涂 瓊，黃政德

（1.湖南中醫(yī)藥大學(xué)2010級碩士研究生，湖南 長沙410007;2.湖南中醫(yī)藥大學(xué)，湖南 長沙410208）

冠狀動脈介入治療后再狹窄中藥治療進展

涂 瓊1，黃政德2

（1.湖南中醫(yī)藥大學(xué)2010級碩士研究生，湖南 長沙410007;2.湖南中醫(yī)藥大學(xué)，湖南 長沙410208）

經(jīng)導(dǎo)管介入治療是目前以及將來一段時間治療冠狀動脈狹窄、改善心肌缺血的重要手段，但介入后支架內(nèi)再狹窄（ISR）發(fā)生率為20%～30%［1］。近年來對介入后再狹窄的中醫(yī)治療進行了大量研究，收到顯著的成效。綜述如下。

1 介入術(shù)后病機

氣虛血瘀，本虛標(biāo)實。鄧鐵濤認(rèn)為，冠心病PCI術(shù)后的病機特點為“本虛為主，兼有邪實”［2］。通過大量觀察發(fā)現(xiàn)，PCI術(shù)后原有的胸痛癥狀明顯減輕甚至消失，而多表現(xiàn)為精神不振、納差乏力、惡心嘔吐、舌淡暗、脈虛等本虛證候，加上PCI術(shù)的“破血”作用，易耗傷正氣，故本虛較前可能加重。“其不足者，邪必湊之”，氣血不能調(diào)和導(dǎo)致瘀血、痰濁內(nèi)生，再次閉塞脈絡(luò)，發(fā)為胸痛，其中又以血瘀為主。孫春霞［3］認(rèn)為，瘀血是導(dǎo)致冠心病介入術(shù)后再狹窄的基本病理因素。PCI手術(shù)的實施祛除了本身的瘀血、痰濁等病理產(chǎn)物，其氣虛之象仍然存在，加之外源性創(chuàng)傷會進一步耗傷正氣，致使瘀血內(nèi)潛心脈。盂慶杰等［4］認(rèn)為，PCI術(shù)是在冠心病氣虛血瘀的基礎(chǔ)上，導(dǎo)致擴張部位絡(luò)脈損傷，原有冠心病氣虛血瘀是本，痰瘀阻絡(luò)是標(biāo)。術(shù)后再狹窄是標(biāo)本互見，虛實夾雜。

心脈痹阻，痰瘀內(nèi)阻。王大英等［5］從血脂代謝、纖溶系統(tǒng)的異常和血液黏滯度的增加，血漿同型半胱氨酸水平等多個方面說明痰濁與冠脈介入治療后再狹窄有直接關(guān)系，指出痰濁是冠狀動脈介入治療后再狹窄的重要病機之一。鄒旭等［6］181對120例PTCA術(shù)后再狹窄患者的證型進行觀察，其中氣虛（陽虛）痰瘀證占65%，陰虛痰瘀證占1l%，痰瘀內(nèi)阻證占24%，均有痰濁和瘀血病理因素?？梢娞禎岷宛鲅枪谛牟〗槿胫委熀笤侏M窄的重要病理因素。

血瘀痰阻，氣陰兩虛。伊桐凝等［7］將PCI術(shù)后再狹窄的基本證型歸屬于血瘀痰阻、氣陰兩虛的范疇，治法以活血化瘀、益氣養(yǎng)陰、化痰通脈為主。張文高等［8］發(fā)現(xiàn)氣陰兩虛、血瘀痰阻不僅是冠心病的基本病機，也可能是PTCA后再狹窄發(fā)生的基本中醫(yī)病機。

心陽虛弱，運化失司。顏德馨認(rèn)為冠脈介入術(shù)后再狹窄的基本病機為心陽虛弱，由于心陽不足而致胸陽不展，氣血運行不暢而瘀血內(nèi)生，痹阻心脈而發(fā)?。?］。

