李 義

（貴航貴陽醫(yī)院普外科，貴州 貴陽550006）

筆者對2008年10月至2012年10月期間經(jīng)手術(shù)及病理證實診斷的胃腸道間質(zhì)瘤68例，進行病理特點及診治分析，報道如下。

1 臨床資料

共68例，男42例、女26例，平均年齡55.6歲（32～70歲）；發(fā)生部位為胃40例（58.8%）、十二指腸2例（2.9%）、空腹15例（22.1%）、回腸5例（7.4%）、食管4例（5.9%）、結(jié)腸2例（2.9%）。腹痛、腹脹42例（61.8%），消化道出血28例（41.2%），腹部包塊18例（26.5%），腸梗阻8例（11.8%），貧血10例（14.7%），惡心、嘔吐5例（7.4%）。

首發(fā)癥狀中，上腹疼痛不適、腹脹、納差26例，上消化道出血10例，腹部腫塊6例，術(shù)前行胃鏡、B超、CT檢查38例，B超、CT檢查6例，腫瘤標(biāo)志物如CA199、CEA、CA125和αFP等均正常，術(shù)前未確診為胃間質(zhì)腫瘤，誤診為腹腔腫瘤、消化道出血、胃癌等。

48例胃和十二指腸間質(zhì)瘤患者胃鏡檢查38例（79.2%），表現(xiàn)為胃外壓性隆起性病變而診斷黏膜下腫瘤。30例行鋇餐造影檢查，其中20例（66.7%）發(fā)現(xiàn)類圓形充盈缺損而明確診斷。18例空、回腸間質(zhì)瘤行小腸氣鋇造影，其中10例（55.6%）得到明確診斷。68例GIST均行腹部B超檢查，18例（26.5%）發(fā)現(xiàn)胃腸道有占位性病變。55例行CT檢查，40例（72.7%）提示胃十二指腸有隆起占位性病變，2例結(jié)腸間質(zhì)瘤行電子腸鏡檢查而明確診斷。

2 治療方法

均行手術(shù)治療，手術(shù)切除率為100%，無手術(shù)并發(fā)癥及手術(shù)死亡者。根治性切除（腫瘤及所在器官切除）45例，占66.2%；病灶局部切除（腫瘤剔除或距腫瘤邊緣3cm切除）23例，占33.8%。術(shù)后經(jīng)病理檢查均未見切緣有腫瘤細(xì)胞殘留。

3 治療結(jié)果

病理及免疫組化腫瘤長徑1.6～11.5cm（平均6.5cm）。多為梭形細(xì)胞和上皮樣細(xì)胞組成。其中12例細(xì)胞生長活躍，存在核異型和核分裂相增加。酪氨酸激酶活受體（CDl17）陽性61例（89.7%），造血干細(xì)胞抗原（CD34）陽性58例（85.3%），同時表達(dá)CD117及CD34者50例（73.5%），無CD117與CD34均陰性者。平滑肌肌動蛋白（SMA）陽性18例（26.5%），神經(jīng)源性特異性標(biāo)志物（S.100）陽性7例（10.3%），Desmin陽性11例（16.2%）（提示CD117、CD34陽性是問質(zhì)瘤的特征性標(biāo)志）。根據(jù)GIST診斷及良惡性判斷標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合光鏡和免疫組化結(jié)果，68例GIST中，良性28例(41.2%)，潛在惡性5例（7.3%），惡性35例(51.5%)，惡性所占比例較高。免疫組化表達(dá)基本一致。

4 討 論

迄今為止GIST仍是一個有爭議的腫瘤，尤其是CD117運用到GIST的研究前。廣義的GIST常分為平滑肌瘤型、神經(jīng)型、神經(jīng)混合型和未定型。Miettinen等［1］將其分為胃腸道平滑肌腫瘤和神經(jīng)鞘瘤以及神經(jīng)纖維瘤和富于細(xì)胞且表達(dá)CD117的梭形、上皮樣或多形性的間葉源性腫瘤。采用CD117等一組抗體免疫組織化學(xué)標(biāo)記結(jié)果支持這種觀點。文獻(xiàn)報道該腫瘤發(fā)病率占所有胃腸道間葉腫瘤的76.2%［2］，本組與文獻(xiàn)報道相似［2］，其形態(tài)與經(jīng)典平滑肌瘤相比，GIST的瘤細(xì)胞更為豐富，且胞質(zhì)嗜酸性較弱，瘤細(xì)胞的形態(tài)以梭形細(xì)胞為主，也可有上皮樣，或兩者同時并存。排列呈交織束狀、彌散片狀、柵欄狀或輪輻狀，這與國外學(xué)者研究報告一致［3］。觀察發(fā)現(xiàn)，較為特征性的是由梭形細(xì)胞構(gòu)成的細(xì)胞團巢，這種結(jié)構(gòu)只見于GIST中，而在平滑肌瘤、平滑肌肉瘤及神經(jīng)鞘瘤中未發(fā)現(xiàn)。

GIST具有潛在惡性，應(yīng)注意常規(guī)及免疫組化的結(jié)合應(yīng)用，在治療前應(yīng)確診。診斷一經(jīng)確定，即應(yīng)手術(shù)治療，對于惡性及潛在惡性者，手術(shù)范圍要擴大。惡性GIST淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移相對少見［4］，本組惡性的35例中均無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，故不必常規(guī)清掃淋巴結(jié)。放療由于對周圍臟器的毒性而受到限制且療效不肯定，系統(tǒng)的化療也沒有療效確切的方案。因此，目前手術(shù)切除仍是最好的治療方法，但對不能明確良惡性者建議進行長期隨訪。

總之，在對胃腸道間葉組織來源的腫瘤進行診斷和鑒別診斷時，應(yīng)重點觀察細(xì)胞形態(tài)、細(xì)胞豐富程度、胞質(zhì)的染色和細(xì)胞排列方式等，特別是出現(xiàn)細(xì)胞團巢時，應(yīng)首先考慮最有可能的是GIST，同時聯(lián)合運用CD117和CD34標(biāo)記確診.在判斷良惡性時，應(yīng)綜合各種參數(shù)，如原發(fā)部位、腫瘤大小、質(zhì)地改變和核分裂像等，對中間性GIST術(shù)后病例應(yīng)加強密切隨訪。

［1］Miettinen M，Lasota J.Gastrointestinal stromal tumorsdefinition，clinical，histological，immunohistochemical，and molecular genetic features and differential diagnosis［J］.Virchows Arch，2001，438：1-12.

［2］成元華，楊光華，郭立新.77例胃腸道間質(zhì)瘤的病理形態(tài)學(xué)與免疫組織化學(xué)研究［J］.臨床與實驗病理學(xué)雜志，2001，17（2）：123-127.

［3］Sircar K，Hewlett BR，Huizinga JD，et al.Interstitial cells of Cajal as precursors of gastrointestinal stromal tumors［J］.Am J Surg Pathol，1999，23：377-389.

［4］孫兆田，劉亞東，鮑東梅.胃腸道間質(zhì)瘤32例臨床病理分析及免疫組化研究.臨床消化雜志，2003，15（5）：212.