楊華 周志才 奚峰

慢性阻塞性肺疾病(COPD)是不完全可逆氣流受限的肺部疾?。?］。近年發(fā)病率呈不斷上升趨勢。COPD 急性加重期(AECOPD)的反復(fù)發(fā)作是患者病死率增高的主要原因［2-3］。許多AECOPD 老年患者常合并營養(yǎng)不良，營養(yǎng)不良會損害患者的免疫功能和呼吸肌力量等，使病死率明顯增加，所以營養(yǎng)不良被視為重要的預(yù)后指標(biāo)［3-7］。本研究旨在探討營養(yǎng)狀況與老年AECOPD 患者病情嚴(yán)重程度及預(yù)后的關(guān)系，從而能更好地判斷病情和預(yù)后。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2009 年1 月至2011 年12 月在我院呼吸內(nèi)科住院的AECOPD 老年患者153 例，均為男性，年齡60 ～87 歲，平均(70.5 士7.8)歲，符合中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會制定的《慢性阻塞性肺疾病診治指南(2007 年修訂版)》的診斷標(biāo)準(zhǔn)［1］和AECOPD 各項(xiàng)指標(biāo)，且入院24 h 簡化急性生理學(xué)評分Ⅱ(SAPS Ⅱ)評分值≥20 分［8］。排除標(biāo)準(zhǔn):合并有嚴(yán)重心血管疾病、肝膽系統(tǒng)疾病、腎臟系統(tǒng)疾病、機(jī)體其他系統(tǒng)感染及惡性腫瘤患者。

1.2 營養(yǎng)參數(shù)測定(入院24 h 內(nèi)) (1)體質(zhì)量指數(shù)［BMI=體質(zhì)量(kg)/身高(m)2］。(2)肱三頭肌皮褶厚度(TSF)［9］:上臂屈曲90°，取肩峰與鷹突連線中點(diǎn)，使用標(biāo)準(zhǔn)肌皮尺測量皮褶厚度。(3)上臂肌圍(AMC)［9］:在肱關(guān)節(jié)至肩關(guān)節(jié)連線中點(diǎn)處，測量上臂徑圍，計(jì)算AMC(計(jì)算公式:AMC = 上臂圍－3.14 ×TSF)。(4)血清白蛋白(ALB)、血清前白蛋白(PAB)均采用奧林巴斯全自動生化分析儀，免疫比濁法檢測。(5)血淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)(TLC):使用血球計(jì)數(shù)儀測定患者外周血中淋巴細(xì)胞絕對值。

1.3 分組 按SAPS Ⅱ評分值將患者分為3 組，Ⅰ組91 例(20 ～29 分)，平均年齡(70.9 ±8.3)歲;Ⅱ組38例(30 ～39 分)，平均年齡(69.5 ±7.1)歲;Ⅲ組24 例(≥40 分)，平均年齡(70.5 ±7.2)歲;根據(jù)患者本次住院疾病預(yù)后情況將患者分為死亡組25 例和生存組128 例。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 13.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料的比較采用單因素方差分析或t 檢驗(yàn)，兩兩比較用q 檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，方差齊性檢驗(yàn)予以F 檢驗(yàn)。P ＜0.05 為有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ3 組營養(yǎng)狀況及病死率比較 Ⅰ組、Ⅱ組、Ⅲ組患者年齡相互比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＞0.05);Ⅰ組患者身體各項(xiàng)營養(yǎng)參數(shù)(BMI、TSF、AMC)、血ALB、PAB、TLC 及病死率與Ⅱ、Ⅲ組比較，差異均有顯著性意義(P ＜0.05);Ⅱ組與Ⅲ組比較，TSF、血ALB 及病死率差異也有顯著性意義(P ＜0.05)。見表1。

表1 3 組營養(yǎng)狀況及病死率比較(±s)

表1 3 組營養(yǎng)狀況及病死率比較(±s)

注:與Ⅰ組比較，* P ＜0.05;與Ⅱ組比較，△P ＜0.05

組別BMITSF(mm)AMC(mm)PAB(mg/L)ALB(g/L)TLC(×109) 死亡人數(shù)(n，%Ⅰ組(n=91) 24.1 ±2.013.5 ±0.6224 ±3923.7 ±3.236.0 ±2.21.7 ±0.85(5.5)Ⅱ組(n=38) 22.4 ±2.2*12.9 ±0.8*209 ±37*21.1 ±2.9*34.8 ±2.4*1.5 ±0.2*6(15.8)*Ⅲ組(n=24) 22.3 ±1.9*11.7 ±0.8＊△ 198 ±21*19.1 ±4.2*33.0 ±4.3＊△ 1.4 ±0.3*14(58.3)＊△

2.2 死亡組與生存組營養(yǎng)狀況及SAPS Ⅱ評分值比較 死亡組與生存組年齡差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義;2 組BMI、ALB、TLC、TSF、AMC、PAB 及SAPS Ⅱ評分值比較均有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＜0.05 或P ＜0.01)。見表2。

表2 死亡組與生存組營養(yǎng)狀況及SAPS Ⅱ評分值(±s)

表2 死亡組與生存組營養(yǎng)狀況及SAPS Ⅱ評分值(±s)

