闕華發(fā)

(上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬龍華醫(yī)院外科，上海，200032)

慢性下肢潰瘍，是外科臨床常見病、多發(fā)病。據(jù)調(diào)查，年齡14～64歲人群中，男性發(fā)病率9.2%，女性發(fā)病率6.6%。具有病程長，發(fā)病前多有靜脈曲張或外傷史，潰瘍經(jīng)久難以收口，或雖經(jīng)收口，每因損傷而誘發(fā)，少數(shù)尚有癌變可能等特點，嚴重影響患者的生命質(zhì)量，臨床治療比較棘手，是外科領(lǐng)域一個重要而又迫切需要解決的問題。西醫(yī)治療多集中在防止創(chuàng)面感染和對創(chuàng)面進行保護，如抗感染、外科清創(chuàng)術(shù)、植皮術(shù)、多種敷料和創(chuàng)面覆蓋物、維生素類和鋅制劑，外用生長因子等治療措施上，總體臨床療效不理想，對菌株耐藥、二重感染、瘡面條件不適于清創(chuàng)植皮等問題仍缺乏有效應(yīng)對措施，對生長因子導(dǎo)致增生性瘢痕及細胞惡變之間的內(nèi)在關(guān)系、生長因子的活性周期和多種生長因子的協(xié)同作用尚未完全認識。存在治療時未全面考慮不同階段局部創(chuàng)面達到愈合的實際需求和條件的微環(huán)境，對不同局部創(chuàng)面缺乏適宜、積極的干預(yù)措施;或處理手段單一，對創(chuàng)面的用藥“從一而終”;或多次清創(chuàng)，導(dǎo)致創(chuàng)面難于愈合的瓶頸。中醫(yī)采用辨病與辨證相結(jié)合，整體與局部辨證相結(jié)合，內(nèi)治與外治相結(jié)合的分期辨證的序貫治療方案，取得良好療效，能加速潰瘍創(chuàng)面愈合，減少瘢痕形成，改善局部和全身癥狀，提高生命質(zhì)量［1－3］。

1 病因病機

慢性下肢潰瘍屬于中醫(yī)“臁瘡”的范疇。中醫(yī)學(xué)認為，肝主筋，腎主骨，脾主肌肉?；颊呦忍旆A賦素虛，肝腎虧虛，脾胃不足，生化無源，絡(luò)脈失于濡養(yǎng)，空虛下陷，升舉無力，致使筋脈弛緩薄弱，又老年人多見，精虧血少，加之或有久行久立史，“久立傷骨，久行傷筋”，致使肝腎更傷，氣血耗傷益甚，氣虛則運血乏力而血滯于絡(luò)，血虛則絡(luò)脈不榮，從而導(dǎo)致絡(luò)脈虛滯，氣血失于流暢，阻礙其生化之機，正氣益虛，加之氣虛津液不化，或脾胃不足，運化失權(quán)，均可變生濕濁之邪，濕性下趨，流注絡(luò)脈，久而化熱，濕熱毒邪壅阻下肢絡(luò)脈，或深伏于內(nèi)，煎熬津血，加重絡(luò)脈瘀滯，或劫耗臟腑經(jīng)絡(luò)氣血，正氣虛損，致使邪毒稽留日盛，正氣耗傷益劇，絡(luò)虛失榮更甚，進而絡(luò)脈損傷，甚者組織缺損，發(fā)為臁瘡，膿水淋漓，久不收口。又膿為氣血所化，膿液久滲，勢必耗傷氣血陰津，致使正氣耗損益劇，形成惡性病理循環(huán)而瘡面難愈。為此，在傳承全國外科大家顧伯華教授、唐漢鈞教授經(jīng)驗的基礎(chǔ)上，認為慢性下肢潰瘍的病肌特點是“因虛感邪，邪氣(風(fēng)、濕、熱、毒)致瘀，瘀阻傷正，化腐致?lián)p”，形成了虛、邪、瘀、腐并見，相互作用，互為因果，膠結(jié)凝固，阻滯于絡(luò)脈，致使邪毒損絡(luò)，發(fā)黑腐潰，組織缺損的基本病理變化，從而出現(xiàn)各種病證［2，4］。

