高玲麗

隨著口腔醫(yī)學(xué)理論的更新，診療技術(shù)的發(fā)展，利用殘冠、殘根進(jìn)行的樁核修復(fù)已成為臨床保存修復(fù)的重要內(nèi)容之一，也是利用現(xiàn)有牙根、最大限度地提高修復(fù)結(jié)果的有效手段[1]。從保存牙醫(yī)學(xué)的角度看，許多磨牙殘冠殘根經(jīng)過(guò)恰當(dāng)?shù)奶幚硎强梢岳^續(xù)保存的。而這種保存性處理，對(duì)維護(hù)患者的牙頜生理功能具有重大意義。本文介紹筆者對(duì)下頜第一磨牙殘根殘冠序貫進(jìn)行一次性根管治療術(shù)、分根術(shù)、牙冠延長(zhǎng)術(shù)及樁核聯(lián)冠修復(fù)術(shù)的療效。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 選擇2008￣01—2011￣01于濟(jì)南軍區(qū)青島第一療養(yǎng)院口腔科就診的下頜第一磨牙殘冠伴Ⅱ～Ⅲ度根分叉病變的患者共33例34顆患牙，其中男17例，女16例；年齡28～65歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：患牙近遠(yuǎn)中根已分離，或去腐質(zhì)后髓室底菲薄，牙周骨吸收不超過(guò)牙根1/2，牙齒動(dòng)度<Ⅱ度。排除標(biāo)準(zhǔn)：進(jìn)行性牙周炎、急性根尖周炎伴有間隙感染、根尖明顯彎曲、牙根吸收超過(guò)1/2或牙根短小者。

1.2 治療方法 術(shù)前進(jìn)行客觀詳盡的醫(yī)患溝通，將可能出現(xiàn)的各種結(jié)果均告知患者，經(jīng)患者同意后行以下治療：①根管治療：去腐后探查根管口，然后根管預(yù)備、消毒，封藥1～2次，待患牙炎癥基本消失后行根管充填；觀察4周；②分根術(shù)：患牙區(qū)域行阿替卡因腎上腺素局部侵潤(rùn)麻醉，于根分叉處應(yīng)用高速渦輪機(jī)將下頜第一磨牙殘冠頰舌向分開，形成2個(gè)獨(dú)立的牙根，調(diào)整咬合，使其與對(duì)頜牙留有>2 mm的間隙；繼而進(jìn)行齦上潔治及齦下刮治術(shù)以去除根分叉區(qū)域牙石和肉芽組織等異物，根面平整，選用適當(dāng)?shù)能囜樣诟植嫣帓伖庖悦庥绊戃浗M織附著，最后牙周塞治以保護(hù)牙周軟組織，術(shù)后口服抗生素3 d，觀察4周；③樁核預(yù)備：常規(guī)牙體預(yù)備，確保牙本質(zhì)肩臺(tái)處厚度不小于1 mm，高度不小于1.5 mm；樁的長(zhǎng)度和直徑設(shè)計(jì)與根管預(yù)備要符合固位形與抗力形要求；而后選纖維樁，用樹脂粘結(jié)劑粘結(jié)，用復(fù)合樹脂作核；近中根、遠(yuǎn)中根均用1～2根纖維樁；再對(duì)兩個(gè)“單根牙”分別牙體預(yù)備后做鈷鉻合金烤瓷以聯(lián)冠形式修復(fù)[2]；其中，肩臺(tái)設(shè)計(jì):頰側(cè)為齦下0.5 mm，舌側(cè)為平齦或齦下0.5 mm，且適當(dāng)減少全冠頰舌徑；定期（1、4 周，6、12 個(gè)月）復(fù)診，對(duì)牙松動(dòng)度、牙周組織形態(tài)、咬合關(guān)系、口腔衛(wèi)生維護(hù)及根尖X線片等常規(guī)檢查。

1.3 療效標(biāo)準(zhǔn) ①成功：無(wú)自覺(jué)癥狀，牙齒動(dòng)度較前無(wú)明顯變化，咀嚼功能正常，牙齦顏色正常，無(wú)牙周袋，修復(fù)體邊緣密合，完好無(wú)松動(dòng)，叩診無(wú)不適感，X線片根尖區(qū)無(wú)陰影或病變無(wú)進(jìn)展；②失?。河凶杂X(jué)癥狀，牙齒動(dòng)度增大，不能行使咀嚼功能，牙齦紅腫，牙周袋深，修復(fù)體邊緣不密合，牙根劈裂，修復(fù)體松動(dòng)或折裂、脫落，X線片顯示根尖周有病變，陰影擴(kuò)大。

