朱登萍，張阿麗，楊軍華，王曉慧，李 濱

經(jīng)外周置入中心靜脈導(dǎo)管為腫瘤化療患者建立了可保存的靜脈通路，即保證了整個(gè)治療的順利完成，也避免了外周靜脈炎的發(fā)生。但經(jīng)外周中心靜脈置管是一項(xiàng)高風(fēng)險(xiǎn)的技術(shù)操作[1]?？赡馨l(fā)生導(dǎo)管腔內(nèi)堵塞、感染、導(dǎo)管相關(guān)的靜脈血栓等并發(fā)癥。靜脈血栓的發(fā)生率雖然低，但危險(xiǎn)極大。2011￣06筆者所在醫(yī)院發(fā)生了1例男性乳腺癌患者經(jīng)外周中心靜脈置管后致多處靜脈血栓形成，現(xiàn)將原因及護(hù)理報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 病例簡介 患者，男，39歲。診斷右乳腺癌，在院外行乳腺癌切除術(shù)半年，放療45 d，化療1個(gè)療程，左側(cè)手臂有條索狀硬結(jié)。為行第2個(gè)療程化療而入院。需行AC方案化療，于化療前1 d在左側(cè)貴要靜脈處行經(jīng)外周中心靜脈置管術(shù)。選擇美國ARROW公司經(jīng)外周中心靜脈置管穿刺包1個(gè)，型號(hào)為4Fr，導(dǎo)管長度60 cm，進(jìn)管50 cm，術(shù)中順利，術(shù)后X線定位導(dǎo)管尖端位于第三肋間隙。AC方案化療2個(gè)療程無不良反應(yīng)和并發(fā)癥發(fā)生。置管后45 d，患者出現(xiàn)左上肢、頸部、顏面部腫脹，手指麻木，即測臂圍28 cm（置管前臂圍25 cm）。彩色超聲檢查：左頸內(nèi)靜脈、鎖骨下靜脈、腋靜脈、肱靜脈血栓形成。凝血四項(xiàng)正常，D-二聚體827 μg/L。立即給予溶栓、抗凝治療，并實(shí)施有效的護(hù)理措施。3 d后，頸部顏面部及左上肢腫脹明顯減輕，4 d后上腔靜脈造影考慮左側(cè)鎖骨下及左頭臂靜脈、上腔靜脈入口處血栓形成，左側(cè)頸靜脈血栓可能，繼續(xù)溶栓。并請心內(nèi)科、ICU、胸外科、血管外科等專家會(huì)診討論后同意拔管。血栓形成后第4天，在導(dǎo)管室，備齊搶救藥物及急救器材，有專家在場的情況下拔除導(dǎo)管。患者未出現(xiàn)任何不良反應(yīng)，繼續(xù)溶栓和抗凝治療，并在右側(cè)頸外靜脈應(yīng)用靜脈留置針順利完成4個(gè)療程化療。經(jīng)多次復(fù)診，患者無不適。目前可參加正常勞動(dòng)。

1.2 治療方法

1.2.1 及時(shí)溶栓 立即在置管側(cè)手臂尺側(cè)靜脈穿刺，連接輸液泵注射0.9%NS20 ml+尿激酶20 IU，時(shí)間為30 min。整個(gè)溶栓過程中，在穿刺點(diǎn)上方20 cm處扎止血帶，力度適中，放松1次/15 min。溶栓共7 d。