2 單味中藥及提取物治療再狹窄

水蛭。陸林等［10］發(fā)現(xiàn)水蛭素樣肽可通過下調(diào)組織因子TF和轉(zhuǎn)化生長因子TGF-B因子的表達，防止血管成形術(shù)后再狹窄的發(fā)生，且不增加出血傾向。石磊等［11］發(fā)現(xiàn)，水蛭煎液可顯著降低家兔血清同型半胱氨酸水平，顯著升高血管組織中SOD活力，顯著降低丙二醛（MDA）。

川芎嗪。川芎嗪可以改善微循環(huán)，使其口徑、流速、流量、毛細血管等方面有明顯改善。孫銀平等［12］發(fā)現(xiàn)川芎嗪通過降低AJ卜g II、ET含量及抑制PDGF-B表達實現(xiàn)抗血管再狹窄作用。羅德生等［13］的體外細胞培養(yǎng)發(fā)現(xiàn)，川芎嗪可有效地抑制血管緊張素Ⅱ誘導(dǎo)的血管平滑肌細胞的增殖。動物實驗表明，川芎嗪可減輕大鼠內(nèi)皮損傷后內(nèi)膜的增生，其作用機制與降低纖維細胞生長因子（FGF）和c-mye的表達有關(guān)［14］。

阿魏酸鈉。牛鐵生等［15］發(fā)現(xiàn)，PCI術(shù)后應(yīng)用阿魏酸鈉可能有在受體水平阻滯El"-1的作用，同時可升高NO水平，從而抑制內(nèi)膜的增生。

丹參。丹參多酚酸鹽可降低血小板聚集率，降低P選擇素，對冠心病介入治療術(shù)后康復(fù)具有重要意義［16］。

黃芪。黃芪可提高體內(nèi)一氧化氮的水平，改善血液流變學(xué)異常，抑制黏著斑激酶表達，從而達到抑制血栓形成，防治血管再狹窄的作用［17］。黃芪可明顯減輕大鼠主動脈內(nèi)膜剝脫后內(nèi)膜增生程度，其機制與抑制血管平滑肌細胞（VSMC）表型轉(zhuǎn)化有關(guān)”。

3 中藥復(fù)方治療再狹窄

活血化瘀法。徐浩［18］對65例冠心病PCI術(shù)后患者進行觀察，療程6個月，結(jié)果治療組（服用西藥及芎芍膠囊）心絞痛復(fù)發(fā)率顯著低于對照組（單用西藥），兩組術(shù)后冠狀動脈造影結(jié)果顯示差異顯著，治療組血瘀證候積分值下降較對照組更顯著。芎芍膠囊通過活血化瘀的作用可顯著降低再狹窄的發(fā)生率。張敏州等［19］觀察36例PCI術(shù)后患者，均服用他汀類降脂藥，中西醫(yī)結(jié)合組加服通冠膠囊，治療30天后，血清總膽固醇低于單用西藥者。證實通冠膠囊可降低介入術(shù)后血脂含量，改善血液高凝狀態(tài)，通過活血化瘀和清化痰濁預(yù)防再狹窄的形成。

益氣溫陽化瘀法。張志明等［20］認(rèn)為介入術(shù)后的病機主要是多虛多瘀，自擬溫通煎（制附子、山楂、決明子、丹參等）治療，發(fā)現(xiàn)HDL、LDL和FPG等的改善優(yōu)于西藥。趙華云等［21］發(fā)現(xiàn)參七湯（紅參、三七）能明顯降低血瘀證積分、CDnr和hs-CRP水平，從而降低再狹窄的發(fā)生率。朱立友等［22］將138例冠脈內(nèi)支架的冠心病患者隨機分為對照組和丹紅通脈膠囊組。治療12個月，結(jié)果后者再狹窄發(fā)生率和晚期血栓形成發(fā)生率及不良反應(yīng)發(fā)生率明顯降低。

