張朋朋，張 樺

當(dāng)前，軍隊(duì)醫(yī)院面臨雙重壓力：一方面因其自身特殊性，既要為部隊(duì)提供優(yōu)質(zhì)高效的服務(wù)，又要自主經(jīng)營(yíng)，對(duì)外開展有償服務(wù)[1]；另一方面國(guó)家醫(yī)療衛(wèi)生改革逐步深化，醫(yī)療市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)越演越烈。軍隊(duì)醫(yī)院如何能夠在體制下生存，在競(jìng)爭(zhēng)中發(fā)展，除了提高診療水平，提升服務(wù)質(zhì)量以外，應(yīng)加強(qiáng)醫(yī)院成本管理，改進(jìn)成本核算辦法，采用全成本核算管理手段，有效利用人力、物力、財(cái)力等資源，提高效率、降低成本，實(shí)現(xiàn)新的飛躍。這是現(xiàn)代軍隊(duì)醫(yī)院經(jīng)濟(jì)管理的中心環(huán)節(jié)，是醫(yī)院向優(yōu)質(zhì)、高效、低耗、可持續(xù)發(fā)展的必由之路。

1 存在的問題

醫(yī)院的全成本核算是依據(jù)醫(yī)院管理和決策的需要，對(duì)醫(yī)院的工資成本、醫(yī)療消耗和管理費(fèi)用等各項(xiàng)費(fèi)用進(jìn)行分類、記錄、歸集、計(jì)算、分配和分析，按照醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的不同項(xiàng)目、不同階段、不同范圍計(jì)算出醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)總成本和單位成本，以確定一定時(shí)期內(nèi)的醫(yī)療服務(wù)成本水平，考核成本計(jì)劃的完成情況，并根據(jù)不同醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目的消耗，分配醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用的一種經(jīng)濟(jì)管理活動(dòng)[2]。實(shí)行全成本核算必須考慮兩個(gè)因素：一個(gè)是科室收入，包括直接收入和間接收入。直接收入包括床位費(fèi)、治療費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、診療費(fèi)、監(jiān)護(hù)費(fèi)、一次性材料費(fèi)等；間接收入包括化驗(yàn)費(fèi)、檢查費(fèi)、手術(shù)費(fèi)等。另一個(gè)是科室成本，包括直接成本和間接成本。直接成本包括工資（軍人、聘用人員等所以工作人員工資）、加班費(fèi)、差旅費(fèi)、折舊費(fèi)、一次性耗材費(fèi)等；間接成本包括管理費(fèi)、水電費(fèi)、公共取暖費(fèi)等。對(duì)于各類收入和成本應(yīng)采取合理的方法進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，把成本與收入相抵后的結(jié)余金額作為核算科室效益的基數(shù)，為醫(yī)院全成本核算管理提供更加準(zhǔn)確的基礎(chǔ)數(shù)據(jù)[3]。當(dāng)前，主要存在以下問題：

1.1 思想意識(shí)不強(qiáng)，影響成本核算的持續(xù)性 目前，不少人認(rèn)為成本核算是財(cái)務(wù)部門、經(jīng)管部門的事情，與其他業(yè)務(wù)部門關(guān)系不大，部分院領(lǐng)導(dǎo)也有這種片面認(rèn)識(shí)。還有的人認(rèn)為成本核算就是通過統(tǒng)計(jì)確定收支結(jié)余，按比例計(jì)算獎(jiǎng)金數(shù)額，簡(jiǎn)單地把成本核算與獎(jiǎng)金分配等同起來。

1.2 信息化程度不高，影響數(shù)據(jù)采集的科學(xué)性 醫(yī)院的信息化建設(shè)水平不高，部分醫(yī)院財(cái)務(wù)計(jì)算系統(tǒng)與物資管理系統(tǒng)相分離，許多數(shù)據(jù)需要靠人調(diào)整，二次錄入容易受到人為因素的影響，成本核算控制不能做到精細(xì)化。

1.3 預(yù)算執(zhí)行不力，影響經(jīng)濟(jì)管理的嚴(yán)肅性 預(yù)算管理相對(duì)薄弱，沒有建立科學(xué)合理的預(yù)算管理體系，不能嚴(yán)格執(zhí)行預(yù)算，不能有效實(shí)施事前、事中、事后的全面分析、核算控制，導(dǎo)致全成本核算偏重于成本費(fèi)用的計(jì)算、歸集。同時(shí)，由于沒有良好的制度保證，加上醫(yī)療突發(fā)事件的突發(fā)性、醫(yī)療市場(chǎng)的不確定性，常使預(yù)算管理流于形式。