2 治療方法

總的原則為辨病與辨證相結(jié)合，整體與局部辨證相結(jié)合，內(nèi)治與外治相結(jié)合。

2.1 內(nèi)治

2.1.1 濕熱毒蘊證 多見于下肢潰瘍的急性感染期。局部癢痛兼作，瘡面腐肉較多，膿水浸淫，或穢臭難聞，瘡周皮膚漫腫灼熱?？砂閻汉l(fā)熱，口干苦，小便黃赤，大便秘結(jié)，舌質(zhì)紅，舌苔黃膩，脈數(shù)。治宜清熱利濕，和營解毒。方用三妙丸、五味消毒飲加減。常用藥物，如蒼術(shù)、黃柏、薏苡仁、萆薢、虎杖、蒲公英、地丁草、當歸、赤芍、丹參、皂角刺、牛膝、生甘草。

2.1.2 濕熱瘀阻證 多見于皮膚潰瘍的好轉(zhuǎn)緩解期。局部破潰，瘡面腐肉未脫，膿水淋漓?？砂榭诟桑诳?，小便黃赤，大便秘結(jié)，舌質(zhì)偏紅，舌苔薄黃膩，脈數(shù)。治宜清熱利濕，化瘀通絡(luò)。方用三妙丸、萆薢滲濕湯加減。常用藥物，如蒼術(shù)、黃柏、薏苡仁、萆薢、土茯苓、虎杖、當歸、赤芍、丹參、葛根、忍冬藤、牛膝、生黃芪、皂角刺、生甘草。

2.1.3 氣虛血瘀證 多見于修復(fù)愈合期。瘡面腐肉已盡，肉芽色暗淡不鮮，膿水清稀，新肌難生或不生?？砂樯衿７α?，舌質(zhì)淡，或有瘀斑，舌苔薄，脈細。治宜扶正活血，托毒生肌。方用補陽還五湯、補中益氣湯、四君子湯、六味地黃丸加減。常用藥物，如生黃芪、黨參、白術(shù)、茯苓、當歸、赤芍、丹參、桃仁、葛根、牛膝、淫羊藿、熟地黃、山茱萸、炙甘草。

2.2 外治

細化局部辨證，動態(tài)應(yīng)用祛腐祛瘀補虛活血生肌的序貫外治療法，注重煨膿法以保持創(chuàng)面濕潤。

2.2.1 祛腐階段 1)貼敷療法:適用于各期潰瘍。局部瘡周紅腫灼熱明顯者，外用金黃膏;局部瘡周紅腫灼熱不甚或瘡口周圍發(fā)濕疹者，外用青黛膏;局部皮膚發(fā)涼、瘀暗，外用沖和膏。2)提膿祛腐:適用于腐肉未脫者。在膿腐多而難去之際，先短期選用八二丹摻布瘡面，外用油膏提膿祛腐;在腐肉將脫盡，膿水已少時，或局部潰瘍色澤較暗滯，外摻九一丹。3)祛瘀化腐:適用于腐肉難脫者。選用活血祛瘀藥物脈血康膠囊等外用。4)熏洗療法:適用于創(chuàng)面分泌物多，或味穢臭，或瘡周有濕瘡者。用清熱利濕化瘀解毒中藥煎液熏洗患處。5)溻漬療法:適用于創(chuàng)面分泌物多，或味穢臭，或瘡周有濕瘡者。用黃連、馬齒莧、土茯苓、土槿皮、明礬、紅花等清熱利濕化瘀解毒中藥煎液浸泡患處，或濕敷患處。6)蠶食療法:適用于腐肉組織多者。在感染控制，壞死界線清楚的基礎(chǔ)上，應(yīng)分期分批逐步修剪清除腐肉，以不出血或稍有出血，無明顯疼痛為度。一般對壞死組織及一些有礙肉芽、上皮生長的組織逐步修除即可。7)煨膿祛腐:適用于瘡面牢固覆蓋較多黑色、干性壞死組織或焦痂者。用金黃膏、紅油膏等油膏厚敷，或外用清涼油乳劑等油性制劑外敷，使局部瘡面膿液分泌增多，干性壞死組織或焦痂軟化，出現(xiàn)溶解、脫落，促使瘡面基底部暴露，后行蠶食療法。