4 中成藥治療再狹窄

通脈愈心濃縮丸。李小兵［23］發(fā)現(xiàn)通脈愈心濃縮丸能有效預(yù)防冠狀動脈內(nèi)支架置人術(shù)后再狹窄的發(fā)生，其作用機制可能與抑制TXB的釋放，刺激6-keto-PGFl01.的合成有關(guān)。

復(fù)方丹參滴丸。扶桂升［24］研究發(fā)現(xiàn)，復(fù)方丹參滴丸能明顯抑制支架術(shù)后新生內(nèi)膜過度增生和血管重構(gòu)，阻止術(shù)后支架內(nèi)再狹窄形成。

通冠膠囊。通冠膠囊是根據(jù)鄧鐵濤教授關(guān)于冠心病多由氣虛血瘀理論創(chuàng)制的方劑，由黃芪、丹參、水蛭、冰片組成。林曉忠等［25］通過建立兔髂動脈球囊損傷術(shù)后狹窄模型，觀察通冠膠囊對動脈內(nèi)膜損傷后膠原表達及VSMC增殖的影響，發(fā)現(xiàn)通冠膠囊具有抑制球囊損傷后Ⅲ型膠原表達和VSMC增殖及保護內(nèi)皮細胞的作用。

腦心通膠囊。任丁等［26］將患者分為兩組，腦心通組23例服用腦心通膠囊，對照組25例用噻氯吡啶（抵克力得）。結(jié)果再狹窄率及再介入率腦心通組（分別為17.4%，13.1%）與對照組（分別為20%，12%）比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

5 小 結(jié)

中藥預(yù)防冠心病介入治療術(shù)后再狹窄的作用機制是多方面的，目前主要認(rèn)為系對血液流變學(xué)及血脂的干預(yù)，升高低密度脂蛋白、降低膽固醇、改善纖溶系統(tǒng)等?？舍槍槿胄g(shù)后早期耗傷正氣、原有瘀血痰濁被手術(shù)清除的特點，早期加強益氣扶正，晚期注重活血化瘀化痰。今后，還應(yīng)深入研究冠心病PCI術(shù)后的中醫(yī)病機，明確證型中的虛實比例，然后制定相應(yīng)的治法和方藥，結(jié)合藥理研究成果指導(dǎo)遣方用藥。同時，應(yīng)設(shè)計大樣本的隨機對照試驗，為治療提供更多的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。

［1］高潤霖．藥物涂層支架-介入心臟病學(xué)的突破性進展［J］．中華心血管病雜志，2003，31（3）：16l-162．

［2］張敏州，王磊．鄧鐵濤教授論治冠心病介入術(shù)后病證的學(xué)術(shù)思想探討［J］．中醫(yī)藥管理雜志，2006，14（1）：32-33．

［3］孫春霞．冠心病介入術(shù)后再狹窄辨證分型研究［J］．中國中醫(yī)急癥，2005，14（11）：1076-1077．

［4］孟慶杰，王階，吳榮．冠心病介入術(shù)后的中醫(yī)藥干預(yù)進展［J］．中國中藥雜志，2008，33（8）：962-964．

［5］王大英，金惠根．痰濁為冠狀動脈介入治療后再狹窄的重要病機之一［J］．中國中西醫(yī)結(jié)合雜志，2005，25（8）：750-753．

［6］鄒旭，鄧鐵濤．冠狀動脈血管成形術(shù)后再狹窄的中醫(yī)證候初探［J］．廣州中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報，2001，18（4）：293．

［7］伊桐凝，張靜生．冠心病介入治療后再狹窄的中西研究進展［J］．中國心血管病研究雜志，2005，3（12）：939．

［8］張文高，邵念方，管昌益，等．中醫(yī)藥防治經(jīng)皮腔內(nèi)冠狀動脈成形術(shù)后再狹窄的現(xiàn)狀和思路［J］．山東中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報，2000，24（1）：8．

［9］顏瓊枝，顏乾麟．顏德馨教授對冠脈介入術(shù)后再狹窄的病機認(rèn)識［J］．中國中醫(yī)急癥，2010，19（1）：86．

［10］陸林，沈衛(wèi)峰．水蛭素樣肽對兔頸動脈成形術(shù)后再狹窄的干預(yù)作用［J］．上海第二醫(yī)科大學(xué)學(xué)報，2005，25（8）：784-787．

