楊文慧，趙和平，張革紅

(山西醫(yī)科大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院腫瘤科， 太原 030001;*通訊作者，E-mail:zhpyx168@126.com)

低鈉血癥在臨床工作中十分常見，大部分較易糾正，預(yù)后較好，但以低鈉血癥為首發(fā)表現(xiàn)的肺癌，臨床醫(yī)師常因?qū)ζ湔J(rèn)識不足而易誤診［1］。本文就本院收治的1例低鈉血癥為首發(fā)表現(xiàn)的肺癌患者的診斷和治療情況進行報道，以供大家借鑒。

1 病例報告

患者，女，60歲。主因“間斷惡心、嘔吐1月余”于2012－03－01入住我院消化科。患者入院前1月余無明顯誘因出現(xiàn)惡心、嘔吐，為水樣物，4－5次/d，伴乏力、納差、頭暈，有時眩暈，嗜睡。既往曾于7年前行左乳癌根治術(shù)，無長期大量用藥史。查體:血壓120/70 mmHg，精神差，淺表淋巴結(jié)無腫大，雙肺呼吸音粗，未聞及干濕性啰音，心臟無陽性體征，腹平軟，肝脾未觸及，肝區(qū)無叩痛，雙下肢無水腫。血電解質(zhì):K+4.5 mmol/L，Na+114.0 mmol/L，Cl－79.1 mmol/L，血常規(guī)、腎功、肝功正常;入院診斷為嘔吐原因待查，消化道腫瘤?急性胃腸炎?乳腺癌術(shù)后。入院后完善胸腹CT、頭顱MRI等檢查。胸部CT回報:左下肺軟組織密度腫塊，考慮中心性肺癌可能。頭顱MRI示:右側(cè)顳葉及左側(cè)頂葉多發(fā)異常信號影，考慮轉(zhuǎn)移瘤伴出血。并給予抑酸、營養(yǎng)支持、補鈉對癥治療。患者癥狀較前改善后，轉(zhuǎn)入我科行氣管鏡檢查，術(shù)后病理回報:小細(xì)胞肺癌。2012－03－23始行VP方案化療，具體為:替尼泊苷100 mg/次，1次/d，第1－5天靜脈滴注;順鉑 30 mg/次，1次/d，第1－4天靜脈滴注;每21 d重復(fù)上述方案?；?周期后評效，胸部CT示腫瘤最大直徑縮小一半，頭顱MRI較原片比較病灶基本消失，總體評價療效為PR(部分緩解，腫瘤兩個最大垂徑乘積縮小至少50%，至少維持4周)。期間患者精神食欲好，無頭暈、惡心等癥狀，血Na+波動于130－141.8 mmol/L，未給予特殊補鈉等治療?；?周期后評效為維持PR(腦部轉(zhuǎn)移灶消失，肺部病灶與化療2周期后比較無變化)，考慮腫瘤異質(zhì)性導(dǎo)致耐藥，遂于2012－06－23行肺部射頻消融術(shù)，并重新進行病理檢查，回報仍為小細(xì)胞肺癌。期間血 Na+波動于 111.7－128.1 mmol/L，給予營養(yǎng)支持、限水、補鈉等對癥治療。于2012－07－27完成6周期化療后出院，出院時血Na+128 mmol/L，未行全面復(fù)查。于2012－10患者再次出現(xiàn)惡心、嘔吐、乏力、納差、頭暈、嗜睡、氣緊等癥狀，于2012－10－08就診我科，復(fù)查血Na+為122 mmol/L，給予營養(yǎng)支持、補鈉、利尿、限水等治療，患者癥狀有所緩解，復(fù)查胸腹部CT示:左下肺葉巨大軟組織密度影，左下肺動脈、肺靜脈受侵不除外，并多發(fā)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，肝轉(zhuǎn)移，左側(cè)大量胸腔積液。于2012－10－18憋氣緊加重，給予激素治療后好轉(zhuǎn)，患者家屬要求出院，出院時復(fù)查血Na+為135.4 mmol/L。隨訪患者家屬，患者于2012－10－24死亡。總生存期7.5個月。

