劉暢暢 林華

傳統(tǒng)觀念認(rèn)為，年齡、骨密度、跌倒是骨折發(fā)生的重要影響因素，但近年來研究發(fā)現(xiàn)，跌倒是骨折發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。跌倒已成為現(xiàn)代化國家影響老年人群健康的重要問題，每年有30% ～60%的老人發(fā)生跌倒，其中近半數(shù)的人會(huì)發(fā)生多次跌倒。跌倒的老年人中有5% ～10%發(fā)生骨折，而發(fā)生骨折的老年人中90%是由于跌倒所致［1－2］。探討跌倒與骨折，尤其是與非椎體骨折的相關(guān)性，逐步成為老齡化社會(huì)人群健康的關(guān)注焦點(diǎn)。

1 跌倒對非椎體骨折的影響

1.1 骨密度與跌倒及非椎體骨折 骨質(zhì)疏松是目前老年人群中的最常見疾病之一。骨質(zhì)疏松性骨折又稱為脆性骨折，是骨質(zhì)疏松癥最嚴(yán)重的后果，常見的脆性骨折部位包括椎體骨折及股骨頸、轉(zhuǎn)子間、尺橈骨遠(yuǎn)端、肱骨近端等非椎體骨折［1］。目前對骨質(zhì)疏松性骨折的預(yù)防，主要著眼于提高骨量。但近年來研究認(rèn)為，骨質(zhì)疏松性骨折是由跌倒和骨質(zhì)疏松共同造成的，甚至有學(xué)者提出，在對骨折的防治工作中，應(yīng)將關(guān)注重點(diǎn)從骨質(zhì)疏松轉(zhuǎn)移到跌倒預(yù)防方面［3－4］。

Edwards 等［5］對2299 名受試者的研究中發(fā)現(xiàn)，股骨頸骨密度每下降1 個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差，其與男女骨折發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)比(HR)分別為1.92 和1.77，而跌倒史與男女骨折發(fā)生的HR 分別為7.31 和8.56。Kaptoge 等［6］在歐洲的一項(xiàng)涉及2451 名男性及2919 名女性的調(diào)查研究中發(fā)現(xiàn)，女性非椎體骨折的風(fēng)險(xiǎn)與跌倒次數(shù)呈正比，未造成骨折的跌倒史與股骨頸骨密度無明顯相關(guān)性，而男性非椎體骨折的風(fēng)險(xiǎn)與跌倒次數(shù)呈正比，與大粗隆骨密度呈反比。該研究指出，骨密度測定無法獨(dú)立預(yù)測非椎體骨折的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，而應(yīng)結(jié)合跌倒風(fēng)險(xiǎn)等相關(guān)因素。

而近年來，越來越多的研究者開始關(guān)注骨密度測定并未提示骨質(zhì)疏松的患者，其骨折風(fēng)險(xiǎn)的影響因素。骨質(zhì)疏松骨折研究(SOF)的一項(xiàng)為期8 年研究中提示，髖部骨密度T 值＜－2.5 的人群中，髖部骨折的發(fā)病率僅有0.28，而在髖部骨密度T 值＜－1.5 的人群中，髖部骨折發(fā)病率達(dá)到0.51［7］。女性髖部骨折的患者中，近一半的患者骨密度檢查未提示骨質(zhì)疏松。骨質(zhì)疏松流行病學(xué)(EPIDOS)研究中提示僅48%的髖部骨折患者中股骨頸骨密度T 值＜－2.5［8］。SOF研究中提示僅46%的髖部骨折患者中全髖骨密度T 值＜－2.5［9］。Clark 等［10］基于對3200 名絕經(jīng)后女性的研究認(rèn)為，骨折風(fēng)險(xiǎn)與跌倒顯著相關(guān)。Tow 等［11］研究發(fā)現(xiàn)，老年人髖部及手腕部骨折與骨質(zhì)疏松無明顯相關(guān)性，同時(shí)Roberts 等［12］發(fā)現(xiàn)有50%骨密度測定未提示骨質(zhì)疏松的患者，其跌倒史與髖部骨折的風(fēng)險(xiǎn)高度相關(guān)。

