馬瑤瑤，凌賓芳，吳 堯

肝臟移植術(shù)由于手術(shù)時間長、身體暴露、術(shù)中需要大量補(bǔ)充血液及液體、麻醉劑對體溫調(diào)節(jié)中樞的作用，患者容易出現(xiàn)低體溫。小兒因其發(fā)育及組織特點(diǎn)在低室溫、低濕的條件下采用全麻肝移植手術(shù)更容易引起低體溫。低體溫可影響小兒凝血功能、藥物代謝、腎臟功能和心肌收縮力，增強(qiáng)術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率，對小兒危害較大。本文對肝移植手術(shù)中小兒低體溫的多種發(fā)生機(jī)制和小兒低體溫下的危害進(jìn)行了分析，并將筆者所在醫(yī)院2010￣10的1例11個月大的小兒活體肝移植手術(shù)中發(fā)生低體溫時的護(hù)理對策介紹如下。

1 小兒肝移植術(shù)中低體溫的發(fā)生機(jī)制

總體來說，小兒肝移植全麻期間低體溫是由于溫度調(diào)節(jié)功能受損和身體暴露于手術(shù)室環(huán)境所致。其特征模式呈3個階段：①第1小時內(nèi)中心溫度快速降低，這是由于體熱從中心向外周分布所致；②中心溫度較慢地線性降低，這是由于熱丟失大于產(chǎn)熱；③中心溫度逐漸穩(wěn)定并保持不變，這是由于熱平衡或再次出現(xiàn)溫度調(diào)節(jié)性血管收縮[1]。小兒這一低體溫特征的發(fā)生機(jī)制包括以下幾點(diǎn)。

1.1 小兒自身生理特點(diǎn)易發(fā)生低體溫 小兒體表面積相對較大、皮膚很薄、血管較多、皮下脂肪少，散熱率比成人大。無汗?fàn)顟B(tài)下，成人皮膚表面蒸發(fā)丟失的熱量占代謝產(chǎn)量的10%以下，而嬰兒經(jīng)皮膚丟失的熱量占代謝比例較高，早產(chǎn)兒經(jīng)皮膚蒸發(fā)丟失的熱量可達(dá)到代謝產(chǎn)熱的20%[2，3]。而肝移植過程中，手術(shù)切口蒸發(fā)的熱量占熱丟失總量的比例較大。因此小兒由于體表散熱率高，當(dāng)手術(shù)暴露時間長時，比成人更易發(fā)生低體溫。此外，新生兒主要靠棕色脂肪產(chǎn)熱，在寒冷、手術(shù)、麻醉應(yīng)激狀態(tài)下，棕色脂肪及糖原易被消耗，當(dāng)超過機(jī)體調(diào)節(jié)能力時即發(fā)生低體溫。

1.2 麻醉劑對小兒體溫調(diào)節(jié)中樞起抑制作用 肝移植手術(shù)一般采取全身麻醉，小兒患者在全麻狀態(tài)下中心溫度可下降1~3℃。全麻狀態(tài)下低溫的原因主要是麻醉藥對體溫調(diào)節(jié)中樞的抑制作用[4]。小兒由于體溫調(diào)節(jié)中樞發(fā)育不完善，抑制作用更為明顯。揮發(fā)性麻醉劑除直接擴(kuò)張外周血管，同時抑制中心溫控的血管收縮反應(yīng)，動-靜脈短路開放，中心熱流向末梢，消耗中心溫度，加之麻醉劑本身可降低代謝率20%~30%，結(jié)果使第1小時中心溫度急劇下降。如地氟醚、芬太尼、異丙酚可增加體溫調(diào)節(jié)中樞熱反應(yīng)閾值范圍，同時可使出汗增加、血管收縮反應(yīng)下降、發(fā)抖反應(yīng)減弱，其結(jié)果使小兒熱量丟失。另外，冷的麻醉氣體升溫和呼吸道水分蒸發(fā)也可帶走小兒身體一部分熱量，亦可引起體溫下降。

