張 松 ，張俊濤

1 案例報告

2011年6月3日，李某(男，53歲)因糾紛被人打傷面部、胸部、左上肢等，當即造成頭痛、頭暈、惡心，傷處疼痛、鼻部出血。傷后以“面部等外傷后疼痛、出血1 h”為主訴住院治療。入院檢查：右側(cè)鼻翼緣處皮膚擦傷、滲血，左前臂處擦傷、滲血。無肢體活動障礙、無呼吸困難。CT片示：右枕部頭皮軟組織腫脹，雙側(cè)額部腦外間隙增寬，腦室系統(tǒng)未見異常，中線結(jié)構(gòu)居中。顱腦CT平掃未見異常。診斷為多發(fā)軟組織損傷(面部、胸部、左上肢)。

2011年6月3日，法醫(yī)檢驗見：發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，神清語明，檢驗合作。頭枕部有5 cm×3 cm軟組織腫脹，上唇有0.5 cm×0.2 cm擦傷，左上臂有4 cm×3 cm皮下出血；左肘關(guān)節(jié)處有1.5 cm×1.2 cm擦傷，左前臂有18 cm×7 cm擦傷，左大腿有12 cm×11 cm皮下出血，左膝處有8 cm×7 cm散在擦傷。

2011年8月10日出現(xiàn)頭痛，以枕部為主，持續(xù)存在，而且出現(xiàn)雙眼視力下降，視物模糊、重影。2011年8月14日到醫(yī)院診治。查體：神志清，精神差，反應(yīng)遲鈍，計算力差，GCS評分14分，頂部見橫行長約5.0 cm傷疤。雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約2.5 mm,對光反射靈敏，視物模糊，視力下降，頸抵抗，四肢肌力及肌張力正常。生理反射存在，Babinski征(+)。頭顱MRI片示：雙側(cè)額頂部硬膜下見新月形異常信號影，左側(cè)信號不均勻，邊界尚清，提示慢性硬膜下出血。腦室系統(tǒng)縮小，中線結(jié)構(gòu)居中。當日行雙側(cè)慢性硬膜下血腫鉆孔引流術(shù)，術(shù)中見暗褐色陳舊性噴出，量約100 mL。2011年8月22日頭顱CT片示：雙側(cè)額頂部慢性硬膜下血腫鉆孔引流術(shù)后，左頂部硬膜外出血，左頂葉低密度水腫影，右側(cè)額頂部硬膜下積液，腦腫脹較前好轉(zhuǎn)。2011年9月22日頭顱CT片示：左頂部硬膜外出血吸收中，右側(cè)額頂部硬膜下積液，左頂葉低密度水腫影消失，左頂部硬腦膜外出血吸收中。出院診斷為慢性硬膜下血腫(雙側(cè))。

2 討論

根據(jù)癥狀發(fā)生的時間，硬腦膜下出血/血腫分為急性、亞急性及慢性硬腦膜出血/血腫。外傷3 d以內(nèi)發(fā)生的為急性，4～14 d為亞急性，14 d以上者為慢性[1]。慢性硬腦膜下出血/血腫一般于傷后2周左右即形成包膜，3周左右整個血腫可以包裹完全。血腫本身可以為液性、凝塊等形態(tài)，典型的慢性硬腦膜下出血/血腫為“醬油色”陳舊不凝血，晚期為黃色或清亮液體。慢性硬腦膜下出血/血腫形成的機理為：頭部受外力作用后，發(fā)生前后或后前方向的運動，腦組織與顱骨之間發(fā)生了速度不同的相對運動(相對位移)，造成進入上矢狀竇的橋靜脈撕裂或靜脈竇、蛛網(wǎng)膜顆粒等受損，引起出血。因為出血緩慢，在傷后較長時間內(nèi)才形成血腫。致慢性硬腦膜下血腫的頭部外傷相對較輕，當時可不出現(xiàn)任何神經(jīng)癥狀，一般經(jīng)3周以上或數(shù)月后逐漸出現(xiàn)輕微頭痛、嘔吐、視力模糊和復(fù)視等，有時還可出現(xiàn)神經(jīng)癥狀和癲癇發(fā)作[2-3]。

慢性硬腦膜下出血/血腫不斷擴大(出血量不斷增加)的原因往往與老年人腦萎縮、顱內(nèi)壓降低、靜脈張力增高及凝血機制障礙等因素有關(guān)。由于這類傷者的頭部損傷往往輕微，出血緩慢，加以老年人顱腔容積的代償間隙較大，故常有短至數(shù)周、長至數(shù)月的中間期可以沒有明顯癥狀，之后隨著血腫不斷增大，腦組織壓迫及顱內(nèi)壓升高的癥狀才得以顯現(xiàn)。

本例李某頭部于損傷當時(2011年6月3日)行CT掃描未見硬膜下出血/血腫，僅僅發(fā)現(xiàn)其存在雙側(cè)額部腦外間隙增寬。后于2個月后(2011年8月10日)出現(xiàn)頭痛就診，行頭顱CT掃描發(fā)現(xiàn)“雙側(cè)額頂部硬膜下血腫”。結(jié)合其頭顱磁共振顯示雙側(cè)額頂部硬膜下見新月形異常信號影，信號不均勻。其手術(shù)記錄記載見“暗褐色陳舊性液噴出”，故認為其慢性硬腦膜下血腫的臨床診斷成立。另外，本例存在局部腦外間隙增寬自身改變，使腦組織在顱腔內(nèi)的移動度增大，當頭部遭受外力或輕微外力時容易損傷橋靜脈。綜合分析，其慢性硬腦膜血腫系頭部外傷與自身原有的腦容量變化等因素共同作用所致。綜上，依照《人體重傷鑒定標準》相關(guān)條款及《人體輕傷鑒定標準(試行)》第2條、第3條、第8條等條款之規(guī)定，綜合評定其本次顱腦損傷的傷情程度為輕傷。

參考文獻：

[1]趙子琴.法醫(yī)病理學[M].3版.北京：人民衛(wèi)生出版社，1989:310.

[2]王忠誠.神經(jīng)外科學[M].武漢：湖北科學技術(shù)出版社，1998:343.

[3]江基堯.現(xiàn)代顱腦損傷學[M].上海：第二軍醫(yī)大學出版社，2004:120-123.