2.2.2 生肌階段 1)生肌收口:適用于腐肉已脫，膿水將近者。外摻生肌散，外用白玉膏、紅油膏。2)煨膿長肉:適用于創(chuàng)面干性者。外用復(fù)黃生肌愈創(chuàng)油或清涼油乳劑。3)活血生肌:適用于潰瘍色澤蒼白、暗紅而不鮮潤紅活，新生肉芽及上皮生長緩慢者。外用活血祛瘀藥物如脈血康膠囊、蝎蜈膠囊等。4)熏洗療法:適用于新生肉芽及上皮生長緩慢者。用黃芪、乳香、沒藥等益氣化瘀生肌中藥煎劑熏洗。5)溻漬療法:適用于新生肉芽及上皮生長緩慢者。用黃芪、乳香、沒藥等益氣化瘀生肌中藥煎劑濕敷。6)艾灸療法:直接艾灸瘡面，以熱為度，每次30min，1 ～2 次/d。

3 討論

3.1 分期辨治，尤重益氣健脾、補腎益精、通絡(luò)生新慢性下肢潰瘍的治療，一般多以外治法為主，在患者全身情況往往較好，有時可以專用外治收功，但對部分慢性潰瘍，單純用外治法治療，愈合緩慢，難于收口，只有通過中醫(yī)全身辨證與局部辨證相結(jié)合，內(nèi)治和外治相結(jié)合，標本兼治，才能明顯提高療效，縮短療程。

慢性下肢潰瘍的發(fā)生，“虛”“瘀”“邪”是瘡面難以愈合的關(guān)鍵要素，治療當以補虛、祛瘀、祛邪為大法，通過去除“虛”“瘀”“邪”關(guān)鍵因素，促進腐去肌生，肌平皮長。結(jié)合《醫(yī)林改錯》的“元氣既虛，必不能達于血管，血管無力，必停留而瘀”和《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》的“因氣血虛者，其經(jīng)絡(luò)多瘀滯”等理論，確立扶正化瘀治療大法，以“扶正化瘀”貫穿慢性下肢潰瘍治療始終，然臨證當分清虛、邪、瘀的性質(zhì)、輕重和主次等，在疾病不同階段應(yīng)有所側(cè)重。急性感染期，邪毒(濕熱火毒)熾盛為主，治當用大劑清熱利濕解毒之品祛邪外出，迅速截斷扭轉(zhuǎn)病勢;好轉(zhuǎn)緩解期，正虛邪退為主，治當清熱利濕解毒之品遞減并漸停，扶正化瘀托毒生肌之品漸增;修復(fù)愈合期，正虛血瘀為主，治當扶正，化瘀生肌為主。

久病必虛，久病及腎。對于慢性難愈性潰瘍，我們進一步認識到正氣虛損、膚失榮養(yǎng)是瘡面難以愈合的根本及始動環(huán)節(jié)，依據(jù)《素問》“治病必求其本”“虛者補之，損者益之”的原則，確立補益虛損，促進機體正氣恢復(fù)，修復(fù)組織缺損為治病求本之大法。脾胃為后天之本，氣血生化之源，五臟六腑皆受其榮養(yǎng)，脾主肌肉，脾胃旺則元氣足，氣血生化充盛，肌肉得其濡養(yǎng)而發(fā)達、豐滿、健壯，創(chuàng)面易于修復(fù)［5］;腎為先天之本，腎藏精，主生長發(fā)育，“五臟之陽氣，非此不能發(fā)，五臟之陰氣，非此不能滋”，結(jié)合《外科理例》“生肌之法，當先理脾胃，助氣血為主，則肌自生”以及《素問·陰陽應(yīng)象大論》“形不足者，溫之以氣，精不足者，補之以味”，《外科樞要》“……，屬脾腎虛熱，用六味地黃丸、補中益氣湯。若患處黑黯，肢體畏寒，飲食少思，屬脾腎衰敗，用八味地黃丸”等理論，補益虛損中，尤注重益氣健脾、補腎填精法，以促進機體精氣津液回復(fù)，正氣恢復(fù)、修復(fù)組織缺損。