1.3 低溫環(huán)境和身體暴露引起小兒熱量丟失 肝移植手術(shù)過程中，手術(shù)室溫度>24℃時，醫(yī)護(hù)人員會有不適和出汗，不利于手術(shù)操作；溫度<22℃時又會使患者體溫下降過快。因此小兒在接受肝移植時，術(shù)中環(huán)境溫度為22~24℃，為相對低溫環(huán)境。接受肝移植手術(shù)的小兒，從麻醉開始至手術(shù)結(jié)束消毒結(jié)束的全過程中，各種穿刺較多、體表暴露時間長，體表散熱引起熱量丟失；肝移植手術(shù)采用“人”字型切口，創(chuàng)面大，水分從切口蒸發(fā)并帶走熱量；此外，手術(shù)中空調(diào)設(shè)備引起的空氣對流能加速小兒熱量的丟失[5]。術(shù)中無肝期，小兒缺失了肝臟這一靜止?fàn)顟B(tài)下的產(chǎn)熱器官，能加劇小兒體溫的下降。手術(shù)期間，低溫環(huán)境下身體暴露時間的長短是影響小兒熱量丟失的重要因素。有數(shù)據(jù)表明：手術(shù)1.5 h和2 h體溫情況具有明顯差異，且時間與熱量丟失成正比[4]。

1.4 輸血輸液降低小兒機(jī)體溫度 肝移植小兒由于肝功能衰竭凝血功能差，在肝移植術(shù)中出血多，同時因?yàn)榭赡艽罅糠鸥顾鹧h(huán)血量下降。因此在術(shù)中及術(shù)后，需要輸入大量溫度較低的液體，特別是輸入大量庫存血，新輸入的液體和血液可明顯降低機(jī)體溫度。此外，小兒肝移植術(shù)中植入新肝表面的冰屑和術(shù)后的低溫沖洗液也能帶走部分熱量，降低機(jī)體溫度。

2 低體溫對肝移植手術(shù)小兒的危害

小兒肝移植術(shù)中低體溫對機(jī)體有諸多不利影響，當(dāng)體溫下降至一定程度時，心率、心排血量及平均動脈壓均同時下降，外周血管收縮，易掩蓋機(jī)體血容量不足的狀況，影響循環(huán)系統(tǒng)；低溫還可導(dǎo)致呼吸抑制、缺氧，減少腎血流量并影響水電解質(zhì)及酸堿平衡，并損害免疫功能，降低患者的代謝速度；低溫還會降低血小板功能及凝血物質(zhì)的活性，增加手術(shù)的失血量[6-8]。

2.1 低體溫影響小兒循環(huán)系統(tǒng) 小兒低體溫下，心肌收縮力受抑制，心輸出量降低，致使血清兒茶酚胺升高、血管收縮、外周阻力增加和血液黏稠度增高，增加了心臟作功。低體溫下，心肌異?？赡軐?dǎo)致心肌缺血、心律失常、竇性心動過緩、房顫或房撲。如果體溫低于30℃，可出現(xiàn)室性早搏、室性心動過速，甚至室顫。Frank等對低體溫小兒進(jìn)行分析發(fā)現(xiàn)：低溫使術(shù)后心臟事件發(fā)生率明顯增高，與正常體溫者相比心肌缺血、心律紊亂、心跳驟停等的發(fā)生率明顯增高。低體溫使血漿去甲腎上腺素水平增高，可能是術(shù)后早期血壓升高和心肌易激性增加的原因[9]。

2.2 低體溫影響小兒呼吸系統(tǒng) 小兒低體溫時肺組織缺血缺氧、酸中毒及凝血功能障礙等可能是導(dǎo)致肺損傷的原因[10]。因此，低體溫對肺組織的損傷可能是多因素共同作用的結(jié)果，除了交感神經(jīng)作用之外，目前體液因素也受到人們的重視，尤其是一些炎癥介質(zhì)（例如組胺）可能參與低體溫對肺組織的損傷。組胺能增加毛細(xì)血管通透性而致肺組織水腫及漏出性出血，能收縮肺部血管引起肺動脈高壓，還能誘導(dǎo)內(nèi)皮細(xì)胞產(chǎn)生白細(xì)胞介素-6等作用，在肺出血和肺損傷中可能起重要作用。因此若肺移植小兒存在肺損傷或肺炎，肝移植圍手術(shù)期間，應(yīng)加強(qiáng)低體溫的監(jiān)測和護(hù)理。

