鄧慧 鄭聞 王春

1 病例資料

患者女，63 歲，因“口干、多飲、多尿、消瘦半月”于2012 年7 月12 日入院，患者6 月30 日至7 月7 日出現(xiàn)口干、多飲、多尿癥狀明顯，飲食無改變，體質(zhì)量由67 kg 下降至61 kg，無特殊進(jìn)食史，無劇烈活動史，大小便、睡眠均正常，近期無感染、乏力表現(xiàn)，每日晨練太極拳40 min，該習(xí)慣已保持10 年余。既往無基礎(chǔ)疾患，未服用藥物，無糖尿病家族史。體格檢查:體溫36.0 ℃，心率88 次/min，呼吸頻率20 次/min，血壓117/67 mmHg，神志清，精神可，皮膚、黏膜無黃染、瘀點(diǎn)、瘀斑及皮疹，頸軟，兩肺呼吸音清，未聞及啰音，心律齊，未聞及雜音，全腹軟，無壓痛、反跳痛，肝脾肋下未及，移動性濁音(－)，雙下肢無水腫，四肢活動自如，肌力、肌張力正常，生理反射存在，病理反射未引出。診療經(jīng)過:患者7 月10 日于其他醫(yī)院查空腹血糖(FPG)17 mmol/L(正常值3.9 ～6.1 mmol/L，下同)，肌酸激酶(CK)1077 U/L(20 ～174 U/L)，肌酸激酶同工酶(CK-Mb)28 U/L(0 ～18 U/L)，7 月12 日在我院復(fù)查FPG 16.15 mmol/L，CK 2653 U/L，CK-Mb 34 U/L，肌電圖正常，甲狀腺功能:促甲狀腺激素(TSH)2.51 mIU/L(0.27 ～4.2 mIU/L)，游離三碘甲狀腺原氨酸(FT3)4.04 pmol/L (3.1 ～6.8 pmol/L)，游離甲狀腺素(FT4)18.44 pmol/L(12 ～22 pmol/L)。以糖尿病(DM)、肌酶升高查因收治入院。入院后7 月13 日查FPG 14.99 mmol/L，胰島功能:空腹胰島素(F-INS)5.42 μIU/ml(2.6 ～24.9 μIU/ml)、空腹C 肽(F-CP)610.50 pmol/L(370 ～1470 pmol/L)、餐后2 h 胰島素(P-INS)55.57 μIU/ml、餐后2h C 肽(P-CP)1258 pmol/L，胰島相關(guān)抗體(抗胰島素抗體、胰島細(xì)胞抗體、抗谷氨酸脫羧酶抗體、酪氨酸磷酸酶抗體)均陰性，糖化血紅蛋白(HbA1c)12.1%，尿常規(guī)pH 5.0、葡萄糖4+，明確了2 型糖尿病的診斷。監(jiān)測血糖，F(xiàn)BG 最高18 mmol/L，餐后2 h 末梢血糖(PBG)最高28.2 mmol/L，結(jié)合其HbA1c 升高明顯(12.1%)，為解除高糖毒性，應(yīng)用胰島素強(qiáng)化治療，予諾和靈R、N 四針控制血糖。7 月13 日復(fù)查CK 1404 U/L、CK-Mb 37 U/L，完善檢查，分析肌酶升高原因:患者近1 月每日鍛煉強(qiáng)度無增加，無劇烈活動、肌肉拉傷史，排除了運(yùn)動損傷致肌酶升高;查TNT ＜0.05 μg/L、心電圖:竇性心律，心率61 次/min，心臟彩超:三尖瓣輕-中度、二尖瓣輕度反流，射血分?jǐn)?shù)(EF)60%，排除了心肌炎、心肌梗死所致肌酶升高;甲狀腺功能及相關(guān)抗體:TSH 2.40 mIU/L，F(xiàn)T33.91 pmol/L，F(xiàn)T417.95 pmol/L，抗甲狀腺微粒體抗體(TMAb)＞600 IU/L(0 ～34 IU/L)、抗甲狀腺球蛋白抗體(TGAb)183.5 IU/ml(0 ～115 IU/ml)，排除了甲狀腺功能減低(甲減)或甲狀腺功能亢進(jìn)伴發(fā)的肌病;生化全套:肝功能、腎功能、血脂、電解質(zhì)均在正常范圍，免疫指標(biāo):血沉(ESR)12 mm/h，自身抗體:所有自身抗體包括抗JO-1、抗SRP、抗Mi2 均陰性，排除了多發(fā)性肌炎等免疫損傷所致肌酶升高;多次查乳酸脫氫酶(LDH)均在正常范圍，頭顱MRI 未見異常，排除了腦血管疾患所致肌酶升高;腫瘤五項(xiàng)(AFP、CEA、CA125、CA199、CA153)在正常范圍，且腹部超聲、泌尿系超聲、胸部CT、腸鏡檢查均正常，排除了腫瘤存在?；颊咴趹?yīng)用胰島素強(qiáng)化降糖治療同時(shí)，仍保持原每日的鍛煉強(qiáng)度，并增加了三餐后30 min 散步時(shí)間，自7 月18 日起，F(xiàn)BG 多控制＜7 mmol/L、PBG ＜10 mmol/L，血糖穩(wěn)定1 周后，7 月24 日復(fù)查CK 84 U/L、CK-Mb 15U/L，8 月10 日再次復(fù)查，CK 104 U/L，CK-Mb 3U/L。

