葛 琴

肝功能衰竭的病死率為50%～70%[1]。人工肝支持系統(tǒng)（artificial liver support system，ALSS）可暫時(shí)替代肝臟的解毒和濾過功能，凈化血液，改善機(jī)體內(nèi)環(huán)境，從而為肝細(xì)胞再生及肝移植贏得寶貴的時(shí)間。血漿置換 （plasma exchange，PE）是ALSS最常見的方法。2008￣02—2010￣12筆者所在醫(yī)院采用人工肝PE治療肝衰竭患者24例?，F(xiàn)將護(hù)理體會(huì)總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組24例。男16例，女8例；年齡18～64歲。均符合2006年中華醫(yī)學(xué)會(huì)感染病學(xué)分會(huì)肝衰竭與人工肝學(xué)組聯(lián)合制定的肝衰竭診療指南標(biāo)準(zhǔn)。急性肝衰竭12例，亞急性肝衰竭8例，慢加急性肝衰竭4例。臨床分期：早期16例，中期6例，晚期2例。

1.2 治療方法 采用北京偉力公司產(chǎn)WLXGX-888型ALSS進(jìn)行治療?；颊咝猩铎o脈置管（頸內(nèi)靜脈或股靜脈）建立血液循環(huán)通路；PE血流量為 80～100 ml/min，PE量為1600～2400 ml/次。治療間隔3～8 d。PE前均給予地塞米松注射液10 mg；治療中及治療后給予補(bǔ)鈣。治療前后采血檢測(cè)TBIL、ALT及PT，并隨訪6個(gè)月。

2 護(hù) 理

2.1 治療前護(hù)理 術(shù)前宣教及心理疏導(dǎo)是關(guān)鍵。由于需要人工肝支持治療的患者都是病情重、病程長(zhǎng)，面對(duì)人工肝新療法既有過高的期望又有顧慮，不確定治療結(jié)果及費(fèi)用較高可使一部分患者產(chǎn)生焦慮和抑郁，因此，護(hù)士要耐心講解疾病相關(guān)知識(shí)、治療方法、治療經(jīng)過及療效；介紹國(guó)內(nèi)外最新報(bào)道，注意強(qiáng)調(diào)正面影響，告訴患者人工肝是目前較為先進(jìn)的一種治療手段，使患者明白人工肝的主要目的是暫時(shí)替代肝臟消除各種有害物質(zhì)，為患者等待肝移植或通過肝再生自然恢復(fù)創(chuàng)造條件，但各項(xiàng)生化指標(biāo)并不能立即得到改善，并且有可能重復(fù)多次治療才能達(dá)到預(yù)期目的，使患者對(duì)人工肝治療充滿信心。

2.2 術(shù)中護(hù)理

2.2.1 密切觀察病情變化 按常規(guī)安置床旁心電監(jiān)護(hù)儀，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者意識(shí)、T、BP、P、R、SpO2， 記錄1次/15～20 min，觀察患者有無面色蒼白、胸悶、氣急、出冷汗、脈搏細(xì)速等低血壓表現(xiàn)。注意觀察有無口周麻木、手足麻木、肌肉痙攣手足抽搐等低血鈣表現(xiàn)，觀察皮膚有無瘙癢、蕁麻疹、發(fā)熱寒戰(zhàn)等血漿過敏反應(yīng)，觀察有無出血傾向，并針對(duì)原因及時(shí)給予處理。持續(xù)低流量吸氧2 L/min。治療過程中護(hù)士應(yīng)幫助患者采取相對(duì)舒適的被動(dòng)體位。

2.2.2 及時(shí)準(zhǔn)確完成有關(guān)記錄 人工肝治療時(shí)間長(zhǎng)，患者病情危重，因此需要及時(shí)記錄患者生命體征、治療中用藥、血漿交換量、血流速度、分離血漿速度、動(dòng)靜脈壓、跨膜壓等參考值，以有利于醫(yī)師準(zhǔn)確判斷病情。在PE過程中應(yīng)密切觀察生命體征的變化，并按時(shí)記錄，嚴(yán)防心血管意外發(fā)生。

