張保美

2000年7月～2011年12月我科對(duì)30例病人應(yīng)用了鎖骨下靜脈穿刺置管術(shù)，發(fā)現(xiàn)其具有可留置時(shí)間長(zhǎng)、避免反復(fù)穿刺、液體易于稀釋、活動(dòng)不受限、易于護(hù)理的特點(diǎn)?，F(xiàn)將其應(yīng)用與護(hù)理報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1一般資料自2000年7月～2011年12月，我們對(duì)30例病人采用了鎖骨下靜脈穿刺置管術(shù)，其中男20例，女10例，年齡60～90歲，平均75歲。

1.2操作方法①消毒范圍以穿刺點(diǎn)為中心半徑不少于15 cm，碘伏3遍。②囑患者去枕平臥，雙肩外展，頭適當(dāng)后仰并轉(zhuǎn)向?qū)?cè)。③穿刺點(diǎn)：為鎖骨中點(diǎn)，鎖骨下緣1 cm。緊貼鎖骨下緣，向胸鎖關(guān)節(jié)上緣方向進(jìn)針?；蜴i骨中內(nèi)1/3交界，鎖骨下緣1 cm。緊貼鎖骨下緣，向甲狀軟骨下緣方向進(jìn)針。④進(jìn)針3～5 cm感覺有穿透感，回抽有血，或邊進(jìn)針邊抽吸。⑤導(dǎo)入導(dǎo)絲25～30 cm。⑥拔出套管針，注意及時(shí)用無(wú)菌紗布按壓針孔并固定好導(dǎo)絲。⑦導(dǎo)入導(dǎo)管12～18 cm，必要時(shí)擴(kuò)皮。⑧用含有3 mL肝素液的5 mL注射器先回抽見暗紅色靜脈血，抽空導(dǎo)管內(nèi)殘留氣體，迅速推注肝素液以沖洗導(dǎo)管。⑨以肝素液沖洗可來(lái)福接頭，將接頭連接于導(dǎo)管。⑩將導(dǎo)管體外部分自然盤曲，針孔再次消毒，以生物敷貼固定。

1.3結(jié)果穿刺成功28例。除1例出現(xiàn)穿刺部位血腫，1例出現(xiàn)導(dǎo)管滲漏外，無(wú)發(fā)生氣胸、血胸、液胸、空氣栓塞、導(dǎo)管相關(guān)感染等并發(fā)癥。

2 臨床護(hù)理

2.1心理護(hù)理操作前應(yīng)向病人和家屬詳細(xì)介紹穿刺的目的、優(yōu)點(diǎn)，配合操作及穿刺后注意事項(xiàng)，如穿脫衣服時(shí)避免牽拉管道，洗澡時(shí)避免浸水，發(fā)現(xiàn)穿刺部位出現(xiàn)紅、腫、痛或胸悶等不適應(yīng)時(shí)立即報(bào)告值班醫(yī)護(hù)人員。如果翻身、坐起引起導(dǎo)管與輸液器脫離時(shí)，應(yīng)立即把導(dǎo)管外露部分反折用手捏緊，并迅速告訴醫(yī)護(hù)人員。對(duì)于無(wú)行為能力危重患者，家屬對(duì)深靜脈置管術(shù)缺乏了解，較難取得配合。因此，醫(yī)護(hù)人員必須熱情、主動(dòng)、耐心細(xì)致地講解置管的必要性和重要性，以消除家屬的緊張和恐懼心理，配合醫(yī)護(hù)人員完成操作過(guò)程。同時(shí)說(shuō)明在穿刺過(guò)程中及術(shù)后有可能出現(xiàn)的并發(fā)癥，讓患者及家屬做出選擇。請(qǐng)他們?cè)凇渡铎o脈穿刺置管術(shù)協(xié)議書》上簽字，使我們的護(hù)理工作做到有據(jù)可查，為深靜脈穿刺的必要性、合理性提供依據(jù)。

