劉海昌,王育華

(1.陽泉市第二人民醫(yī)院,山西 陽泉 045011;2陽泉市第四人民醫(yī)院,山西 陽泉 045000)

近年來,在交鎖釘固定長(zhǎng)管狀骨的基礎(chǔ)上,擴(kuò)展出經(jīng)膝關(guān)節(jié)入路逆行髓內(nèi)釘治療股骨髁上及股骨干中下段粉碎性骨折的方法。逆行交鎖髓內(nèi)釘是一種全負(fù)荷分擔(dān)裝置,可有效避免骨折斷端剪、折、扭等有害應(yīng)力。筆者于 2005— 2009年間共對(duì) 32例股骨遠(yuǎn)端粉碎骨折行國(guó)產(chǎn)逆行交鎖髓內(nèi)釘固定,取得較好效果,報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組 32例,男 24例,女 8例;年齡 26～73歲,平均 48歲,其中 60歲以上 5例。交通事故 20例,跌傷 8例,直接暴力撞擊 4例;開放骨折 10例,閉合骨折 22例;合并顱腦損傷 5例,胸腹部損傷 4例。按 AODIF分類,A1型 3例,A3型 7例,B1型 3例,B2型 4例,C1型 4例,C2型 5例,C3型 6例;合并骨盆骨折 3例,同側(cè)肱骨骨折 1例。

1.2 手術(shù)方法 硬膜外或腰麻后,取股骨外側(cè)小切口顯露骨折斷端 ,采用牽引、撥、撬、旋轉(zhuǎn)等辦法進(jìn)行復(fù)位,盡量保留骨膜,有些大碎骨塊可不游離,行鋼絲環(huán)扎捆綁,股骨髁間骨折,可用 1～2把尖嘴復(fù)位鉗復(fù)位,用拉力螺釘固定髁間骨折,不影響穿釘。膝關(guān)節(jié)保持屈曲 30°左右,取髕骨內(nèi)側(cè)弧形切口,將髕韌帶向外側(cè)拉開,顯露膝關(guān)節(jié)股骨髁間窩,于后交叉韌帶前方 0.5～1.0 cm處用彎形開孔器開孔。繼而用髓腔鉸刀處理髓腔,要求越過骨折近端狹窄部,達(dá)粗隆下為宜,擴(kuò)髓至髓腔鉸刀與周圍骨皮質(zhì)有明顯接觸,選用髓內(nèi)釘?shù)闹睆綉?yīng)小于最后使用髓腔鉸刀 1 mm,可減少穿釘過程中的阻力,將髓內(nèi)釘穿入至釘尾部沉入關(guān)節(jié)面下 3～5mm。嚴(yán)重的粉碎性骨折可先置入髓內(nèi)釘,以維持軸線及長(zhǎng)度,而后進(jìn)行復(fù)位或鋼絲捆扎。通過瞄準(zhǔn)器先進(jìn)行遠(yuǎn)端 2枚鎖釘固定,最后固定近端 2枚鎖釘。拆除瞄準(zhǔn)器檢查關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍和骨折端穩(wěn)定性,骨缺損或老年人骨質(zhì)量差者取髂骨植骨。沖洗傷口置負(fù)壓引流,逐層縫合(髕韌帶應(yīng)加強(qiáng)縫合),術(shù)后不作外固定。手術(shù)時(shí)間 60～90 min,平均 60 mL,出血 200～600 mL,平均400 mL。早期行 CPM膝關(guān)節(jié)鍛煉。定期復(fù)查 X線,在良好骨痂形成前禁止負(fù)重。

2 結(jié) 果

32例均獲得隨訪,隨訪時(shí)間 4～30個(gè)月,平均隨訪 12個(gè)月。所有患者均骨性愈合,愈合時(shí)間平均 8個(gè)月(4～12個(gè)月),2例延遲愈合,骨折粉碎,骨膜及軟組織剝離較多,術(shù)后半年復(fù)查無骨痂形成,行二次植骨后達(dá)骨性愈合。術(shù)后未出現(xiàn)切口感染、脂肪栓塞、下肢深靜脈血栓等早期并發(fā)癥,對(duì)隨訪患者進(jìn)行膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分,評(píng)分指標(biāo)參考 Lysholm膝關(guān)節(jié)評(píng)分量表包括疼痛、關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍、肌力、畸形愈合情況、關(guān)節(jié)不穩(wěn)情況、行走情況六項(xiàng)。優(yōu):膝關(guān)節(jié)屈伸 130°,無疼痛,行走關(guān)節(jié)穩(wěn)定。良:膝關(guān)節(jié)屈伸 110°,無疼痛。中:膝關(guān)節(jié)屈伸90°,有輕度疼痛。本組 32例 ,優(yōu) 20例 ,良 10例 ,中 2例 ,優(yōu)良率93.7%。