1.2 平衡能力與跌倒及非椎體骨折人體平衡能力受視覺、前庭和本體感覺等因素的綜合調(diào)控，并由中樞神經(jīng)系統(tǒng)進(jìn)行整合加工，形成運(yùn)動(dòng)方案，通過運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)將身體重心調(diào)整為穩(wěn)定狀態(tài)或建立新的平衡。人體平衡能力受年齡、疾病狀態(tài)、合并用藥及心理因素等影響，平衡能力下降是發(fā)生跌倒的主要原因。

隨著年齡增加，人體平衡能力下降，代償能力減弱。在一項(xiàng)以南京市＞50 歲男、女居民622 人為對象，進(jìn)行中老年人靜止站立時(shí)平衡功能的研究中發(fā)現(xiàn)，女性在70 歲以后平衡能力出現(xiàn)較大幅度的下降［13］。同時(shí)亦有研究證明，年齡與跌倒風(fēng)險(xiǎn)顯著相關(guān)，跌倒風(fēng)險(xiǎn)的增加與骨折發(fā)生率的升高密切相關(guān)［14］。另外，骨骼肌力量是維持平衡能力、保護(hù)骨骼的重要方面，骨骼肌質(zhì)量和強(qiáng)度的改變與年齡相關(guān)，近年來對“肌少癥”的探究是老年健康問題的關(guān)注焦點(diǎn)之一［15］。尤其下肢肌肉力量在維持姿勢平衡過程中起著重要的作用。研究發(fā)現(xiàn)下肢肌力下降可能損害老年人糾正站立時(shí)身體重心擺動(dòng)的能力，從而導(dǎo)致跌倒的風(fēng)險(xiǎn)上升［16］。在一項(xiàng)為期14 年的隨訪中發(fā)現(xiàn)，姿態(tài)不穩(wěn)定和(或)股四頭肌肌力弱以及跌倒史均可獨(dú)立于年齡、低骨量和骨折史來預(yù)測髖部骨折［17］。

除外骨骼及肌肉病變，腦血管疾病、癡呆狀態(tài)、帕金森病、慢性阻塞性肺疾病等是影響平衡能力、導(dǎo)致跌倒、引起骨折的常見疾?。?8－19］。在對帕金森病人跌倒相關(guān)損傷的研究中發(fā)現(xiàn)，年齡增長、非典型震顫麻痹、病程長及癡呆狀態(tài)是跌倒的危險(xiǎn)因素，而女性及年齡增長是骨折的危險(xiǎn)因素［20］。臺(tái)灣地區(qū)的一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)，帕金森病人的髖部骨折發(fā)生率達(dá)到10.4%［21］。同時(shí)，神經(jīng)系統(tǒng)疾病的藥物干預(yù)，也對跌倒和非椎體骨折存在影響。研究發(fā)現(xiàn)，抗癲藥與髖部骨折、前臂及腕部骨折、≥2 次跌倒呈顯著正相關(guān)，而伴隨抗癲藥干預(yù)時(shí)間增加，該相關(guān)性亦更加明顯［22］。

平衡能力還受到心理因素的影響，研究發(fā)現(xiàn)有髖部骨折的老年人，平衡信心的缺乏不僅影響其活動(dòng)能力，亦造成跌倒風(fēng)險(xiǎn)［23］。同時(shí)有學(xué)者發(fā)現(xiàn)，老年髖部骨折患者平衡信心下降，不僅與跌倒史相關(guān)，亦增加再次跌倒的風(fēng)險(xiǎn)［24］。

