三峽大學(xué)仁和醫(yī)院（443001）易慕華 楊巧蓉 李爭艷 劉濤

病理學(xué)在醫(yī)學(xué)本科的教育中占重要地位[1]，貫穿基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)和臨床醫(yī)學(xué)的始終。臨床病理科主要是通過病理變化診斷疾病，從而認(rèn)識疾病的本質(zhì)，為治療和防治疾病提供重要依據(jù)。醫(yī)學(xué)生的臨床實習(xí)是從理論學(xué)習(xí)到實踐的一個重要階段，筆者近兩年在臨床病理學(xué)教學(xué)的嘗試，目的是為了培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生認(rèn)識疾病本質(zhì)的方法，提高臨床思維和邏輯分析能力。

1 病例教學(xué)法簡介

病例教學(xué)法是在教學(xué)過程中采用講解分析實際的典型病例，啟發(fā)、幫助學(xué)生掌握疾病的病理變化，為認(rèn)識疾病實質(zhì)奠定基礎(chǔ)，達(dá)到學(xué)習(xí)臨床病理知識目的的一種方法，具有真實、客觀和針對性等特點，能充分發(fā)揮學(xué)生的主體作用，激發(fā)學(xué)習(xí)興趣，提高學(xué)生綜合運(yùn)用知識的能力，為學(xué)生創(chuàng)造更好的自學(xué)條件和實踐機(jī)會[2]。因此法生動、直觀、易理解、易記憶而受歡迎。

2 病例教學(xué)的方法

2.1 掌握重要概念 病理學(xué)有些概念比較抽象，若不能很好理解掌握，很容易使學(xué)生失去學(xué)習(xí)興趣。如腫瘤生長的速度，惡性轉(zhuǎn)化細(xì)胞的生長周期與正常細(xì)胞一樣分為G0、G1、S、G2和M，多數(shù)惡性腫瘤細(xì)胞的倍增時間并不比正常細(xì)胞更快，可能相似或比正常細(xì)胞更慢。這讓學(xué)生學(xué)習(xí)的時候很不好理解。但實際上腫瘤的倍增不是在時間上，而是在量上。運(yùn)用惡性腫瘤的HE圖像舉例闡述，通過圖像中病理性核分裂相說明很容易使學(xué)生理解。正常細(xì)胞是對稱性核分裂相，而在惡性腫瘤時常見不對稱性、多極性及頓挫性等病理性分裂相，即并不是體細(xì)胞有絲分裂產(chǎn)生的兩個子細(xì)胞。因此，腫瘤細(xì)胞在同樣的時間產(chǎn)生了不同量的細(xì)胞，體積就會在短時間內(nèi)迅速增大，最終幫助學(xué)生理解腫瘤的生長速度，同時也了解了惡性腫瘤的特性。

2.2 認(rèn)識疾病本質(zhì) 病理學(xué)其實就是研究疾病的病因、發(fā)生機(jī)制、病理變化、結(jié)局和轉(zhuǎn)歸的學(xué)科。臨床病理學(xué)主要是通過病理變化認(rèn)識疾病。闌尾炎是一種多見于青年人的常見病，為了讓理論與臨床相結(jié)合，筆者列舉了闌尾炎的病因和發(fā)病機(jī)制。闌尾為附于盲腸的細(xì)長盲管，黏膜下層有豐富的淋巴組織，根部肌層有類似括約肌的結(jié)構(gòu)，致使開口、管腔均狹小。HE圖像示腔內(nèi)糞石、寄生蟲及黏膜下增生的淋巴組織等均能阻塞開口，致使腔內(nèi)壓力增高，括約肌使闌尾攣縮，導(dǎo)致闌尾壁血液循環(huán)障礙造成黏膜上皮損壞。大腸桿菌多數(shù)為腸道內(nèi)正常菌群，經(jīng)破損的黏膜侵入闌尾壁內(nèi)可致病，HE見闌尾各層大量的中性粒細(xì)胞彌漫浸潤，殺滅或抑制細(xì)菌生長，若中性粒細(xì)胞壞死則形成膿液。闌尾炎出現(xiàn)的病理變化說明炎癥早期對機(jī)體是有保護(hù)作用的，因中性粒細(xì)胞含有豐富的溶菌酶抑制細(xì)菌生長，結(jié)合病例講解使其理解了炎癥的實質(zhì)是機(jī)體的防御性反應(yīng)。當(dāng)?shù)种剖Ш?，粒?xì)胞壞死形成膿液并釋放熱源引起發(fā)燒，解釋了臨床出現(xiàn)的相應(yīng)癥狀。通過學(xué)習(xí)闌尾炎的病理變化，使學(xué)生很容易掌握該疾病的本質(zhì)和臨床癥狀。

2.3 理解診斷依據(jù) 腫瘤異型性是確定良惡性的主要組織學(xué)依據(jù)，學(xué)生往往注重惡性腫瘤的診斷而忽視良性腫瘤的理解。筆者列舉實例以說明，42歲患者因“子宮肌瘤”行全子宮切除術(shù)，術(shù)后送檢全子宮及左側(cè)闊韌帶肌瘤，巨檢示子宮肌層見多枚灰白界清結(jié)節(jié)。腫瘤組織結(jié)構(gòu)的異型性是指腫瘤空間排列方式上與其來源的正常組織的差異。良性腫瘤瘤細(xì)胞的異型性不明顯，故平滑肌瘤的診斷有賴于組織結(jié)構(gòu)的異型性。HE示該病例平滑肌排列紊亂編織狀，與正常平滑肌細(xì)胞很相似，故支持平滑肌瘤的診斷。通過病例強(qiáng)調(diào)異型性不但要注重細(xì)胞的異型性，也要看組織結(jié)構(gòu)的異型性，使其理解病理診斷依據(jù)的標(biāo)準(zhǔn)。

3 結(jié)語

臨床病理學(xué)的教學(xué)目的就是掌握病理概念，通過病理變化認(rèn)識疾病的本質(zhì)，理解臨床病理診斷的依據(jù)。在臨床病理教學(xué)中，病例教學(xué)法充分調(diào)動學(xué)生的積極性和主動性，加深了對理論知識的理解及對疾病本質(zhì)的認(rèn)識，培養(yǎng)了學(xué)生的臨床思維能力。將臨床工作中的病例引入課堂，給學(xué)生提供一個獨立思考、自由討論的學(xué)習(xí)環(huán)境，更具有實戰(zhàn)性[3]?？傊±虒W(xué)法是一種行之有效的啟發(fā)式教學(xué)方法，是提高教學(xué)質(zhì)量、推進(jìn)病理學(xué)教學(xué)改革的重要手段，優(yōu)化了臨床病理學(xué)教學(xué)的過程。