楊曉媛 王維英 邵燕燕 黃 偉 范彩文 曲 黎 西安市中醫(yī)醫(yī)院腎病科（西安710001）

姚樹錦（1936～），男，祖籍河北武安，清“太和醫(yī)室”第四代傳人，陜西省名老中醫(yī)，全國第二、三、四、五批名老中醫(yī)藥專家繼承人導(dǎo)師。儒醫(yī)兼通，精于中醫(yī)基礎(chǔ)理論研究，熟讀經(jīng)典，博采眾長，發(fā)揮家學(xué)，形成自己的“扶正固本”學(xué)術(shù)思想。對系統(tǒng)性紅斑狼瘡、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、血液病、慢性腎衰、腫瘤等內(nèi)科疑難雜癥具有豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)。曾主持固本咳喘丸、膽胃通降片、血尿?qū)幍榷囗?xiàng)新藥開發(fā)研究。

姚樹錦主任醫(yī)師從事中醫(yī)臨床、教學(xué)、科研工作五十余年。治病以“祛邪不傷正，扶正不留瘀，治病不傷胃氣”為主導(dǎo)原則；根據(jù)男女老幼生理特點(diǎn)之不同，總結(jié)出：“男子注重益氣補(bǔ)腎，女子注重養(yǎng)血疏肝，小兒注重消導(dǎo)健脾，老人注重平衡陰陽”的治療原則；用藥主張：“補(bǔ)氣要行氣，補(bǔ)血要疏絡(luò)，補(bǔ)陰要助陽，補(bǔ)陽要和陰，疏理氣機(jī)，促進(jìn)升降”，在其“扶正固本”之學(xué)術(shù)思想的指導(dǎo)下，理法方藥自成一體，尤以治療風(fēng)濕免疫病、血液病、腫瘤等內(nèi)科疑難雜癥見長。本人有幸成為姚師第四批繼承人，跟隨姚師學(xué)習(xí)2年余，心有所獲，故收集整理姚師治療紫癜性腎炎方面的經(jīng)驗(yàn)，介紹如下，與同行共饗。

過敏性紫癜是一種以壞死性小血管炎為基礎(chǔ)病變的免疫性疾病，皮膚、關(guān)節(jié)、胃腸道及腎臟是其主要的受累器官。其中以腎臟損害最為嚴(yán)重，過敏性紫癜引起的腎損害稱為過敏性紫癜性腎炎，臨床以皮膚紫癜合并血尿、蛋白尿較為常見，嚴(yán)重者合并水腫、高血壓，更甚者常出現(xiàn)腎病綜合征的表現(xiàn)，本病屬中醫(yī)“紫斑”、“尿血”、“水腫”等范疇。

1 病因病機(jī) 紫癜性腎炎多見于兒童，多發(fā)于冬春之季，姚師認(rèn)為病因有內(nèi)外之別。內(nèi)因與幼兒稟賦、飲食有關(guān)。表現(xiàn)為血分熱盛和濕熱內(nèi)蘊(yùn)兩方面。本病多發(fā)于兒童，兒童處于生長發(fā)育期，臟腑嬌嫩，形氣未充，易于受邪；兒童為稚陰稚陽之體，“陽常有余，陰常不足”，發(fā)病多從陽化熱，出現(xiàn)血分熱盛。幼兒患病不離飲食與外感?！夺t(yī)宗金鑒》：“大人為勞小兒疳，乳食傷脾是病源”。幼兒脾胃虛弱，飲食無度，易致食積內(nèi)停，日久化濕生熱，濕熱內(nèi)蘊(yùn)，又影響脾胃的吸收，如此惡性循環(huán)導(dǎo)致疳積化熱，氣陰兩傷。濕熱伏于血分，灼傷脈絡(luò)，則發(fā)紫癜。濕性黏滯，濕邪為病則纏綿難愈，使病情反復(fù)，病程遷延。

外因常與感受四時(shí)不正之氣有關(guān)。本病多發(fā)于小兒，小兒腠理疏松，衛(wèi)表不固，易感外邪。本病多發(fā)于秋冬或春季。春季風(fēng)木之時(shí)，易感風(fēng)熱邪氣；“冬傷于寒，春必病溫”，伏寒化溫亦可發(fā)病。非其時(shí)而有其氣，或時(shí)至而氣不至，氣候與時(shí)令不符，此時(shí)若稟賦虛弱，久病體虛者容易感受四時(shí)不正之氣，如風(fēng)、濕、火熱毒邪，或感受風(fēng)寒郁久化熱，加之素體血熱，或濕熱積滯，內(nèi)外合邪，容易導(dǎo)致風(fēng)濕熱毒瘀滯血脈，出現(xiàn)肌膚斑疹顯露、關(guān)節(jié)腫痛，內(nèi)臟出血如便血、腹痛、尿血等表現(xiàn)。