2.2穿刺局部護(hù)理加強(qiáng)巡視，定期觀察穿刺處有無(wú)滲血及導(dǎo)管是否通暢，如局部有滲血，及時(shí)更換敷貼，必要時(shí)在敷貼上加一沙袋或鹽袋壓迫局部，減少滲出。當(dāng)出現(xiàn)輸液不暢或?qū)Ч茏枞麜r(shí)應(yīng)先檢查輸液管及導(dǎo)管是否打折或?qū)Ч苡袩o(wú)脫出，頭部位置是否正當(dāng)，固定導(dǎo)管的線是否過(guò)緊，否則可用注射器抽取肝素稀釋液(125 U/mL)回抽血液通暢后輸注，切忌過(guò)分用力沖洗導(dǎo)管而導(dǎo)致導(dǎo)管內(nèi)血栓被注入右心循環(huán)致肺栓塞、腦梗塞而危及生命。當(dāng)輸液治療完畢時(shí)抽取10 mL肝素稀釋液(125 U/mL)刺入肝素帽，利用肝素抗凝作用預(yù)防留置導(dǎo)管內(nèi)血液凝固而堵管。如果患者有凝血機(jī)制障礙，我們采用0.9%氯化鈉注射液封管(有2例采用該法)，采用邊推液邊退針的方法，使管道內(nèi)充滿封管液，退針后迅速關(guān)閉導(dǎo)管開關(guān)，然后仔細(xì)地檢查肝素帽是否旋緊，防止回血及血液凝固阻塞導(dǎo)管。如發(fā)現(xiàn)回血及時(shí)加封1次。妥善固定導(dǎo)管末端并將相關(guān)注意事項(xiàng)詳細(xì)交代給病人及家屬。

2.3穿刺處皮膚的護(hù)理①碘伏能持續(xù)滅菌，防止細(xì)菌經(jīng)皮下隧道逆行入血。不主張用抗生素膏，因研究表明抗生素膏的應(yīng)用與鏈球菌感染增加有關(guān)。②敷料一般認(rèn)為每周換敷料2～3次，潮濕應(yīng)立即更換，在ICU則每2 d 1次。而透明敷料比棉質(zhì)敷料易增加感染機(jī)會(huì)，也可采用3 M一次性粘膠，每周換藥2次。如果穿刺處或透明敷貼覆蓋部位皮膚出現(xiàn)紅腫、水皰、潰爛，應(yīng)更換敷貼品牌，局部外用地塞米松軟膏、膚輕松軟膏。

2.4防止感染因?qū)Ч芫植扛腥镜陌l(fā)生率隨留置時(shí)間的延長(zhǎng)而增加。采用置管輸液者每日必須更換輸液裝置，每次注藥、輸液應(yīng)嚴(yán)格無(wú)菌操作，每2～3天用0.5%碘伏消毒導(dǎo)管入口處并更換敷貼和肝素帽，保持局部干燥，如發(fā)現(xiàn)有不明原因的發(fā)熱應(yīng)拔管。觀察患者體溫，如果皮膚有紅、腫、熱、痛，局部或全身發(fā)熱，淋巴結(jié)腫大和觸痛，膿液有時(shí)可以從插管的傷口流出或擠出，可能導(dǎo)致膿毒血癥，定期進(jìn)行血培養(yǎng)。預(yù)防導(dǎo)管感染：每周更換透氣敷貼2～3次，更換時(shí)局部用吉爾碘徹底消毒，若出現(xiàn)局部滲血、滲液、潮濕、紅腫或疑有污染時(shí)應(yīng)及時(shí)消毒更換敷貼;肝素帽或可來(lái)福接頭每周更換1次;若出現(xiàn)不明原因的發(fā)熱，應(yīng)即刻拔管并細(xì)菌培養(yǎng)。對(duì)接頭處的各項(xiàng)操作,如進(jìn)行輸液、給藥、抽血及輸液泵銜接操作時(shí)，嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作，防止醫(yī)源性感染發(fā)生。導(dǎo)管感染可以表現(xiàn)為疏松結(jié)締組織炎、靜脈炎和化膿性血栓性靜脈炎。

2.5拔管護(hù)理治療結(jié)束決定拔除導(dǎo)管時(shí)，先消毒局部皮膚，導(dǎo)管末端接上注射器，邊抽吸邊拔出導(dǎo)管，再消毒局部，用無(wú)菌紗布?jí)浩却┐厅c(diǎn)5 min左右，防止發(fā)生血腫，并覆蓋無(wú)菌敷料，以保護(hù)局部，防止感染，必要時(shí)剪下導(dǎo)管末端送檢。拔管動(dòng)作應(yīng)輕柔，避免折斷導(dǎo)管。