2 結(jié) 果

分根后初期，根分叉處較為紅腫，4例患者有輕度炎癥，經(jīng)牙周基礎(chǔ)治療和全身抗炎治療后均恢復(fù)正常。待完善的根管及核樁聯(lián)冠修復(fù)治療結(jié)束時(shí)患牙即可行使咀嚼功能。隨訪時(shí)間12～48個(gè)月，2例失訪。其余31例中，32顆患牙中的28顆療效理想，牙齒動(dòng)度在Ⅰ度以下，牙齦及牙周組織無(wú)明顯異常，X線片顯示根尖陰影無(wú)明顯變化，能正常行使咬合功能。1例因咬硬物致修復(fù)體折斷脫落，3例因牙周衛(wèi)生差導(dǎo)致牙齦紅腫，牙齒動(dòng)度超過(guò)Ⅱ度，無(wú)法正常行使咬合功能。成功率為87.5%。

3 討 論

下頜第一磨牙根分叉區(qū)域嚴(yán)重病變或者是個(gè)別牙根牙周嚴(yán)重病變時(shí)，多數(shù)醫(yī)師囿于技術(shù)原因或者觀念因素或者是無(wú)法得到患者的認(rèn)同，多拔除后通過(guò)烤瓷冠橋修復(fù)和種植修復(fù)；其實(shí)對(duì)一些經(jīng)過(guò)努力仍可以保留的牙根，通過(guò)根管治療消除根尖區(qū)域病變，再行分根術(shù)，最后冠修復(fù)，效果一般不錯(cuò)。磨牙的殘根經(jīng)過(guò)完善的根管充填術(shù)后可恢復(fù)牙冠正常解剖外形，行使咀嚼功能。除此之外，殘根當(dāng)中還保存著牙周膜本體感覺(jué)器，起到支持作用，延緩牙槽骨吸收，起到了控制自身炎性反應(yīng)的作用[3]。

分根術(shù)適用于下頜磨牙Ⅱ度以上根分叉病變，兩根周圍有充分的支持骨，無(wú)明顯松動(dòng)的患牙。這些患牙牙周基礎(chǔ)治療及單純的翻瓣術(shù)已不能改善牙周狀況。應(yīng)用分根術(shù)把2個(gè)牙根分開后，根分叉病變區(qū)暴露清楚，醫(yī)師能較徹底地將病變組織刮除干凈，使牙槽骨的病變得以控制。手術(shù)時(shí)，在盡量消除根分叉病變的同時(shí)，完全消除獨(dú)立牙根的懸突可以防止術(shù)后潛在過(guò)深齦袋，有利于牙根的牙周健康。隨著牙齒牙槽內(nèi)段外露的增加，手術(shù)過(guò)程中需修改牙冠形態(tài)，減徑，降低牙冠高度以利于牙根的保護(hù)。

分根術(shù)后應(yīng)保證近、遠(yuǎn)中根根間距滿足于聯(lián)冠修復(fù)空間，即應(yīng)>1.5 mm；盡量避免做成2個(gè)前磨牙形態(tài)，因?yàn)閼?yīng)用聯(lián)冠恢復(fù)患牙與上頜牙的咬合關(guān)系穩(wěn)定性好且更符合原有的咬合關(guān)系。同時(shí)遵循行分根術(shù)后的聯(lián)冠修復(fù)設(shè)計(jì)應(yīng)有利于牙周組織健康的原則。樁道的制備依據(jù)磨牙牙根方向分別預(yù)備，袁雪巖認(rèn)為深度約為各根長(zhǎng)的2/3～3/4[4]。臨床上分根后的患牙根長(zhǎng)一般較短，所以在制備樁道應(yīng)充分考慮冠根比例，應(yīng)選擇自根管口至根尖狹窄處可用根管長(zhǎng)度不小于10 mm的病例，盡量保證根尖區(qū)有3～5 mm的封閉，避免根尖微滲漏。

本文中成功率為87.5%，顯示對(duì)下頜第一磨牙殘根殘冠貫序進(jìn)行根管治療術(shù)、分根術(shù)及樁核聯(lián)冠修復(fù)，療效較好，也提示殘根殘冠要盡量保留。4例失敗提示日?？谇恍l(wèi)生保健、修復(fù)體維護(hù)及術(shù)后冠修復(fù)時(shí)機(jī)等因素的影響[5]。因隨訪時(shí)間較短，長(zhǎng)期療效需進(jìn)一步觀察。

[1]陳吉華，邢 倩.分根術(shù)對(duì)磨牙根分叉病變或殘根的保存治療[J].牙體牙髓牙周病學(xué)雜志，2002，12(12)：667.

[2]張占利，管宏偉.不同樁核修復(fù)根管治療牙抗疲勞強(qiáng)度的體外研究[J]. 實(shí)用口腔醫(yī)學(xué)雜志，2010，26(6)：787.

[3]王佳敏，劉世森，孔令華，等.嚴(yán)重缺損牙38例的保存治療[J].第四軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報(bào)，2004，25(14)：1000-1001.

[4]袁雪巖，周 秦.環(huán)繞分體式鑄造核樁冠修復(fù)后牙殘根殘冠[J].實(shí)用口腔醫(yī)學(xué)雜志，2007，23(2)：298-299.

[5]李玉榮，侯文殿，馮維佳，等.殘根殘冠保存修復(fù)的臨床體會(huì)[J].黑龍江醫(yī)學(xué)，1992，36(8)：26.