2.3 低體溫影響小兒酸堿平衡 小兒低體溫狀態(tài)下二氧化碳分壓下降，紅細(xì)胞結(jié)合力增加，氧釋放減少，處于酸血癥狀[11]；低體溫引起的心肌受損、心肌收縮力減弱、心搏出量下降、循環(huán)障礙、血液供應(yīng)及排泄代謝產(chǎn)物的能力下降等循環(huán)系統(tǒng)功能障礙，使腎臟血流量減少，腎臟功能減退，有機(jī)酸代謝產(chǎn)物排泄障礙，引發(fā)小兒機(jī)體酸堿平衡失調(diào)。

2.4 低體溫影響小兒體內(nèi)藥物效力 小兒體溫降低時所有的麻醉藥的代謝和排泄均延長，麻醉藥的抑制作用增強(qiáng)。低溫時揮發(fā)性麻醉藥的組織溶解性提高，這雖然不會改變麻醉效果，但由于更多的麻醉藥需被呼出，可使蘇醒時間延長。此外低體溫下，去甲腎上腺素、苯巴比妥等肝移植術(shù)中常用藥的效果，需要增加劑量才有效；而較少劑量的腎上腺素、鉀、鈣也能獲得常量下的效果，這增加了肝移植術(shù)中用藥的危險性。

2.5 低體溫影響小兒凝血功能和術(shù)后感染率 小兒低體溫血小板功能受損，聚集力下降，凝血酶的功能降低，使術(shù)中及術(shù)后出血增多?；颊叩腕w溫時免疫功能受抑制，表現(xiàn)為白細(xì)胞的趨化功能受損，體內(nèi)細(xì)胞因子水平失衡，巨噬細(xì)胞的吞噬功能和抗體的產(chǎn)生受抑制，使切口抗感染能力下降。尤其是新生兒本身免疫力低下，無疑增加了術(shù)后感染率。

3 小兒肝移植低體溫的護(hù)理

2010￣10筆者所在醫(yī)院收治1例患先天性膽道閉鎖引起肝硬化的11個月大患者，并對患者成功實(shí)施了活體肝移植手術(shù)。由于患者術(shù)前肺炎，低體溫下肺部的炎癥介質(zhì)可能誘發(fā)術(shù)后肺部感染和其它并發(fā)癥。因此，醫(yī)護(hù)人員在該例患者肝移植手術(shù)期間采取了細(xì)致的低體溫預(yù)防和護(hù)理措施。

3.1 術(shù)中小兒體溫的動態(tài)監(jiān)測 對進(jìn)行肝移植的患者進(jìn)行術(shù)中體溫的動態(tài)監(jiān)測，同時還動態(tài)地跟蹤記錄環(huán)境溫度，以便及時制定和調(diào)整各項(xiàng)保暖措施。很多情況下，護(hù)士只重視高熱而忽略體溫低于36℃低溫護(hù)理。實(shí)際上低溫是肝移植手術(shù)后病情危重的一個重要信號，與術(shù)后復(fù)蘇的成敗關(guān)系密切。術(shù)中各項(xiàng)保暖措施一定要嚴(yán)格執(zhí)行。

