杜梅 許光旭

跌倒是老年人首位死亡原因與常見健康問題，極大危害老年人的獨立生活。隨著世界人口老齡化，老年人跌倒發(fā)生率隨之增加。跌倒導(dǎo)致的各種傷殘和功能障礙，使老年人生活質(zhì)量顯著下降，給家庭和社會都帶來嚴重負擔(dān)。本文將對老年人跌倒的流行病學(xué)、危險因素、危險控制、運動和康復(fù)干預(yù)等方面進行綜述。

1 定義與流行病學(xué)

1.1 定義 1987 年Kellogg 國際老年人跌倒預(yù)防工作組將跌倒定義為:身體無意圖地摔倒在地面或更低的平面和物體上，但不包括由于暴力、意識喪失、突發(fā)的癱瘓以及癲發(fā)作等原因所致的跌倒［1］。為了明確跌倒的危險因素、制定預(yù)防跌倒的對策，歐洲跌倒預(yù)防協(xié)作網(wǎng)以專家共識的方式提出:跌倒是涵蓋所有原因引起不自主、非故意的體位突然改變而倒在地上，或其他更低平面上的意外事件。該定義被國際衛(wèi)生組織采納并推薦使用。

1.2 流行病學(xué) 據(jù)美國疾病預(yù)防控制中心2006 年公布數(shù)據(jù)顯示:美國每年≥65 歲老年人有30%發(fā)生跌倒。2003 年我國衛(wèi)生統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示:跌倒在所有意外傷害死因中排第4 位，在≥65 歲老年人中居首位。老年人跌倒后約40% ～60%會導(dǎo)致外傷［2］，如軟組織損傷、骨折及腦部損傷等，還會進一步導(dǎo)致其他嚴重后果，甚至死亡。跌倒使老年人產(chǎn)生恐懼心理、主動活動減少，生活自理能力下降，加快功能衰退，形成惡性循環(huán)，而增加跌倒的危險性［3］。

2 老年人跌倒的危險因素

跌倒的危險因素可分為個人因素和環(huán)境因素2 類。

2.1 個人因素 主要包括年齡、性別、跌倒史、下肢肌力下降、平衡障礙和步態(tài)異常，頭暈、視力和聽力等感覺減退，抑郁、認知障礙等認知心理異常等［4-6］。此外如心血管疾病、體位性低血壓、尿失禁、慢性肌肉骨骼疼痛、低體質(zhì)量指數(shù)、多種增加跌倒風(fēng)險的藥物(fall-risk increasing drugs，F(xiàn)RIDs)聯(lián)合使用、肥胖、乳腺癌等也與跌倒發(fā)生有關(guān)［5-8］。

2.2 環(huán)境因素 生活環(huán)境是老年人跌倒首位原因，由環(huán)境因素(如松散的地毯、地面較滑、照明不足)所致跌倒約為30% ～50%［5-6］。家庭跌倒主要發(fā)生在衛(wèi)生間、臥室和廚房，由于滑倒、踏或坐空和絆倒等所致。由于居住環(huán)境比較擁擠，中國老年人以戶外活動為主，約60%為戶外跌倒，高于西方國家的40%。另外，社會因素如老年人受教育程度、收入水平、衛(wèi)生保健水平、享受社會服務(wù)和衛(wèi)生服務(wù)的途徑、室外環(huán)境的安全設(shè)計，以及老年人是否獨居、與社會的交往和聯(lián)系程度均影響跌倒的發(fā)生率。

2.3 危險因素評估 危險因素評估的方法包括量表、病史、測量數(shù)據(jù)等。常用量表有Hendrich 跌倒風(fēng)險評估量表、跌倒危險評定量表(JHFRAT)、摩爾斯跌倒評估量表(MFS)、澳大利亞跌倒評估量表(FAQ)、托馬斯跌倒風(fēng)險評估工具(STRATIF)、老年人跌倒風(fēng)險評估量表(FRASE)、跌倒風(fēng)險指數(shù)(FRI)等。另外平衡、步態(tài)分析參數(shù)也可作為跌倒評估的重要數(shù)據(jù)，如Berg 平衡量表、Tinetti 步態(tài)和平衡測試、單腿平衡測試、功能性伸展測試、多方向伸展測試等。研究表明，姿勢穩(wěn)定性(睜、閉眼)、Sit-to-stand(STS)，Sit-to-walk (STW)、計時起立-步行測驗(TUG)4 項任務(wù)的完成時間及病史可用于評估跌倒風(fēng)險［9］。Schoene等［10］認為新型舞墊設(shè)備評估老年人步行能力和跌倒風(fēng)險可靠有效。臨床上可根據(jù)測試條件選擇合適的評估方法。