2 對(duì) 策

2.1 搞好教育培訓(xùn)，統(tǒng)一思想認(rèn)識(shí) 醫(yī)院全成本核算管理是涉及到醫(yī)院管理全方位和全過程的工作，需要全院各部門的密切配合和全體醫(yī)護(hù)人員的積極參與。①提高重視程度：全成本核算涉及面廣、技術(shù)性強(qiáng)、工作量大，是醫(yī)院管理，尤其是經(jīng)濟(jì)管理的重要手段；醫(yī)院黨委、領(lǐng)導(dǎo)要高度重視，親力親為，做好組織、指揮、協(xié)調(diào)等工作；②加大宣傳力度：醫(yī)院應(yīng)該通過文件學(xué)習(xí)、會(huì)議交流等形式，利用一切機(jī)會(huì)宣講全成本核算的重要意義、基本概念及方式方法，是大家認(rèn)識(shí)到快速提升醫(yī)院質(zhì)量效益的緊迫性，強(qiáng)化成本意識(shí)，形成全院人員積極參與、主動(dòng)配合的良好局面；③分層組織培訓(xùn)：對(duì)醫(yī)院不同層面的人員開展不同內(nèi)容的教育培訓(xùn)，對(duì)醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)，著重宣講有關(guān)文件精神，研究探討實(shí)施方法，建立組織，制定制度；對(duì)機(jī)關(guān)職能部門，組織全成本核算如何運(yùn)行的培訓(xùn)；對(duì)廣大醫(yī)務(wù)人員，尤其是科主任、護(hù)士長(zhǎng)及有關(guān)人員，重點(diǎn)進(jìn)行科室成本構(gòu)成、分?jǐn)偡椒蔼?jiǎng)金補(bǔ)貼發(fā)放標(biāo)準(zhǔn)等方面的培訓(xùn)。通過不同形式的宣傳教育、授課培訓(xùn)，激發(fā)全員參與意識(shí)，打牢全成本核算的思想基礎(chǔ)。

2.2 抓好基礎(chǔ)工作，理順工作流程[4]醫(yī)院全成本核算必須與醫(yī)院會(huì)計(jì)核算相一致，才能發(fā)揮成本核算的作用，以財(cái)務(wù)制度和會(huì)計(jì)制度為準(zhǔn)則，通過科學(xué)合理的采集、歸集和分配方法，把醫(yī)療過程中的全部資金耗費(fèi)計(jì)算進(jìn)去，保證成本核算結(jié)果與會(huì)計(jì)核算結(jié)果相一致，真正發(fā)揮成本核算和成本管理的作用。①建立組織：醫(yī)院要結(jié)合實(shí)際，成立全成本核算辦事機(jī)構(gòu)，明確人員分工，細(xì)化工作職責(zé)，確保工作落到實(shí)處；②徹底清查：做好各類財(cái)產(chǎn)物資的清查工作，保證賬務(wù)、帳帳相符；統(tǒng)計(jì)各類工作人員，理清工作人員數(shù)量、類別、崗位；通過規(guī)范全成本核算的基礎(chǔ)工作，為成本費(fèi)用的歸集、分配打下良好的基礎(chǔ)，規(guī)范成本核算會(huì)計(jì)核算的業(yè)務(wù)流程，保證數(shù)據(jù)來源的一致性和準(zhǔn)確性；③核準(zhǔn)價(jià)格：確定醫(yī)院內(nèi)部?jī)r(jià)格是完成成本核算、分配與歸集的重要前提，是醫(yī)院全成本核算的重要組成；根據(jù)產(chǎn)品和服務(wù)的不同類型和性狀采取不同的訂價(jià)方法，依據(jù)各自的訂價(jià)原則，制定醫(yī)院內(nèi)部服務(wù)價(jià)格。

2.3 建好考評(píng)機(jī)制，提高管理效能 將全成本核算管理與醫(yī)院績(jī)效考評(píng)相結(jié)合，細(xì)化完善考評(píng)方法，既要橫向相互比，也要縱向內(nèi)部比，要具有可操作性和權(quán)威性，把考評(píng)結(jié)果與單位、個(gè)人的評(píng)比、晉升相結(jié)合，從而真正達(dá)到績(jī)效考評(píng)的作用，提高醫(yī)院科學(xué)化管理水平。

全成本核算是一項(xiàng)比較復(fù)雜的系統(tǒng)工程。醫(yī)院應(yīng)當(dāng)積極推行醫(yī)院全成本核算管理，改革成本核算方式方法，規(guī)范運(yùn)行，推動(dòng)醫(yī)院又好又快發(fā)展。

[1]王振德.以深化核算管理推動(dòng)質(zhì)量效益提升[J].解放軍醫(yī)院管理雜志，2010，17(3)：230-231.

[2]周 瑞，金昌曉，于 燕，等.關(guān)于醫(yī)院成本管理部門和服務(wù)單位報(bào)來的個(gè)核算單位發(fā)生的收入、費(fèi)用，作為成本核算幾種不同理念的思考[J]. 中國(guó)醫(yī)院管理，2010，30(3)：22-23.

[3]劉 梅.改進(jìn)醫(yī)院成本核算辦法推行醫(yī)院全成本核算管理[J].現(xiàn)代商業(yè)，2010，17(6)：121-122.

[4]張維東，金發(fā)華，趙顯妮.推行醫(yī)院全成本核算管理需要把握的幾個(gè)問題[J]. 軍事經(jīng)濟(jì)研究，2010，26（3）：63-65.