2 跌倒所致非椎體骨折的干預(yù)及預(yù)防

血清25－羥維生素D 水平下降導(dǎo)致骨丟失、跌倒及骨折的風(fēng)險(xiǎn)增加，活性維生素D 的補(bǔ)充，可以改善平衡、提高神經(jīng)肌肉的功能。多項(xiàng)研究表明，活性維生素D 干預(yù)可有效降低跌倒風(fēng)險(xiǎn)，改善平衡能力，而活性維生素D 聯(lián)合平衡訓(xùn)練和肌力鍛煉等健康管理措施，將進(jìn)一步提高干預(yù)的有效性［25－26］。有學(xué)者對近年來文獻(xiàn)行薈萃分析提示，每日補(bǔ)充700 ～1000 IU 維生素D 可減少19%的跌倒風(fēng)險(xiǎn)，而每日補(bǔ)充482 ～770 IU 維生素D 可減少20%的非椎體骨折發(fā)生［27］。研究認(rèn)為維生素D 作用廣泛，包括骨骼(鈣吸收、骨礦化)、肌肉、血管和免疫系統(tǒng)。維生素D 補(bǔ)充對骨密度的作用有限，但每日700 ～800 IU 的維生素D3的攝入可減少跌倒風(fēng)險(xiǎn)。鈣和維生素D 補(bǔ)充對髖部骨折的預(yù)防可能是結(jié)合了兩者對鈣平衡和肌肉力量的作用［28］。

對于有骨質(zhì)疏松病史的患者，雙膦酸鹽的作用不僅限于提高骨量。多項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)唑來膦酸鹽(5 mg，單次)治療絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥可明顯提高腰椎和髖部骨密度，并且降低跌倒風(fēng)險(xiǎn)，而聯(lián)合活性維生素D 能進(jìn)一步預(yù)防跌倒［29－30］。而Lee 等［31］學(xué)者研究表明，雙膦酸鹽可減少髖部骨折再次發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。但是，影響骨代謝的藥物，包括雙膦酸鹽、鍶鹽等，只能運(yùn)用于有明確骨骼相關(guān)的骨折風(fēng)險(xiǎn)(低骨量、椎體骨折史)的患者，而不能用于無骨骼相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)或僅有跌倒風(fēng)險(xiǎn)的患者［28］。因此，這類藥物的干預(yù)作用有明確的指向性。

適當(dāng)?shù)捏w育鍛煉，尤其是下肢的鍛煉，可增加老年人下肢肌肉力量、改善關(guān)節(jié)活動(dòng)，并提高日常生活能力。此外，適當(dāng)?shù)钠胶夤δ苠憻拰档凸钦埏L(fēng)險(xiǎn)有顯著作用，可以有效地預(yù)防骨折［32－33］。其中，太極拳是由一系列緩慢、有控制和具有明確節(jié)律性的運(yùn)動(dòng)組成，同時(shí)強(qiáng)調(diào)軀干旋轉(zhuǎn)、重心轉(zhuǎn)移以及上下肢體的良好協(xié)調(diào)和配合。研究認(rèn)為，太極拳可增強(qiáng)膝伸肌耐力、提高骨密度并減少患者對日?；顒?dòng)跌倒的恐懼感［34－35］。

目前多項(xiàng)研究認(rèn)為，為預(yù)防跌倒所致的非椎體骨折，其干預(yù)措施應(yīng)從多重危險(xiǎn)因素考慮，包括對骨質(zhì)疏松的治療，結(jié)合步態(tài)和平衡訓(xùn)練在內(nèi)的力量鍛煉，受損視力的改善，評估患者的家庭情況并消除隱患，監(jiān)測調(diào)整患者的用藥(尤其是有明確影響平衡功能的藥物)等［36－37］。

綜上所述，跌倒相關(guān)的非椎體骨折受骨骼、平衡能力等多重危險(xiǎn)因素影響，其預(yù)防及干預(yù)也應(yīng)針對多因素實(shí)施。為了更好地協(xié)同相關(guān)診療、預(yù)防工作，闡明兩者間的相關(guān)性，進(jìn)一步的前瞻性研究正在進(jìn)行。

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