1.2.2 有效抗凝 低分子肝素鈉5000 U皮下注射1次/12 h，阿司匹林0.075 g口服，1次/d。

1.2.3 活血化瘀 遵醫(yī)囑給予復(fù)方丹參注射液、血栓通等活血化瘀治療。

1.2.4 嚴(yán)密觀察 隨時(shí)觀察藥物的不良反應(yīng)，如有無出血等情況。

1.2.5 定時(shí)監(jiān)測項(xiàng)目 血常規(guī)、凝血四項(xiàng)及D-二聚體，以隨時(shí)調(diào)整治療方案。

2 原因分析與預(yù)防方法

2.1 原因分析

2.1.1 血液高凝狀態(tài) 腫瘤細(xì)胞導(dǎo)致的高凝狀態(tài)是深靜脈血栓形成的最重要因素[2]?；颊咴谥委熎陂g因?yàn)槲改c道反應(yīng)重和疲乏無力等原因，導(dǎo)致回家后大部分時(shí)間臥床，自主活動(dòng)少，同時(shí)擔(dān)心導(dǎo)管會(huì)脫出，置管側(cè)手臂貼在左側(cè)身體上幾乎不動(dòng)。且食欲差，不愿進(jìn)食水，使血液流動(dòng)緩慢，致血液淤滯。增加了血栓形成的機(jī)會(huì)。

2.1.2 靜脈內(nèi)膜損傷 在臨床上已經(jīng)得到證實(shí)，化療藥物如長春新堿，蓋諾，阿霉素類，環(huán)磷酰胺，順鉑，氟尿嘧啶等均可引起血管纖維化和血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷導(dǎo)致血栓形成?；颊咴谠和庑?個(gè)療程AC方案的化療，入院時(shí)觸到手臂有條索狀硬結(jié)，已形成3級靜脈炎，靜脈內(nèi)膜受到嚴(yán)重?fù)p傷[3]。置入的經(jīng)外周中心靜脈置管雖然是一種硅膠細(xì)孔徑的導(dǎo)管，對血管壁和周圍組織的損傷極小，但它畢竟是一種異物，留在血管中導(dǎo)管管壁不可避免的對靜脈產(chǎn)生機(jī)械性刺激，引起局部血管內(nèi)膜反應(yīng)性炎癥，損傷血管內(nèi)皮，也是導(dǎo)致血栓形成的原因之一。

2.1.3 患者執(zhí)行力差 雖然對家屬及患者進(jìn)行詳細(xì)的書面和口頭教育指導(dǎo)，并反復(fù)指導(dǎo)穿刺側(cè)肢體進(jìn)行適度活動(dòng)，但出院患者的執(zhí)行力差，不做適度運(yùn)動(dòng)，血液流動(dòng)變慢，這也是導(dǎo)致血栓形成的原因之一。

2.1.4 出院隨訪不及時(shí) 出院隨訪制度落實(shí)不到位，責(zé)任護(hù)士沒有進(jìn)行電話隨訪，監(jiān)督指導(dǎo)教育工作不及時(shí)。

2.2 預(yù)防方法

2.2.1 定時(shí)使用靜脈血栓的評估工具 使用導(dǎo)管相關(guān)的的評估工具來預(yù)測血栓形成，如軟尺測量臂圍（固定位置），一旦臂圍粗>1 cm，立即行彩色多普勒檢查。一旦血栓形成，必需有醫(yī)師介入處理。

2.2.2 對靜脈血栓危險(xiǎn)因素進(jìn)行評估 患者的年齡，有無導(dǎo)致高凝狀態(tài)的慢性病如糖尿病、腎衰等，有無血栓家族史、深靜脈置管史、化療史以及靜脈炎等。

2.2.3 置入導(dǎo)管的肢體及早進(jìn)行活動(dòng) 置管后2 h，穿刺點(diǎn)無出血，指導(dǎo)患者進(jìn)行握拳松拳活動(dòng)，每天盡可能活動(dòng)次數(shù)要多，此時(shí)責(zé)任護(hù)士監(jiān)督到位。

2.2.4 可進(jìn)行日常生活的正?；顒?dòng) 告知患者和家屬，置管后可大膽地進(jìn)行日常生活的正?；顒?dòng)，如洗漱、吃飯、穿衣、如廁、洗浴、散步以及一般的家務(wù)等，不要受到太多的限制。