2 辨證思路 姚師認(rèn)為紫癜性腎炎的辨證中應(yīng)注意風(fēng)濕熱毒虛瘀積七個(gè)方面。風(fēng)有內(nèi)外之別：外風(fēng)以外感風(fēng)熱邪氣有關(guān)，內(nèi)風(fēng)與熱極生風(fēng)，肝陽化風(fēng)有關(guān)；濕邪可外受，亦可內(nèi)生（飲食積滯傷脾，脾虛可生內(nèi)濕）；熱邪有內(nèi)熱（血分熱盛），外感熱邪之不同；毒為熱之極，亦可表現(xiàn)為藥毒，如患者藥物或化學(xué)毒素等損傷血絡(luò)出現(xiàn)血分熱毒熾盛；虛根據(jù)患者病程、病情的輕重等可表現(xiàn)為氣血陰陽的虛損；瘀是本病發(fā)病過程中的一種病理產(chǎn)物，熱傷血絡(luò)，血溢脈外，離經(jīng)之血為瘀；積：由于脾虛不健，飲食積滯內(nèi)停，食積化熱，日久傷脾傷血可為疳積之侯。

瘀血不去，新血不生，可導(dǎo)致血虛；熱迫血妄行，氣隨血脫可導(dǎo)致氣虛或氣血兩虛；脾虛則飲食不化，可導(dǎo)致食積內(nèi)停。熱瘀積虛常貫穿于發(fā)病的整個(gè)過程。虛證具體又表現(xiàn)為肺脾腎等之不同。臨床可表現(xiàn)為平素易感冒，動(dòng)則汗出，神疲乏力，皮膚紫癜活動(dòng)后加重，伴水腫、血尿、蛋白尿等臨床表現(xiàn)。姚師認(rèn)為在本病的治療中當(dāng)虛實(shí)兼顧，扶正不留瘀，祛邪不傷正。時(shí)時(shí)注意顧護(hù)脾胃，顧護(hù)氣陰，同時(shí)注意祛瘀之時(shí)配合行氣、補(bǔ)氣之品使化瘀生新，祛瘀而不傷正；健脾之時(shí)配伍消導(dǎo)之品或益氣健脾之時(shí)配伍利濕之品以虛實(shí)兼顧。

3 分型論治 紫癜性腎炎根據(jù)病程、臨床表現(xiàn)等的不同，常分為以下類型。風(fēng)熱外襲，邪在肺胃：見于紫癜性腎炎早期，癥見發(fā)熱口干咽痛，皮膚紫癜隱現(xiàn)，或關(guān)節(jié)疼痛，尿血等，舌紅苔薄黃、脈數(shù)。治療疏風(fēng)清熱為主，佐以涼血化斑。方以清瘟湯化裁。藥用生石膏、蘆根、生地、白茅根、小薊、紫草各15g，桑葉、桔梗各10g，生甘草6g。發(fā)熱加羚羊粉，血尿明顯者加側(cè)柏葉、荷葉、馬鞭草、旱蓮草。

熱毒內(nèi)蘊(yùn)，迫血妄行：病在血分，與心肝有關(guān)。見于紫癜性腎炎中期，癥見皮膚紫癜，以下肢為主，紫癜顯露，口干、口渴，心煩，尿血、便血或大便干燥，或兼有浮腫，小便短赤，舌紅或有瘀斑苔薄黃，脈細(xì)滑或滑數(shù)。治療以清熱解毒，涼血止血為法，方以犀角地黃湯加減：水牛角（代犀角）、白茅根各30g，生地、赤芍、紫草、小薊各15g，丹皮10g。煩躁神昏抽搐者加牛黃、羚羊粉以清心涼肝熄風(fēng)；便血加槐花炭、地榆炭、炒大黃；尿血嚴(yán)重加三七粉、生蒲黃、滑石；小便不利，水腫者加茯苓、車前子、澤瀉。

濕毒浸淫，熱瘀互結(jié)：臨床癥見皮膚紫癜，以軀干及下肢為主，反復(fù)出現(xiàn)，皮疹紫暗，伴見脘痞納呆，面色晦滯，大便不暢，小便不利等，舌苔黃厚膩，脈濡緩。治療清熱利濕，涼血化瘀為主；方以加味四妙散和犀角地黃湯化裁：生薏仁、土茯苓各30g，水牛角、生地、赤芍、紫草、川牛膝各15g，蒼術(shù)、滑石、丹皮各10g，黃柏6g。皮膚瘙癢加地膚子、蛇床子、苦參、胡麻仁；納呆腹脹者，加雞內(nèi)金、穿山甲、砂仁、白術(shù)；陽明腑實(shí)加枳實(shí)、厚樸、生大黃。

陰虛火旺：紫癜日久，手足心熱，伴心煩不寐，尿血，舌紅少苔脈細(xì)數(shù)。治療滋陰清熱，涼血止血：方以養(yǎng)陰滋腎湯化裁：龜版、鱉甲、女貞子、旱蓮草、生地、白茅根各15g，銀柴胡、地骨皮、秦艽、青蒿各10g。心煩不寐加黃連、龍膽草、梔子、淡竹葉；血尿日久不消加血尿?qū)帲ㄅ懽?、旱蓮草、生地、三七、太子參等）?/p>