3 危險控制

跌倒風(fēng)險隨跌倒危險因素的增加而增加，通過控制跌倒危險因素可降低跌倒風(fēng)險［11］。常見跌倒風(fēng)險控制如下。

3.1 治療相關(guān)疾病 藥物治療導(dǎo)致頭暈、步態(tài)和平衡異常的慢性疾病，如骨關(guān)節(jié)炎、體位性低血壓、帕金森病、甲狀腺功能減退、心律失常或抑郁等可降低跌倒發(fā)生［5］。手術(shù)治療由頸腰椎病、下肢骨性關(guān)節(jié)炎和正常顱壓腦積水等導(dǎo)致的步態(tài)異常也有效。其他如治療尿失禁、緩解疼痛、視力矯正、佩戴助聽器，減少聯(lián)合用藥的數(shù)量和品種也有一定效果。另外，對營養(yǎng)不良的老年人進行短期的營養(yǎng)干預(yù)，包括口服營養(yǎng)補充品、補充鈣和維生素D、營養(yǎng)咨詢對于預(yù)防跌倒有效［12］。

3.2 藥物管理 常見FRIDs 包括:治療心血管疾病(如地高辛、部分抗心律失常藥和利尿劑)、精神病、抑郁、癲、帕金森病、尿路痙攣、苯二氮類、阿片類等藥物，其中抗精神病藥和苯二氮?類藥物與跌倒相關(guān)性最大［13-14］。研究發(fā)現(xiàn)，中樞神經(jīng)系統(tǒng)藥物會增加跌倒的風(fēng)險，某些類型可使60 ～75 歲老年男性跌倒風(fēng)險增加2 ～3 倍［15］。因此可通過對FRIDs 管理，如減少多重用藥和(或)撤銷特定類型FRIDs 的使用來減少跌倒發(fā)生［16］。其次，對FRIDs 實行計算機輔助警報與電子處方相結(jié)合也是降低跌倒風(fēng)險一種有前途的方法［13］。另外，改善社區(qū)藥劑師和開處方者的協(xié)調(diào)關(guān)系，也是有效方法［17］。

3.3 環(huán)境改造 昏暗的燈光、濕滑不平的路面、障礙物、家具擺放高度和位置不當(dāng)、沒有扶攔把手的衛(wèi)生間、不合適的鞋子和行走輔助工具等都可能增加跌倒的風(fēng)險。使用家庭跌倒風(fēng)險評估量表對老年人的家庭危險因素進行評估和調(diào)整，可減少家庭危險因素，增加老年人對危險因素的了解，減少跌倒發(fā)生［18］。家庭環(huán)境改造包括去除絆倒危險、在浴缸和淋浴地板使用防滑墊、在樓梯和廁所安裝扶手、改善家庭照明等。室外環(huán)境改造包括臺階和人行道修繕、雨雪天氣的防滑措施、避免擁擠等。

3.4 認知和心理干預(yù) 認知障礙包括感知覺、智能、執(zhí)行、理解等方面的功能障礙，是跌倒危險因素［19］。同時，心理情緒狀態(tài)，如沮喪、抑郁、害怕跌倒及其導(dǎo)致的與社會隔離均會增加跌倒風(fēng)險。研究發(fā)現(xiàn)，癡呆與跌倒及復(fù)發(fā)性跌倒相關(guān)，因此需要特別關(guān)注嚴重癡呆老年人的行為癥狀和鎮(zhèn)靜劑使用情況［20］。Herman等［21］發(fā)現(xiàn)有執(zhí)行功能障礙的老年人的跌倒概率將會增加3 倍。目前常用預(yù)測跌倒工具主要包括整體認知測量(如MMSE)、計算機心理評估測驗和神經(jīng)精神癥狀量表［19-20，22］，其中整體認知測量結(jié)果與跌倒損傷嚴重性相關(guān);Gleason等［23］發(fā)現(xiàn)MMSE 每降低1 分，跌倒風(fēng)險將增加20%。認知行為干預(yù)對預(yù)防跌倒有效［24］，主要包括聽課、視頻、小組討論、共同解決問題、體育鍛煉和技能發(fā)展，小而細致的認知行為干預(yù)可提高其有效性和效率。研究認為，認知行為干預(yù)、心理干預(yù)、運動鍛煉、瑜伽訓(xùn)練、太極拳對減少老年人害怕跌倒和相關(guān)活動限制有積極、持久的作用［25］。另外，Sakamoto等［26］認為薰衣草嗅覺刺激可能會減少護理院老年人的跌倒和情緒激動的發(fā)生。

4 運動和康復(fù)干預(yù)

對降低跌倒危險因素臨床評估發(fā)現(xiàn)，最有效獨立的干預(yù)措施是運動。其中，有效的運動項目包括太極拳、肌力訓(xùn)練、平衡和步態(tài)訓(xùn)練［11］。運動干預(yù)包含團體課程和個性化家庭訓(xùn)練項目，使跌倒風(fēng)險降低12%，跌倒數(shù)量減少19%。常見運動及康復(fù)干預(yù)如下。

4.1 加強平衡和運動控制 運動措施包括步行訓(xùn)練、平衡訓(xùn)練、功能性活動練習(xí)、肌力增強訓(xùn)練、改良坐站訓(xùn)練及綜合性運動訓(xùn)練，可有效改善平衡功能［27-28］。其次，靈敏性和視覺訓(xùn)練對跌倒預(yù)防也有效［29］。另外，鄭潔皎等［30］將運動控制訓(xùn)練、空間位置覺訓(xùn)練和大腦認知功能訓(xùn)練相結(jié)合，對腦卒中患者跌倒預(yù)防效果明顯。