此外，久病入絡(luò)，久瘀入絡(luò)。絡(luò)脈是營衛(wèi)氣血津液輸布貫通的樞紐和通道，“絡(luò)以通為用”，臨證常用水蛭、地龍等蟲類搜剔，或忍冬藤、雞血藤等藤類藥物以及絲瓜絡(luò)、路路通等絡(luò)狀物，使絡(luò)脈通利，血行暢達，進而促進絡(luò)脈新生，以期通絡(luò)生新，加速瘡面修復(fù)，減少復(fù)發(fā)。

3.2 注重局部辨證 注重局部辨證，根據(jù)瘡面潰瘍色澤、發(fā)病部位、潰瘍深淺等辨證用藥，能進一步提高臨床療效，縮短療程。瘡面色澤蒼白無華，分泌物稀薄者為氣血虛弱，絡(luò)脈失養(yǎng)，可加雞血藤、丹參等養(yǎng)血榮絡(luò);瘡面色澤紫暗，瘡周皮色暗黑者，或有青筋怒張，為絡(luò)脈瘀阻，可加水蛭、土鱉蟲、地龍等蟲類搜剔通絡(luò);瘡面色澤青暗，膿水清稀，瘡周不溫的，為脾腎衰敗，或陽虛有寒，可加淫羊藿、熟地黃、山茱萸、黃精補腎益精，或附子、肉桂、桂枝等溫陽通絡(luò);瘡面色暗，局部肉芽水腫，滋水淋漓而不臭，瘡周水腫，多有濕邪，可加薏苡仁、赤小豆、澤瀉等利濕消腫;瘡面色暗，滋水淋漓，或上附膿苔，或有臭味，瘡周紅腫灼熱，或伴水皰、濕疹，為濕熱毒邪流注絡(luò)脈，可加土茯苓、萆薢、虎杖等清熱利濕解毒。

發(fā)于外側(cè)，屬多氣多血的足三陽經(jīng)，宜注重行氣活血通絡(luò)之品應(yīng)用，如香附、三棱、莪術(shù)等;發(fā)于內(nèi)側(cè)，屬多血少氣的足三陰經(jīng)，宜注重益氣扶正養(yǎng)絡(luò)、活血通絡(luò)生新的應(yīng)用，重用生黃芪。發(fā)于肌腠，加黃芪、麻黃、桔梗、白芷;發(fā)于肉里，加四君子湯、葛根;發(fā)于血脈，加荊芥、皂角刺;發(fā)于筋脈，加柴胡、麥芽、白芍;發(fā)于骨骼，加補骨脂、骨碎補。

3.3 動態(tài)應(yīng)用祛腐祛瘀補虛活血生肌的序貫外治療法 慢性下肢潰瘍位置表淺，局部用藥可使藥力直達病所，故局部用藥成為主要的治療方法。瘡面愈合是一個序貫的、連續(xù)的、綜合的過程，臨證必須注重并細化瘡面的局部辨證，根據(jù)腐肉組織多少及脫落難易，潰瘍色澤，上皮組織多少，瘡面膿液的形質(zhì)、色澤、氣味以及量的多少，瘡周組織紅腫熱痛等疾病不同階段局部瘡面的特點，辨證動態(tài)選用祛腐祛瘀補虛活血生肌的序貫外治療法。在祛腐階段，予拔毒提膿祛腐之升丹制劑外用或清熱利濕解毒中藥煎劑濕敷，外敷清熱解毒消腫的油膏為主提膿祛腐，祛瘀化腐，配合蠶食療法等;在生肌階段，根據(jù)瘡面肉芽生長及創(chuàng)周上皮爬生的情況，予生肌長皮的生肌散等外用或扶正養(yǎng)榮、活血生肌中藥煎劑熏洗、濕敷，外敷扶正活血生肌之油膏為主煨膿長肉，配合熱烘療法、艾灸療法等［6］。

