天津市靜海縣靜海鎮(zhèn)醫(yī)院（301600）張艷

我國糖尿病患病人數(shù)已達9200萬，居世界首位，同時還有糖尿病前期患者1.48億[1]。糖化血紅蛋白（glycoted hemoglobin，GHb）是目前國際上公認的用于評估糖尿病患者長期血糖狀況的金標準及糖尿病并發(fā)癥的重要指標，是血液中的葡萄糖與血紅蛋白經(jīng)非酶促反應形成的穩(wěn)定的化合物，是一類化合物的總稱。其中，HbA1c為主要組成成分，約占GHb的80%。

目前，臨床測定和應用的是HbA1c或相當于HbA1c結果。為避免混淆，國際專家組織建議：GHb的正規(guī)表達為HbA1c，在指南或教育資料中可以使用縮寫A1c描述糖化血紅蛋白[2]。HbA1c作為世界衛(wèi)生組織推薦的糖尿病的診斷標準之一[3]，其檢測方法必須標準化，測定結果應具有可溯源性和可比性。筆者現(xiàn)對HbA1c檢測的標準化進展及現(xiàn)狀進行綜述，旨在為大家提供一參考依據(jù)。

1 各國HbA1c測定的標準化計劃

目前，糖化血紅蛋白的測定方法多達60余種，測定原理各有不同，但主要為以下幾種類型。

1.1基于電荷差異的檢測法：離子交換層析法、電泳法等。

1.2基于結構差異的檢測方法：親和層析色譜法、免疫化學方法、酶法等。

1.3床旁檢測（point of care testing，POCT）方法：雖然臨床上使用方便，也成為HbA1c檢測發(fā)展的重要趨勢，但其分析性能（正確度和精密度）普遍不及實驗室檢測儀器[4]，也缺乏實時監(jiān)控數(shù)據(jù)的可靠性。

總之，不同的檢測原理、測定方法可以得到不同的HbA1c測定值。為了確保HbA1c檢測結果的一致性，1984年Peterson等首次提出標準化的問題，但直到1993年美國控制與合并癥試驗（Diabetes Control and Complications Trial，DCCT）的結果發(fā)布后，才開始受到關注。

現(xiàn)階段國際上有3個HbA1c國家標準化項目：美國的國家HbA1c標準化計劃（National Glycohemoglobin Standardization Program，NGSP）[5]，日本糖尿病學會與日本臨床化學協(xié)會的聯(lián)合計劃（Japanese Diabetes Society/Japanese Society for Clinical Chemistry，JDS/JSCC）[6]以及瑞典的Mono-S in Sweden計劃[7]。其中，在全球應用最廣的HbA1c國家標準化項目是美國的NGSP，全世界約97%以上的實驗室均采用此標準。NGSP由執(zhí)行委員會和實驗室網(wǎng)絡組成，指定離子交換高效液相色譜法（high-perfoumance liqid chromatograph，HPLC）為參考方法，確保不同級別的參考實驗室的檢測結果可溯源至上一級參考實驗室，并通過NGSP認證檢測和改進實驗室HbA1c檢測質量，使各常規(guī)實驗室檢測結果均與DCCT靶值具有可比性。

NGSP實驗室網(wǎng)絡主要職責為：負責參與生產(chǎn)廠家的儀器校準；負責對實驗室和廠家進行正確度認證；對常規(guī)實驗室進行能力驗證。到2003年，美國99%的實驗室HbA1c檢測結果都能溯源到DCCT[8]?？傊鲜鋈齻€國家的標準化計劃，在區(qū)域結果一致化上起到了重要作用。但由于沒有國際公認的參考物質和參考方法，導致各國之間HbA1c仍缺乏真正的溯源性和可比性，因此制定出一個國際公認的參考物質和參考方法勢在必行，是現(xiàn)實情況的迫切要求。

2 HbA1c國際參考測定體系的建立

為了實現(xiàn)HbA1c全球的標準化，國際上HbA1c測定的標準化工作已進行了多年并在參考方法、標準物質、檢測治療界值、測定方法及數(shù)據(jù)轉換公式等達成共識，該過程主要包括以下幾個階段或是時期的發(fā)展歷程。

2.11995年，國際臨床化學與檢驗醫(yī)學聯(lián)合會（International Federation of Clinical Chemistry and Laboratory Medicine, IFCC）成立了HbA1c標準化工作組，旨在建立國際公認的檢測HbA1c參考方法和參考物質，經(jīng)過數(shù)年摸索于2002年正式發(fā)表了HbA1c的參考測定體系[9]。該體系主要包括以下幾方面：①明確基于分子結構的清晰定義：β鏈N末端纈氨酸有穩(wěn)定葡萄糖基化的血紅蛋白；②確定一級參考物質：從人全血中分離出HbA1c和HbA0的純制備品，并按比例混合；③建立特異性滿足要求的參考方法：為高效液相色譜串聯(lián)電噴霧電離一級質譜或高效液相色譜串聯(lián)毛細管電泳，兩個方法結果一致；④建立了全球參考實驗室網(wǎng)絡，使溯源鏈可以傳遞。IFCC參考測量程序的建立使用了新的單位（mmol/mol），以便統(tǒng)一各方法的測定結果。