2.2.3 無菌操作 肝衰竭患者由于病情嚴(yán)重、免疫功能低下，易并發(fā)細(xì)菌感染。因此在機(jī)器預(yù)沖、靜脈穿刺、術(shù)中加藥、更換血漿等方面必須嚴(yán)格無菌操作，防止交叉感染。

2.2.4 血管護(hù)理 人工肝治療必須依賴通暢穩(wěn)定的體外血液循環(huán)。選擇橈動(dòng)脈或足背動(dòng)脈作為出血端，外周大靜脈作為回血端，為患者建立良好的血液循環(huán)通路。注意保護(hù)血管，盡量避免反復(fù)穿刺，觀察有無滲出、血腫、脫出。術(shù)前按醫(yī)囑常規(guī)應(yīng)用少量腎上腺皮質(zhì)激素和異丙嗪等抗過敏藥，并告訴患者可能出現(xiàn)困倦、口渴等癥狀，讓患者放松并適當(dāng)飲水可緩解；如出現(xiàn)皮疹、皮膚瘙癢、畏寒等癥狀，立即調(diào)慢血流速度并對(duì)癥處理。注意監(jiān)護(hù)儀設(shè)定參數(shù)的變化；做好出血、凝血傾向的觀察及護(hù)理。

2.3 術(shù)后護(hù)理 術(shù)后護(hù)士應(yīng)注保持患者穿刺部位的清潔干燥，定期局部消毒并更換敷料，肝素帽接口應(yīng)注意防止滑脫；嚴(yán)格無菌操作，每次輸液前用稀釋肝素液沖洗管道，并正壓封管，防止管道的凝血；同時(shí)向患者講解置管維護(hù)的知識(shí)，強(qiáng)調(diào)其重要性，以減少并發(fā)癥，并適當(dāng)延長(zhǎng)留置時(shí)間，為下次的治療節(jié)省費(fèi)用。做好穿刺部位的護(hù)理：①患者凝血功能差，嚴(yán)防術(shù)后出血、血腫：動(dòng)脈出血針處以無菌紗布?jí)|覆蓋穿刺部位并按壓20 min后，以膠布固定后用沙袋加壓按壓6～8 h，術(shù)后48 h內(nèi)限制下床活動(dòng)；靜脈回血針處以無菌紗布?jí)|覆蓋穿刺部位按壓15 min后，用膠布固定后用砂袋加壓按壓2～3 h；②術(shù)后專人護(hù)理，加強(qiáng)巡視，注意觀察穿刺部位有無滲血及皮下血腫發(fā)生；如出現(xiàn)血腫且面積較大，則應(yīng)在24 h內(nèi)冷敷，抬高患肢，同時(shí)觀察肢體末梢血運(yùn)情況。

3 體 會(huì)

重型肝炎約占病毒性肝炎的0.2%～0.3%，暫時(shí)性ALSS，可使因肝衰竭所產(chǎn)生的各種有害物質(zhì)清除，部分地替代肝臟的代謝、合成功能，保持機(jī)體的內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，病變的肝臟有望通過再生而恢復(fù)功能，以度過危險(xiǎn)的肝衰竭難關(guān)而獲得生存。首先及時(shí)評(píng)估患者的心理行為問題，針對(duì)性地進(jìn)行護(hù)理干預(yù)，有助于提高重癥肝炎患者的生存率及生存質(zhì)量。其次機(jī)器的良好運(yùn)轉(zhuǎn)以及良好的循環(huán)通路是治療是否成功的前提條件，而術(shù)前充分準(zhǔn)備、術(shù)中正規(guī)操作是治療能否順利進(jìn)行的保障，治療中的嚴(yán)密觀察、及時(shí)排除運(yùn)行故障、正確處理治療過程中可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)和各種并發(fā)癥、保證患者生命安全是治療的關(guān)鍵。

[1]彭文偉.傳染病學(xué)[M].第6版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2007.21-50.