2.2.5 活動(dòng)訓(xùn)練操可進(jìn)行輕微鍛煉 制定活動(dòng)訓(xùn)練操，經(jīng)外周中心靜脈置管管置入后24 h開始訓(xùn)練，雙側(cè)肩部向前活動(dòng)10節(jié)，雙側(cè)肩部向后活動(dòng)10節(jié)，雙側(cè)上肢前后平行擺動(dòng)20節(jié)，活動(dòng)幅度不要過大，時(shí)間10 min/次，置管后第2天開始做操，完成2次/d，共計(jì)20 min。

2.2.6 活血化瘀藥物治療 對于存在高危因素的患者，經(jīng)外周中心靜脈置管管置入后給予活血化瘀等藥物治療。如靜脈輸注復(fù)方丹參注射液、血塞通等藥物。

2.2.7 個(gè)體化飲食指導(dǎo) 根據(jù)患者的飲食習(xí)慣和化療藥物的不良反應(yīng)，制定詳細(xì)的飲食計(jì)劃，在化療期間不思進(jìn)食，可加補(bǔ)液體，液體量保持在2500 ml/d以上，以補(bǔ)充足夠的水分。

2.2.8 建立電話隨訪制度 出院后第2天電話詢問患者訓(xùn)練情況，讓其在電話中按節(jié)奏做一個(gè)循環(huán)，以引起患者從思想上高度重視。并告知家屬監(jiān)督執(zhí)行。第1周隨訪4次，第2周隨訪3次，第3周隨訪2次，以后隨訪1次/周，將隨訪內(nèi)容記錄。

3 護(hù) 理

3.1 急救物品備齊 一旦栓子脫落可引起肺栓塞，甚至導(dǎo)致患者死亡，后果不堪設(shè)想。患者放置在急救室，將氧氣面罩、吸痰器、氣管切開包、簡易呼吸機(jī)、溶栓劑、腎上腺素、呼吸興奮劑等備齊，放在床頭處于緊急備用狀態(tài)。

3.2 心理護(hù)理到位 根據(jù)患者的性格特點(diǎn)，有針對性的進(jìn)行心理溝通，“一對一”的心理輔導(dǎo)，首先取得患者的信任，并進(jìn)行積極的有效的溝通，消除顧慮，樹立信心，使其積極配合溶栓治療。

3.3 患肢局部制動(dòng) 絕對臥床休息7～14 d，患肢制動(dòng)，軟墊抬高患肢30～40°，嚴(yán)禁局部按摩或做劇烈運(yùn)動(dòng)，以免栓子脫落，引起肺栓塞。嚴(yán)禁冷熱敷，但要注意保暖，如室溫保持在22～25℃、肢體避風(fēng)等。

3.4 觀察藥物反應(yīng) 注意觀察溶栓藥物的效果，如定期做彩色超聲觀察溶栓的情況。但更要注意藥物的不良反應(yīng)，如有無牙齦、全身皮膚出血等并發(fā)癥的發(fā)生。定期監(jiān)測D-二聚體，它是反映腫瘤患者凝血功能的重要監(jiān)測指標(biāo)。根據(jù)監(jiān)測的情況及時(shí)調(diào)整藥物的劑量或更換藥物。

3.5 飲食指導(dǎo)到位 協(xié)助患者制定食譜，以高熱量、高蛋白、高纖維、低脂肪、清淡易消化的食物為主，兩餐之間加果汁、牛奶等，飲水在1500 ml/d以上，以少量多次飲水為主。

3.6 順利完成化療 男性乳腺癌患者在安全拔管以后，為保證患者按時(shí)順利完成化療，應(yīng)制定靜脈輸液計(jì)劃。化療藥物采用右側(cè)頸外靜脈輸入，常規(guī)液體采用下肢和雙足部的外周淺靜脈輸入。保證在兩側(cè)上肢不能輸液的情況下，高質(zhì)量的完成了患者的全部治療。

[1]丁建新，鄒寶俊.中心靜脈導(dǎo)管技術(shù)的護(hù)理管理[J].解放軍護(hù)理雜志，2007，24（12A）：68.

[2]邢阿寧，王國年.腫瘤患者圍手術(shù)期肺栓塞臨床分析[J].實(shí)用腫瘤學(xué)雜志，2009，23（2）:61-62.