2.22007年IFCC/美國糖尿病學會（American Diabetes Assoication，ADA）/歐洲糖尿病協(xié)會（European Association for the Study of Diabetes Federation，IDF）聯(lián)合發(fā)表共識：確定了IFCC參考系統(tǒng)是惟一能夠滿足標準化要求的方法，HbA1c以IFCC單位（mmol/mol）和衍生的NGSP（%）單位共同報告，HbA1c臨床控制目標應該同時用IFCC單位、NGSP單位及平均血糖來表達[10]，以便比較各不同方法的測定結果。

2.32010年再次發(fā)表聯(lián)合聲明：HbA1c檢測結果將在世界范圍內(nèi)標準化，包括參考系統(tǒng)和結果報告；IFCC參考系統(tǒng)是HbA1c檢測標準化惟一有效參考系統(tǒng)；HbA1c結果報告采用SI單位（mmol/mol）以及由IFCC-NGSP方程推導的NGSP（DCCT）單位（%）共同報告，應推廣HbA1c的SI（IFCC）及NGSP單位換算表，強烈推薦雜志編輯及其他出版物要求稿件采用SI（IFCC）及NGSP/DCCT來描述HbA[11]，1c方便大家參考數(shù)據(jù)結果。

2.4由于IFCC參考方法的特異性高于上述三個國家的指定比對方法，因此國際臨床化學協(xié)會（International Federation of Clinical Chemistry，IFCC）參考方法的測定結果低于目前的商業(yè)方法，但兩者仍存在著非常確定的相關性，皆可用回歸方程換算[12]。

NGSP具有更廣泛的臨床實踐和應用基礎，目前國際上關于兩種參考方法達成的比較統(tǒng)一的共識是：HbA1c檢測的廠家應溯源到IFCC推薦的方法，而常規(guī)實驗室方法應得到NGSP的認可[13][14]。目前，澳洲、歐洲的大部分國家或地區(qū)的HbA1c測定結果均由IFCC和NGSP單位同時報告，方便統(tǒng)一檢測數(shù)據(jù)結果。

3 中國HbA1c標準化的現(xiàn)狀

我國HbA1c測定標準化工作還處于起步階段，在精密度和準確性方面與發(fā)達國家相比仍存在較大的差距，一般CV仍在7%～10%[15]。目前在我國，多種HbA1c檢測方法均有使用，但不同方法之間的一致性不理想，方法的標準化程度不夠，測定的儀器、試劑和質量控制尚不能符合目前糖尿病診斷標準的要求，因此目前暫不推薦應用HbA1c診斷糖尿病[16]。但我國對HbA1c檢測標準化的重視程度正在日益提高，HbA1c參考體系已基本建立，有望形成具有規(guī)范化的統(tǒng)一標準。

3.12010年3月中國HbA1c教育計劃在京啟動，該計劃是國內(nèi)首次由內(nèi)分泌和檢驗界專家共同參與的大型學術活動，旨在提高HbA1c在糖尿病管理中的重要地位，加強臨床醫(yī)師對HbA1c的認識和重視程度，利于建立統(tǒng)一規(guī)范化的標準。

3.2參加衛(wèi)生部臨床檢驗中心組織的室間質量評價計劃的實驗室數(shù)量逐年增加，2000年時僅有20余家，到2012年達到800家，同時測定質量也有穩(wěn)步提升，最初實驗室間CV為20%～30%，2011年為7%～10%。

3.3衛(wèi)生部臨床檢驗中心王冬環(huán)等按照IFCC參考體系建立了高效液相色譜串聯(lián)電噴霧質譜法準確測量HbA1c的參考方法，并研制了基于質譜法的HbA1c國家一級標準物質，參考測量實驗室認可工作也在進行中，這為HbA1c的準確測量和量值溯源提供了物質保障，也為HbA1c的測定奠定了理論基礎。

3.4中國的專家共識：中國的HbA1c檢測需符合國際標準化的要求；所有廠家的HbA1c校準品要求溯源到NGSP或IFCC。目前，HbA1c的結果報告仍只報告NGSP數(shù)值，因此歡迎檢測設備同時報告NGSP和IFCC兩個數(shù)值；雜志編輯和出版物建議采用SI（IFCC）和NGSP/DCCT兩個單位共同報告HbA1c；檢測HbA1c的實驗室應開展質量控制，以確保得到準確的HbA1c數(shù)據(jù)結果；推薦所有HbA1c實驗室開展常規(guī)的室內(nèi)質控并參加室間質評，以確保測定結果的準確性。

綜上所述，隨著HbA1c檢測方法的改進，推動了HbA1c國際標準化的順利開展，雖然在檢測體系、量值溯源及臨床應用指南等領域已達成共識，但真正達到全球標準化的目的、科學合理應用HbA1c這一重要指標，尚有很多問題值得進一步深入探討。

為了更好地滿足臨床需要，對HbA1c方法學和標準化的要求也在逐漸提高。由于我國糖尿病患者人數(shù)不斷增加，糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生、發(fā)展與血糖控制直接相關，因此在國際HbA1c標準化已經(jīng)取得明顯成就的同時，我國必須加快推進HbA1c標準化的步伐，從而更好地推動我國糖尿病防治工作的進程，有效地提高糖尿病患者的生活質量。