3.4 祛瘀化腐、活血生肌在祛腐生肌中的應(yīng)用 我們認為，慢性難愈性創(chuàng)面，由淺入深一般可分為膿腐層、瘀滯層、正常層。其中瘀滯層局部組織的發(fā)展變化是治療關(guān)鍵，若腐肉持久不除，膿液淋漓不盡，則耗損正氣，邪毒不盡，瘀滯層可腐壞，促使?jié)兗由?若膿腐脫盡，邪毒清除，則正氣復(fù)，氣血通，瘀滯區(qū)肌平皮長，瘡面愈合。慢性下肢潰瘍特點是“因虛感邪(濕、熱、毒)，邪氣致瘀，瘀阻傷正，化腐致?lián)p”，其中“瘀”為虛、邪的病理產(chǎn)物及生腐之源，為瘡面難愈合關(guān)鍵。氣血瘀阻經(jīng)絡(luò)，則可妨礙氣血運行，阻礙氣血生化之機，以致新血不生，正氣無由恢復(fù)，使瘡面難以得到精氣津血濡養(yǎng)滋潤，新肌不能生長;瘀久化火，致使熱盛肉腐，血肉腐敗，則液化成膿。如此，膿腐不盡，新肌不生，瘡面久不愈合。因此，只有局部潰瘍瘡面氣血運行正常，經(jīng)絡(luò)疏通，才能恢復(fù)正氣，托毒外出，化腐排膿，生肌斂瘡收口。根據(jù)《血證論》“祛瘀即是化腐之法，活血即是生肌之法”等理論，我們提出“祛瘀化腐”“活血生肌”觀點，將脈血康膠囊、蝎蜈膠囊等活血祛瘀藥物直接外用于局部瘡面，并貫穿疾病各個階段。在膿腐未盡時，能祛除局部氣血凝滯，疏通經(jīng)絡(luò)，恢復(fù)正氣正常運行，促使局部化腐排膿，毒隨膿泄，邪去而正復(fù)，從而清除阻礙創(chuàng)面修復(fù)的腐，并為生肌創(chuàng)造條件;在膿腐已盡，新肌不生或難生之際，能使絡(luò)脈暢通，血能載氣，血流則氣行，氣血運行通暢，精氣津液隨氣血運行致患部，滋潤濡養(yǎng)皮肉筋骨，化生新肌，修復(fù)組織缺損，促使創(chuàng)面愈合。如此，調(diào)整局部功能狀態(tài)，恢復(fù)局部氣血正常運行整體環(huán)境，促使則腐肉組織逐漸化脫，新肌漸長，瘡面愈合［7］。

3.5 煨膿濕潤法(煨膿祛腐法、煨膿長肉法)在祛腐生肌中的應(yīng)用 外治法中尤其要注重煨膿濕潤法的適時運用。煨膿濕潤法可以保持創(chuàng)面濕潤，創(chuàng)造一個適宜在不同階段局部創(chuàng)面達到愈合的實際需求和條件的環(huán)境，以利于壞死組織的脫落，并促進肉芽組織和上皮組織的新生，加速創(chuàng)面愈合。祛腐階段，瘡面呈干性壞死或結(jié)痂，宜選用油膏厚敷或油性制劑外用以煨膿祛腐，加速干性壞死組織溶解或結(jié)痂軟化，促使瘡面基底部暴露;生肌階段，瘡面較干性，可用油性制劑如清涼油乳劑、復(fù)黃生肌愈創(chuàng)油蓋貼以煨膿長肉，促進肉芽組織及上皮組織新生［7－8］。

此外，慢性下肢潰瘍，多有下肢靜脈曲張，必須重視纏縛療法的運用或鼓勵患者穿彈力襪，以抑制淺靜脈擴張，促使淺靜脈血血液進入深靜脈，糾正下肢靜脈高壓，提高腓腸肌的張力而改善肌肉泵的功能，利于肌肉收縮，加強血液回流，祛除瘀血，促進皮膚血運，有利于瘡面的愈合和防止?jié)兊膹?fù)發(fā)。即使?jié)冇虾?，亦?yīng)堅持，以避免外傷，減少復(fù)發(fā)。同時注意抬高患肢，避免長時間的行走、站立及端坐。

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