氣不攝血：臨床表現(xiàn)為身困乏力，皮膚紫癜反復(fù)發(fā)作，動(dòng)則加重，尿血便血，血色淡紅，舌淡紅苔薄黃，脈細(xì)或沉細(xì)無力。方以歸脾湯化裁：生黃芪30g，太子參、白術(shù)、茯苓、炒棗仁各15g，當(dāng)歸、遠(yuǎn)志各10g，炙甘草6g。易感冒者加玉屏風(fēng)散；心悸汗出加生脈散；口干陰傷加玉竹、石斛、花粉；精血虧虛者加阿膠、龜版膠、鹿角膠。

脾腎兩虛，瘀血阻絡(luò)：癥見神疲乏力、腰膝酸軟、或有浮腫，皮膚紫癜消退，納差便溏，舌淡體胖邊有齒痕，脈沉細(xì)。治療健脾益腎，活血通絡(luò)為主：方用芪苡四君子湯和補(bǔ)腎利尿湯化裁：生黃芪、生薏仁、白茅根各30g，太子參、茯苓、白術(shù)、車前子、芡實(shí)、金櫻子各15g，澤瀉12g，桑螵蛸10g，甘草6g，蓮須3g。精血虧虛者加阿膠、龜版膠、鹿角膠；氣血虧虛者加當(dāng)歸、黃芪；氣滯血瘀者加沉香、三七；腰痛者加杜仲、續(xù)斷、骨碎補(bǔ)、云故紙。

4 典型病例 患者王某，男，10 歲，陜西甘泉。2008年12月4日初診：雙下肢紫癜反復(fù)發(fā)作2年。2年前感冒后出現(xiàn)雙下肢紫癜，在當(dāng)?shù)貦z查尿常規(guī)：BID＋3，蛋白＋－，診斷為“過敏性紫癜，紫癜性腎炎”，連續(xù)兩年，冬季復(fù)發(fā)，多處求治欠佳，慕名前來：患者雙下肢皮膚紫斑密布，形體消瘦，納呆，心煩，口干，舌紅苔白，脈細(xì)弦。辨證：素體陰虛血熱，食積化熱，濕熱內(nèi)蘊(yùn)，熱傷血絡(luò)所致。治療利濕解毒，涼血止血，佐以滋陰清熱。中湯藥以犀角地黃湯化裁：白茅根、生薏仁各30g，水牛角、浙貝、土茯苓、生地、紫草、花旗參、龜版、鱉甲各15g，丹皮、赤芍、白芷、內(nèi)金各10g，砂仁6g，三七、金石斛、羚羊粉各3g。1d1劑，水煎服。2診（09年1月8日）：上藥服用1月，皮疹完全消退，食納佳，大小便調(diào)，舌質(zhì)紅，苔薄白，脈細(xì)數(shù)。中途兩次化驗(yàn)?zāi)虺Ｒ?guī)正常。處方：花旗參、生薏仁、土茯苓各30g，生地、赤芍、浙貝、生山楂、生黃芪、龜版、鱉甲各15g，沉香、三七、白術(shù)、防風(fēng)、阿膠、金石斛、丹皮、紫草、砂仁、內(nèi)金各10g，羚羊粉3g，用法同上，鞏固治療1月，隨訪半年未犯。

5 討 論 過敏性紫癜性腎炎最早出現(xiàn)，且診斷必備的條件之一為皮膚紫癜，腎臟損害程度不一，可表現(xiàn)為血尿、蛋白尿、高血壓、水腫等。本例患者屬紫斑、尿血范疇。治療以涼血止血為正法，方以犀角地黃湯為主，因幼兒脾胃不健，飲食不慎則導(dǎo)致飲食積滯內(nèi)停，生濕化熱，治療中姚師常用消導(dǎo)健脾之品，如內(nèi)金、砂仁以消積和胃；幼兒陽常有余，陰常不足，姚師喜配龜版、鱉甲以滋陰清熱；熱盛易傷陰，配合花旗參益氣養(yǎng)陰，金石斛清熱生津；血分熱盛，熱繞心神，熱盛動(dòng)風(fēng)，故配伍羚羊粉清心涼肝熄風(fēng)；濕毒內(nèi)蘊(yùn)，配合生薏仁、土茯苓、浙貝、紫草等利濕解毒散結(jié)之品。離經(jīng)止血為瘀血，瘀血內(nèi)阻，新血不生，配三七化瘀生新；紫癜日久，耗傷陰血，配合阿膠滋養(yǎng)精血，養(yǎng)血止血；幼兒肺脾氣虛，易于受邪，配伍玉屏風(fēng)散補(bǔ)肺益衛(wèi)固表?？傊诒静〉闹委熤幸熿钚安煌稣?，扶正而不留邪，治療中時(shí)時(shí)注意固護(hù)脾胃，固護(hù)正氣，且因時(shí)因地因人不同，辨證實(shí)施，從而達(dá)到了顯著的療效。

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