tǒng)器官疾病引起的疼痛?；颊吣?2例，女32 例，年齡(31 ±12.6)歲，病程(2.8 ±2.2)h，單側(cè)輸尿管上段結(jié)石21例，中段結(jié)石13例，下段結(jié)石41例，合并腎結(jié)石9例;將84例患者隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組各42例，兩組一般情況比較無(wú)顯著差異。

1.2 治療方法及療效判定 觀察組予鹽酸屈他維林40 mg及美洛昔康15 mg肌注;對(duì)照組予阿托品0.5 mg肌注。顯效為用藥后30 min以內(nèi)腎絞痛明顯緩解或消失;有效為用藥30～60 min腎絞痛有緩解;無(wú)效為用藥＞60 min腎絞痛無(wú)緩解，需應(yīng)用其他鎮(zhèn)痛藥方可緩解?？傆行?顯效率+有效率。復(fù)發(fā)指24 h內(nèi)腎絞痛再次發(fā)作。觀察24 h內(nèi)兩組不良反應(yīng)(口干、心悸、頭暈、低血壓、面色潮紅、視物模糊、排尿異常等)發(fā)生情況。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS11.0軟件行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。計(jì)數(shù)資料以率表示，組間療效比較采用χ2檢驗(yàn)。P≤0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

觀察組顯效17例，有效21例，無(wú)效4例，復(fù)發(fā)5例，總有效率為90.48%，復(fù)發(fā)率為11.90%;對(duì)照組顯效14例，顯效19例，無(wú)效9例，復(fù)發(fā)13例，總有效率為78.57%，復(fù)發(fā)率為30.95%。觀察組總有效率明顯高于對(duì)照組，但無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異 ;觀察組及對(duì)照組復(fù)發(fā)率分別為 11.90%(5/42)、30.95%(13/42)，P ＜0.05;不良反應(yīng)發(fā)生率分別為 14.29%(6/42)、64.29%(26/42)P ＜0.05。觀察組僅有頭暈、口干、心悸等較輕反應(yīng)，不需治療均自行緩解;對(duì)照組表現(xiàn)為不同程度的頭暈、口干、心悸、面色潮紅、視力模糊、尿潴留，其中21例同時(shí)出現(xiàn)兩種及兩種以上不良反應(yīng)。

3 討論

腎絞痛是由于尿路結(jié)石、凝血塊或其他因素引起腎盂、輸尿管急性梗阻致輸尿管平滑肌痙攣所致。其發(fā)生機(jī)制為輸尿管急性梗阻后管腔內(nèi)壓力急劇升高，輸尿管管壁及腎盂張力增加;同時(shí)腎、輸尿管內(nèi)前列腺素的合成與釋放增加也激活了更多的疼痛感受器。治療腎絞痛的根本在于降低輸尿管平滑肌緊張度的同時(shí)減少腎、輸尿管內(nèi)前列腺素的合成與釋放［2］。阿托品或東莨菪堿等抗乙酰膽堿藥物是臨床治療腎絞痛的常用藥物。但由于抗乙酰膽堿藥物的作用機(jī)制是競(jìng)爭(zhēng)性拮抗乙酰膽堿對(duì)M膽堿能受體興奮性，故患者使用過(guò)程中常常會(huì)出現(xiàn)頭暈、口干、心悸、面色潮紅、視力模糊、排尿困難等不良反應(yīng)，且該藥禁用于合并心血管疾病、前列腺增生及青光眼患者。

鹽酸屈他維林是一種特異性平滑肌解痙藥，對(duì)胃腸道、膽道、泌尿道等平滑肌有很強(qiáng)的解痙作用，特別是對(duì)高張力的平滑肌有效，其作用機(jī)制直接針對(duì)平滑肌痙攣的每一過(guò)程起作用，包括［3］:①作用于平滑肌細(xì)胞表面，改變細(xì)胞的膜電位和膜通透性;②抑制細(xì)胞內(nèi)最初的鈣離子反應(yīng);③抑制磷酸二酯酶，增加細(xì)胞內(nèi)環(huán)磷酸腺苷(cAMP)的水平;④抑制PDE-IV的作用。屈他維林與抗乙酰膽堿藥物的作用機(jī)制完全不同，它不影響自主神經(jīng)系統(tǒng)，對(duì)胃腸道正常平滑肌無(wú)影響，故相對(duì)于抗乙酰膽堿能藥物的口干、頭暈、心悸、面色潮紅、排尿困難等不良反應(yīng)的發(fā)生率極低，無(wú)嚴(yán)重心血管反應(yīng)，無(wú)副交感神經(jīng)阻滯/抗膽堿能反應(yīng)，無(wú)瞳孔放大、無(wú)尿道膀胱的擴(kuò)張、無(wú)青光眼的急性發(fā)作，適用于合并心腦血管病(如高血壓、冠心病、心律失常等)、前列腺增生及青光眼的患者［4］。

美洛昔康是一種新型的非甾體類鎮(zhèn)痛抗炎藥，化學(xué)名稱為 4-羥基-2-甲基-N-(5-甲基-2噻唑)-2氫-1，2-苯并噻嗪-3-甲酰胺-1，1二氧化物，既能通過(guò)抑制環(huán)氧合酶(COX)抑制血液中前列腺素E2(PGE2)和PGF2等物質(zhì)的產(chǎn)生，從而發(fā)揮抗炎鎮(zhèn)痛的作用;還能激活神經(jīng)內(nèi)啡肽系統(tǒng)及內(nèi)源性嗎啡的釋放而發(fā)揮中樞性鎮(zhèn)痛作用［5］。環(huán)氧合酶(COX)是一種膜結(jié)合的血清蛋白和糖蛋白，有兩種異構(gòu)式:環(huán)氧合酶-1(COX-1)和環(huán)氧合酶-2(COX-2)。結(jié)構(gòu)型酶COX-1是正常的生理過(guò)程所必需的，存在于大多數(shù)組織中，其功能是合成PG來(lái)調(diào)節(jié)細(xì)胞的正常生理活性，對(duì)消化道黏膜起保護(hù)作用，支持腎臟中的微循環(huán)及保護(hù)其他器官免遭破壞;而誘導(dǎo)型酶COX-2由炎癥調(diào)節(jié)誘導(dǎo)，涉及到炎癥反應(yīng)的調(diào)節(jié)。美洛昔康為高選擇性COX-2抑制劑，對(duì)COX-1的抑制作用極弱，因而具有強(qiáng)效的抗炎鎮(zhèn)痛作用和較輕的胃腸道、心血管及腎臟等不良反應(yīng)［6］。

本研究觀察組有效率高于對(duì)照組，復(fù)發(fā)率及不良反應(yīng)發(fā)生率均明顯低于對(duì)照組，證實(shí)鹽酸屈他維林聯(lián)合美洛昔康治療腎絞痛療效顯著、復(fù)發(fā)率低、不良反應(yīng)少，值得臨床借鑒。

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［3］許榕椿，方令平，張景壽.定痙靈治療急性腹痛60例臨床觀察［J］.海峽藥學(xué)，2010，12(1):65.

［4］韓元才，施艷，梅丹.屈他維林在老年結(jié)腸鏡檢查中的應(yīng)用［J］.中國(guó)社區(qū)醫(yī)師:醫(yī)學(xué)專業(yè)，2011，13(29):27-29.

［5］黃一鳴，楊旅軍.新型非甾體類藥與阿片類藥聯(lián)合用于術(shù)后鎮(zhèn)痛的進(jìn)展［J］.老年醫(yī)學(xué)與保健，2008，11(3):187-188.

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