注:與死亡組比較，* P ＜0.05，＊＊P ＜0.01

組別年齡(歲) BMITSF(mm)AMC(mm) PAB(mg/L) ALB(g/L) TLC(×109) SAPS Ⅱ評分死亡組68 ±12 21.4 ±1.910.6 ±1.0188 ±3017.2 ±4.430.0±3.11.4 ±0.337 ±5(n=25)生存組65 ±12 23.9 ±2.1*13.7 ±0.6＊＊ 230 ±33＊＊ 23.5 ±3.8＊＊ 35.2 ±3.2*1.7 ±0.3*22 ±5＊＊(n=128)

3 討論

COPD 是一種發(fā)病率、致殘率和病死率都很高的慢性呼吸系統(tǒng)疾病。很多因素可以導(dǎo)致AECOPD，包括營養(yǎng)不良、呼吸道感染、糖皮質(zhì)激素不規(guī)則應(yīng)用、長期缺氧、家庭護(hù)理等［3，5］。有研究顯示營養(yǎng)不良不僅是AECOPD 患者預(yù)后不良的獨(dú)立影響因素，也是評估病情嚴(yán)重程度的指標(biāo)之一［3-5］。AECOPD 患者營養(yǎng)異常主要表現(xiàn)在熱量攝取減少、基礎(chǔ)代謝率升高、中間代謝和身體成分構(gòu)成比發(fā)生改變。營養(yǎng)不良常使AECOPD 患者呼吸肌結(jié)構(gòu)(肌纖維萎縮及構(gòu)成成分改變)和功能(力量、耐力及酶的活性)受損，從而使呼吸肌儲備能力下降及易于疲勞，晚期COPD 患者骨骼肌明顯萎縮，導(dǎo)致骨骼肌無力，引起通氣功能障礙，加重病情及影響預(yù)后。營養(yǎng)不良不僅可以降低患者全身及呼吸系統(tǒng)局部防御機(jī)能，使患者易患呼吸道感染而致AECOPD;還影響患者機(jī)體自愈功能，使患者康復(fù)困難，病程延長，預(yù)后差。所以營養(yǎng)不良不僅加劇患者的活動能力受限，還降低患者防御及自我康復(fù)機(jī)能，使其療效及預(yù)后更差。

評價(jià)營養(yǎng)不良的指標(biāo)很多，通常通過人體測量學(xué)指標(biāo)和實(shí)驗(yàn)室檢測指標(biāo)評估。人體測量學(xué)指標(biāo)常見的有:BMI 評估體質(zhì)量是否處于正常范圍，TSF 判斷體內(nèi)脂肪儲存量，AMC 判斷骨骼肌或瘦體組織群量。文獻(xiàn)報(bào)道［5，9-10］，BMI、TSF、AMC 等人體測量學(xué)營養(yǎng)指標(biāo)可比較客觀地反映COPD 患者的營養(yǎng)狀況，并且與營養(yǎng)狀況呈正相關(guān)。ALB 為肝內(nèi)合成的主要蛋白，體內(nèi)含量較多，達(dá)4 ～5 g/kg 體質(zhì)量，其半衰期約為20 d，是臨床上評價(jià)蛋白質(zhì)營養(yǎng)狀況的常用指標(biāo)之一，但用于較短時(shí)間內(nèi)的營養(yǎng)評價(jià)。王恬等［11］報(bào)道，AECOPD低白蛋白血癥既是加重病情的主要因素，又是影響其預(yù)后的重要指標(biāo)。國內(nèi)外多項(xiàng)研究也表明AECOPD合并營養(yǎng)不良患者ALB、PAB 都有不同程度減少［3，7，12］。COPD 病人的營養(yǎng)狀況與其細(xì)胞免疫功能密切相關(guān)，一般把免疫功效的評價(jià)作為營養(yǎng)狀況評價(jià)的重要組成部分。TLC 可反映細(xì)胞免疫功能，正常值≥1.5 × 109/L，營養(yǎng)不良時(shí)TLC 下降。Odencrants等［6］研究也表明AECOPD 合并營養(yǎng)不良患者TLC 都有不同程度減少。何小衛(wèi)等［14］報(bào)道，AECOPD 患者合并營養(yǎng)不良的程度與血TLC 呈正相關(guān)。

SAPS Ⅱ是更新的第3 代危重病情評價(jià)系統(tǒng)，由17 項(xiàng)變量構(gòu)成，與患者的病情嚴(yán)重程度及預(yù)后密切相關(guān)，評分值越高，提示病情越重，預(yù)后越差［8］。本研究按SAPS Ⅱ評分值將患者分為3 組，隨著SAPS Ⅱ評分值上升，各組AECOPD 患者的病死率上升，而營養(yǎng)狀況進(jìn)行性下降，各組BMI、TSF、AMC、ALB、PAB、TLC比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＜0.05)。死亡組各項(xiàng)營養(yǎng)指標(biāo)BMI、TSF、AMC、ALB、PAB、TLC 及SAPS Ⅱ評分值明顯比生存組差，2 組比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。上述數(shù)據(jù)分析結(jié)果提示病情越重的AECOPD 老年患者SAPSⅡ評分值越高，營養(yǎng)水平越低，病死率越高，預(yù)后越差，與文獻(xiàn)報(bào)道相同［3，6，8］?？梢?，AECOPD 患者營養(yǎng)狀況水平的高低與病情嚴(yán)重程度呈負(fù)相關(guān)，而與預(yù)后呈正相關(guān)。

綜上所述，營養(yǎng)狀況對于評估老年AECOPD 患者病情嚴(yán)重程度及預(yù)后有重要價(jià)值，有利于臨床預(yù)判病情的發(fā)展演變及盡早干預(yù)病情，從而降低病死率。

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