［11］石磊，沈建平，顧寧．等．水蛭等中藥防治家兔動脈球囊擴張術(shù)后再狹窄的作用機理探討［J］．中藥材，2008，3l（12）：1884-1886．

［12］孫銀平，王省，張大偉，等．川芎嗪對大鼠頸總動脈損傷后內(nèi)皮素、血管緊張索Ⅱ與血小板源生長因子表達的影響［J］．時珍國醫(yī)國藥，2009，20（2）：277-278．

［13］羅德生，鄭紅花，李映紅，等．川芎嗪抗血管緊張紊Ⅱ誘導(dǎo)的離體培養(yǎng)血管平滑肌細胞增殖的實驗研究［J］．時珍國醫(yī)國藥，2006，17（3）：321．

［14］張健，蔡生業(yè)，姚成芳，等．川芎嗪對PDGFBB誘導(dǎo)的大鼠血管平滑肌細胞增殖和骨橋蛋白mRNA表達的影響［J］．山東中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報，2005，29（3）：230-232．

［15］牛鐵生，付鵬，耿寧，等．阿魏酸鈉對經(jīng)皮冠狀動脈成形術(shù)后再狹窄的預(yù)防作用［J］．中國新藥與臨床雜志，2007，26（2）：128-130．

［16］任玉芳，李方江，孫建經(jīng)，等．丹參多酚酸鹽對冠狀動脈介入治療患者血小板功能的影響［J］．臨床薈萃，2008，23（10）：752-753．

［17］楊長春，溫進坤，韓梅．黃芪、當(dāng)歸對血管平滑肌細胞粘著斑激酶表達和細胞凋亡的影響［J］．中國中西醫(yī)結(jié)合雜志，2003，23（3）：20l-203．

［18］徐浩．芎芍膠囊預(yù)防冠狀動脈介入治療后再狹窄的臨床研究［J］．中國中西醫(yī)結(jié)合雜志，2000，20（7）：496-497．

［19］張敏州，李松，鄒旭，等．通冠膠囊對冠心病介入術(shù)后血脂含量和凝血功能的影響［J］．廣州中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報，2004，21（2）：95-98．

［20］張志明，高艷霞，劉懷霖，等．溫通煎能預(yù)防冠心病患者介入治療后再狹窄［J］．中國動脈硬化雜志，2006，14（7）：610．

［21］趙華云，王文會，郎江明，等．參七湯對冠心病支架植入術(shù)后再狹窄的影響和機制探討［J］．中西醫(yī)結(jié)合心腦血管病雜志，2009，7（4）：382-384．

［22］朱立友，閆瑞，楊振偉，等．丹紅通脈膠囊預(yù)防冠脈支架內(nèi)再狹窄和晚期血栓形成的臨床研究［J］．中國中醫(yī)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)雜志，2009，15（9）：682-683．

［23］李小兵．通脈愈心濃縮丸防治冠脈內(nèi)支架置入術(shù)后再狹窄的療效觀察及對TXA_2、PGl_2的影響［J］．光明中醫(yī)，2009，24（9）：1629-1630．

［24］扶桂升．復(fù)方丹參滴丸預(yù)防冠心病患者支架術(shù)后再狹窄的臨床觀察［J］．中國醫(yī)藥導(dǎo)報，2009，6（9）：68-69．

［25］林曉忠，程康林，鄒旭，等．通冠膠囊對動脈內(nèi)膜損傷后膠原表達及血管平滑肌細胞增殖的影響［J］．新中醫(yī)，2007，39（11）：101-103．

［26］任丁，吳云虎，黃建民，等．腦心通膠囊對血管支架成型術(shù)后再狹窄預(yù)防作用的研究［J］．中西醫(yī)結(jié)合心腦血管病雜志，2009，7（3）：361-362．

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2013-01-17