4.2 太極拳預(yù)防跌倒 太極拳較傳統(tǒng)物理療法更明顯降低跌倒發(fā)生率，尤其對跌倒高危人群效果更好［31］。高頻次太極拳訓(xùn)練可提高老年人平衡和靈活性，減輕跌倒恐懼，提高自信心，減少跌倒發(fā)生。

4.3 綜合康復(fù)干預(yù) 多因子評估、以團體和家庭為基礎(chǔ)的運動項目與家庭安全干預(yù)措施結(jié)合可顯著降低跌倒發(fā)生率和跌倒風(fēng)險［32］。目前較新穎有效的綜合干預(yù)方式，如生活方式集成功能鍛煉［33］，即以功能為基礎(chǔ)的綜合性平衡和肌力訓(xùn)練，把集成選擇的活動應(yīng)用到日常生活中。研究認為，跌倒預(yù)防專業(yè)治療師根據(jù)物理評估結(jié)果對老年人開立個性化運動處方，同時開展相關(guān)治療師開立運動處方相關(guān)培訓(xùn)對預(yù)防跌倒有效［34］。ICF是預(yù)測腦卒中患者跌倒風(fēng)險準確有效的工具，還可用于指導(dǎo)有跌倒史患者干預(yù)措施的選擇［35］。另外，與單純運動相比，運動結(jié)合全身振動可顯著降低跌倒風(fēng)險［36］。同樣，新型舞墊可用于門診和家庭訓(xùn)練［10］。肥胖可通過各種因素增加老年人跌倒風(fēng)險，采用運動等方式減肥可能會降低跌倒發(fā)生率［7］。

5 多成分干預(yù)

跌倒是多個危險因素綜合作用的結(jié)果，有效的干預(yù)措施通常需要多成分干預(yù)，可能包括危險因子篩選、量身定制運動或物理療法、藥物管理、健康教育、相關(guān)慢性疾病治療、視覺評估和糾正等［37］。多成分干預(yù)措施要有針對性。

5.1 社區(qū)干預(yù) 降低社區(qū)老年人跌倒風(fēng)險常用措施包括步態(tài)訓(xùn)練、平衡訓(xùn)練、太極拳、審查和調(diào)整精神藥物、口服維生素D、治療低血壓、減少家庭危險和治療心血管疾病等［38-39］。另外，宣傳健康的生活行為方式來降低老年人骨質(zhì)疏松患病率對預(yù)防跌倒也很有意義［40］。

5.2 住院干預(yù) 針對護理院或醫(yī)療機構(gòu)老年人的干預(yù)措施應(yīng)包括步態(tài)訓(xùn)練、審查和修改藥物、提供老年人所需輔助設(shè)備及對職工跌倒進行相關(guān)教育［5］。醫(yī)院內(nèi)有1/4 的跌倒是由床上跌落，目前認為床欄桿對預(yù)防跌倒無用甚至有害。然而，Capezuti 等［41］卻有相反的看法:由床欄桿導(dǎo)致的直接嚴重損傷多與使用過時床欄桿和錯誤組裝有關(guān)，床欄桿并沒有增加跌倒危險和跌倒所致的損傷，提高床欄桿高度還能顯著減少跌倒發(fā)生。

5.3 增強信心和參與積極性 美國學(xué)者在多個地區(qū)研究發(fā)現(xiàn):平衡/志愿者領(lǐng)袖模型作為一種跌倒預(yù)防項目，可增強老年人管理跌倒和日常生活活動方面的信心，提高老年人移動能力，降低跌倒風(fēng)險［42］。該項目在缺醫(yī)少藥地區(qū)成功傳播，非洲裔美國老年人是主要受益群體。同時，老年人的參與積極性也很重要，未來老年人跌倒預(yù)防項目，必須以需要為目標，滿足老年人自主權(quán)、能力和社會關(guān)系的需要。此外，老年人采用的預(yù)防策略不一定有效，社交網(wǎng)絡(luò)和全科醫(yī)生應(yīng)多鼓勵老年人參與確實有效的跌倒預(yù)防項目［43］。

總之，老年人跌倒問題受到國際國內(nèi)的廣泛關(guān)注。關(guān)于跌倒的危險因素、評估和干預(yù)措施已經(jīng)進入深入的研究?？祻?fù)醫(yī)學(xué)專業(yè)人員必須與老年醫(yī)學(xué)科醫(yī)師一樣，加強對跌倒的重視，使其干預(yù)措施更加科學(xué)化、個體化、經(jīng)濟化。中國特色的康復(fù)措施太極拳運動，作為社區(qū)老年人預(yù)防跌倒最經(jīng)濟有效的策略值得在全國范圍內(nèi)推廣［39］。另外，國內(nèi)外關(guān)于跌倒預(yù)防研究的新進展、新措施應(yīng)該在臨床中加以借鑒和應(yīng)用。

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