2 討論

CK 的分子量為81 000，由K、M 兩個亞基組成，在ATP 參與下催化肌酸磷酸化，生成的磷酸肌酸含高能磷酸鍵，是肌肉收縮時(shí)能量的直接來源［1］。CK 主要存在于骨骼肌、心肌、腦組織中，此外還存在于一些含平滑肌的器官如胃腸道、子宮內(nèi)。正常情況下，細(xì)胞外液的CK 濃度僅是細(xì)胞內(nèi)液的1/1000 ～1/10 000，因此，血清中CK 升高一般提示含有CK 的組織細(xì)胞的通透性增強(qiáng)或細(xì)胞的破壞。CK 升高見于多種疾病，肌肉疾病、腦血管疾病時(shí)CK 水平會增高，劇烈運(yùn)動、某些藥物如秋水仙堿、安理申、鹽酸多奈哌齊片也會致CK 增高。本例患者入院時(shí)發(fā)現(xiàn)CK 水平升高，而無上述臨床表現(xiàn)及病史，入院后完善檢查，發(fā)現(xiàn)了甲狀腺抗體明顯升高，臨床診斷為橋本甲狀腺炎，有報(bào)道橋本病也與CK 相關(guān)，但CK 水平與FT3、FT4負(fù)相關(guān)，而與甲減的類型無關(guān)［2］，該患者甲狀腺功能在正常范圍，可排除橋本甲狀腺炎所致肌酶升高。本例隨著高血糖的糾正，CK 也逐漸恢復(fù)正常，提示肌酶升高與高血糖相關(guān)。糖尿病患者合并肌酶升高可見于糖尿病心肌梗死與糖尿病心肌?。?］，但該患者并無心肌梗死的表現(xiàn)如局部肌組織的腫脹、疼痛，可排除該病;糖尿病心肌病是伴隨糖尿病代謝異常所發(fā)生的心肌大范圍結(jié)構(gòu)改變，以左室擴(kuò)大、彌漫性室壁運(yùn)動減低、舒張功能低下為特點(diǎn)的獨(dú)立性心肌病變，常伴有DM 其他微血管病變?nèi)缫暰W(wǎng)膜、腎血管病變［4］，根據(jù)該患者的臨床表現(xiàn)及心臟彩超結(jié)果可排除此病。但我們?nèi)哉J(rèn)為該患者的肌酶升高與其高血糖相關(guān)。急性血糖升高所致單純肌酶升高并無文獻(xiàn)報(bào)道，我們推測機(jī)制有以下可能:(1)骨骼肌是全身利用葡萄糖最重要的組織之一，高血糖狀態(tài)下，醛糖還原酶活性增加，激活多元醇通路，導(dǎo)致山梨醇和果糖生成增加［5］，從而引起細(xì)胞滲透性增加，細(xì)胞膜完整性破壞，導(dǎo)致CK 流出增多。(2)DM 患者葡萄糖轉(zhuǎn)運(yùn)體1(GLUT1)和4 (GLUT4)活性下降［6］，GLUT4 是存在于骨骼肌中的葡萄糖轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白，其數(shù)目的變化直接影響骨骼肌的糖代謝［7］，高血糖狀態(tài)下GLUT4 的降低，減少了葡萄糖向細(xì)胞內(nèi)跨膜轉(zhuǎn)運(yùn)，而使肌細(xì)胞攝取葡萄糖減少，引起肌細(xì)胞能量代謝障礙，導(dǎo)致肌細(xì)胞損傷。(3)DM患者脂肪組織分解加速，循環(huán)脂肪酸水平升高，大量自由脂肪酸在肌細(xì)胞內(nèi)堆積，膜動作電位閾值改變，細(xì)胞膜通透性增加，細(xì)胞內(nèi)肌酶直接釋放入血;此外，高脂肪酸水平會抑制丙酮酸脫氫酶活性，使葡萄糖有氧氧化下降，對肌細(xì)胞能量代謝亦有影響［8］。(4)骨骼肌是解偶聯(lián)蛋白3(UCP3)表達(dá)最豐富的組織，而高血糖狀態(tài)下骨骼肌UCP3 表達(dá)下調(diào)，使線粒體自由基生成增加，引起骨骼肌細(xì)胞的損害［9］。

全球DM 發(fā)病率在增長，中國增長更快［10］。對于DM 患者，體育鍛煉被認(rèn)為是控制血糖及預(yù)防DM 并發(fā)癥的基石［11］。該例患者血糖水平升高時(shí)伴肌酶水平明顯增高，因而，對于DM 患者，需在血糖控制良好后再進(jìn)行鍛煉，并注意監(jiān)測肌酶水平。

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