3 討 論

a)逆行交鎖髓內(nèi)釘固定既能保持肢體長(zhǎng)度,抗扭轉(zhuǎn)力強(qiáng),穩(wěn)定骨折端,負(fù)重時(shí)又能刺激骨痂生長(zhǎng),是一種彈性固定,符合骨折愈合所需要的力學(xué)環(huán)境,其通過骨干中軸線固定,所受彎曲應(yīng)力幾乎為零。骨折端均勻承受軸向壓力,避免剪、折、扭等有害應(yīng)力。具有良好的力學(xué)穩(wěn)定性,從生物力學(xué)方面為骨折提供堅(jiān)強(qiáng)固定。b)對(duì)股骨遠(yuǎn)端骨折尤其是髁上髁間骨折,順行髓內(nèi)釘控制旋轉(zhuǎn)及短縮能力明顯減弱,易造成骨折再移位,骨折不愈合或畸形愈合。逆行髓內(nèi)釘可有效控制遠(yuǎn)端的后方移位和旋轉(zhuǎn)移位。c)逆行髓內(nèi)釘對(duì)嚴(yán)重節(jié)段粉碎骨折、多段骨折可在小切口復(fù)位,不剝離骨膜或少剝離骨膜情況下用鎖釘串起來,為粉碎骨折塊提供保留碎骨血運(yùn),促進(jìn)骨折愈合,符合 BO目前強(qiáng)調(diào)微創(chuàng)化的理論,具有手術(shù)創(chuàng)傷小、固定牢固、早期膝關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)鍛煉及早期部分負(fù)重等優(yōu)點(diǎn)。因此,逆行交鎖釘具有操作簡(jiǎn)便、縮短手術(shù)時(shí)間、減少出血量、固定較為可靠、術(shù)后不作外固定、早期功能鍛煉、膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)滿意等優(yōu)點(diǎn)。

逆行交鎖髓內(nèi)釘固定,手術(shù)時(shí)采用平臥位。顯露髁間窩時(shí),皮膚切口取髕骨內(nèi)側(cè)弧形切口。將髕韌帶向外側(cè)拉開。切開髕下脂肪關(guān)節(jié)囊后用甲狀腺鉤拉開。屈膝 30°,以后交叉韌帶起點(diǎn)前 0.5～1.0 cm為插入點(diǎn),助手維持復(fù)位牽引,術(shù)者完成擴(kuò)髓。準(zhǔn)確打入遠(yuǎn)端 2枚鎖釘是縮短手術(shù)時(shí)間的關(guān)鍵。我們的經(jīng)驗(yàn)是:a)髓內(nèi)釘瞄準(zhǔn)器各關(guān)節(jié)螺釘要擰緊。b)手柄方向及刻度要與所選交鎖釘長(zhǎng)度一致。確定定位桿及鉆孔時(shí),不得對(duì)瞄準(zhǔn)器施加任何人為外力。c)由于定位桿套容易在骨干表面滑動(dòng),定位桿易移位,不能準(zhǔn)確壓住髓內(nèi)針 ,致使鎖釘不能從鎖孔內(nèi)通過,而鎖在髓內(nèi)釘外面。在安裝壓桿時(shí)要聽到或感覺到壓桿撞擊髓內(nèi)釘發(fā)出金屬撞擊聲音時(shí)再固定,否則要重新定位。鎖入鎖釘后用導(dǎo)針從髓內(nèi)釘中心孔中探入會(huì)有與鎖釘撞擊聲音,再拉出導(dǎo)針比較鎖釘距離。我們手術(shù)時(shí)間為 60～90min,平均 60min,術(shù)中出血 300～600 mL,平均 400mL。

選擇粗細(xì)長(zhǎng)度適當(dāng)?shù)乃鑳?nèi)釘很有必要,若髓內(nèi)針過粗則插入困難,擊打常會(huì)造成醫(yī)源性骨折或爆裂,髓釘遠(yuǎn)端鎖定固定困難。太細(xì)則固定不牢固骨折端易成角。髓內(nèi)釘?shù)拇旨?xì)應(yīng)比髓腔鉸刀小 1mm。髓內(nèi)釘長(zhǎng)度一定要通過股骨干的峽部至粗隆下。長(zhǎng)度不夠未進(jìn)入股骨峽部會(huì)導(dǎo)致術(shù)后內(nèi)固定不穩(wěn)定,不易保持股骨軸線,尤其是粉碎骨折造成再移位易引起不必要的糾紛。

對(duì)于粉碎骨折一定要選用靜力固定,防止股骨干短縮,旋轉(zhuǎn)移位。復(fù)查 X線后有骨痂時(shí),去除遠(yuǎn)端鎖釘改為動(dòng)力固定,促進(jìn)骨痂愈合。術(shù)后麻醉期過后 ,膝關(guān)節(jié) CPM活動(dòng)鍛煉,所有病例 3周膝關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)接近正常,無一例發(fā)生膝關(guān)節(jié)僵硬,無一例發(fā)生膝關(guān)節(jié)感染。術(shù)后 2年骨折愈合取除髓內(nèi)釘時(shí),釘尾處已有軟骨修復(fù)覆蓋。經(jīng)膝關(guān)節(jié)逆行穿釘,入路簡(jiǎn)單,顯露清楚,對(duì)髁上、髁間、股骨下端多段骨折尤為合適[3],是一種有效方法。

[1] 凌云,許偉國(guó).股骨髁上交鎖髓內(nèi)釘治療股骨遠(yuǎn)端骨折 [J].骨與關(guān)節(jié)損傷雜志,2004,19(9):619-620.

[2] 徐云欽,馮水云,梁再躍,等.三種內(nèi)固定在股骨干骨折中的應(yīng)用[J].中華創(chuàng)傷骨科雜志,2002,4(4):316-317.

[3] 林傳松,盧榮文.逆行交鎖釘治療股骨遠(yuǎn)端骨折 30例[J].骨與關(guān)節(jié)損傷雜志 ,2004,19(10):697-698.

[4] 羅先正.髓內(nèi)釘內(nèi)固定 [M].北京:人民衛(wèi)生出版社,1997:112-120.

[5] 張江濤,王站朝,尚延春,等.逆行髓內(nèi)釘結(jié)合空心釘治療股骨干骨折合并同側(cè)股骨頸骨折 [J].中國(guó)骨與關(guān)節(jié)損傷雜志,2006,21(10),841-843.