3.2 手術(shù)室溫度的調(diào)整 肝移植小兒由于肝功能的嚴(yán)重?fù)p害導(dǎo)致靜止?fàn)顟B(tài)下機(jī)體產(chǎn)熱不足。室溫在22℃以下時，手術(shù)時間稍長，小兒體溫極易降低至36℃以下；在24℃以上時可以預(yù)防小兒低體溫，但溫度過高易使微生物繁殖，同時降低工作人員的效率。在進(jìn)行小兒肝移植手術(shù)時，患者進(jìn)入手術(shù)室前1 h將室溫調(diào)至26~28℃；手術(shù)開始后將室溫調(diào)整并控制在24℃直至手術(shù)結(jié)束；手術(shù)結(jié)束后室溫恢復(fù)26~28℃；手術(shù)在此期間盡可能縮短暴露時間，保持床面干燥、溫?zé)?；手術(shù)時濕度調(diào)整在60%~70%。

3.3 保溫、保暖護(hù)理 保暖這一措施為小兒機(jī)體復(fù)溫主要措施，對于小兒體溫能否在短期內(nèi)恢復(fù)正常起著重要作用。目前，國內(nèi)外各大醫(yī)院使用的保溫方法有：①加蓋電溫毯：包括配有復(fù)溫墊、且外層有注塑材料的熱循環(huán)暖風(fēng)毯；②充氣保溫療法：采用高對流加溫裝置、可選性加溫墊；③紅外輻射器：嬰兒加熱表面大小之比較成人大，采用輻射加熱效果較好，但不能隔離空氣對流引起的熱散失。本例小兒肝移植手術(shù)過程中采用加蓋電溫毯進(jìn)行保溫，并將皮膚用脫脂棉覆蓋以減少散熱。同時使用支架將蓋被懸空，避免切口處摩擦。由于小兒的軀干皮膚占全身總面積的比例較大，在手術(shù)過程中盡量減少軀干皮膚的暴露面積和暴露時間。

3.4 呼吸系統(tǒng)護(hù)理 針對本文患者術(shù)前患有肺炎，為預(yù)防低體溫下肺部的炎癥介質(zhì)可能誘發(fā)術(shù)后肺部感染和其它并發(fā)癥。將小兒吸入氣體溫度加熱控制在低于37℃；同時準(zhǔn)確掌握小兒吸痰管插入深度、部位以及吸痰方法，霧化吸入1次/4 h，翻身拍背1次/2 h，及時地進(jìn)行術(shù)后排痰，以減少肺部的炎癥介質(zhì)。

3.5 其它預(yù)防和護(hù)理 在本文11月大小兒活體肝移植圍手術(shù)進(jìn)行過程中，除3.1～3.4采用的預(yù)防和護(hù)理措施外，醫(yī)護(hù)人員在輸血和輸液上、營養(yǎng)供應(yīng)上也制定了相應(yīng)的措施。所有靜脈輸液管道溫度加熱至37~40℃。加熱液體的水溫調(diào)節(jié)到40℃，但新鮮全血和成分血應(yīng)嚴(yán)格掌握溫度，不得超過37~38℃。小兒在麻醉及手術(shù)的應(yīng)激狀態(tài)下容易消耗能源物質(zhì)，喪失產(chǎn)熱能力，需要加強(qiáng)營養(yǎng)。醫(yī)護(hù)人員在營養(yǎng)供應(yīng)商針對患者腸胃功能狀態(tài)，本著“少量多餐、定時定量”的原則，制定了飲食計劃，確保了手術(shù)后小兒各項(xiàng)機(jī)能的恢復(fù)。

總之，小兒在進(jìn)行肝移植手術(shù)時，自身產(chǎn)熱小、散熱率高、體溫調(diào)節(jié)中樞受麻醉劑抑制、手術(shù)切口大、暴露時間長、術(shù)中大量輸血輸液等原因極易出現(xiàn)術(shù)中低體溫。術(shù)中低體溫能影響小兒循環(huán)系統(tǒng)和呼吸系統(tǒng)、降低小兒免疫能力、改變藥物效力，并且增加并發(fā)癥的發(fā)生概率，使患者生命受到威脅。小兒肝移植術(shù)中，根據(jù)患者特征和手術(shù)室實(shí)際條件制定合理有效的低體溫預(yù)防和護(hù)理對策對提高肝移植手術(shù)成功率具有重大意義。

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