2 討論

肺癌是當(dāng)今世界上嚴(yán)重威脅人類健康的惡性腫瘤，其發(fā)病率在多數(shù)國家有明顯增高趨勢，在我國大城市已居于惡性腫瘤的第1位［2，3］;盡管對其發(fā)病機制的研究有了較大進展，但其長期存活率仍非常低。小細(xì)胞肺癌(small cell lung cancer，SCLC)為肺癌的一個分型，它的癌細(xì)胞胞質(zhì)內(nèi)含有神經(jīng)內(nèi)分泌顆粒，具有內(nèi)分泌和化學(xué)受體功能，能夠合成、貯存和釋放抗利尿激素，此種抗利尿激素屬于腫瘤產(chǎn)生的異源性抗利尿激素，能引起稀釋性低鈉血癥，表現(xiàn)為食欲不振、惡心、嘔吐、乏力、嗜睡、定向障礙等水中毒癥狀，稱抗利尿激素分泌失調(diào)綜合征(SIADH)［4］。小細(xì)胞肺癌合并低鈉血癥的病人多以低鈉血癥為首發(fā)表現(xiàn)。而低鈉血癥的臨床表現(xiàn)又與血鈉降低的嚴(yán)重程度、失鈉速度、病人的年齡及身體狀況有關(guān)。因此，在臨床中當(dāng)遇到不明原因惡心、嘔吐，排除了消化系統(tǒng)疾病、腎功能衰竭、顱腦疾病及內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病外，應(yīng)考慮小細(xì)胞肺癌所致。

從本病例中我們可以看到，小細(xì)胞肺癌合并低鈉血癥的診治應(yīng)注意如下幾方面:①積極消除病因是重要的，隨著化療的規(guī)律進行，肺癌患者影像學(xué)及癥狀的好轉(zhuǎn)，低鈉血癥的特征癥狀消失。但腫瘤復(fù)發(fā)后病人的SIADH也復(fù)發(fā)。因此治療后低鈉血癥的再次出現(xiàn)可看作腫瘤復(fù)發(fā)的征象，應(yīng)盡快完善相關(guān)檢查及治療。②積極治療原發(fā)病的同時，應(yīng)針對低鈉血癥做出相應(yīng)處理，限制水分的攝入是一種合理有效的方法，一般主張24 h攝入水的總量不超過800 ml。③糾正低鈉血癥，對于急性低鈉血癥(小于48 h)迅速糾正低鈉血癥，沒有脫髓鞘的改變;可靜脈輸入高滲鹽水(3%氯化鈉)迅速提高血漿滲透壓。而對于慢性低鈉血癥病人持續(xù)2－5 d沒有或只有輕度癥狀，糾正低鈉血癥的速度應(yīng)24 h內(nèi)＜10－12 mmol/L，48 h＜18 mmol/L，以防出現(xiàn)中樞性腦橋脫髓鞘的危險［5］。④髓襻利尿劑的應(yīng)用。髓襻利尿劑如速尿可以抑制腎小管對鈉的重吸收，使小管內(nèi)水分重吸收受阻，從而抑制ADH的分泌。

總之，在臨床上我們應(yīng)提高警惕，全面考慮并及早排除或確診低鈉血癥患者為SCLC所致的可能性，積極早期治療原發(fā)病，以提高患者生活質(zhì)量及生存時間。

［1］古力巴哈爾·阿不都西.以首發(fā)表現(xiàn)為低鈉血癥的肺癌發(fā)病因素及誤診原因分析［J］.新疆醫(yī)學(xué)，2012，42(3):70－72.

［2］Jemal A，Bray F，Melissa M，etal.Global cancer statistics.CA Cancer JClin，2011，61:69－90.

［3］昌盛，代敏，任建松，等.中國2008年肺癌發(fā)病、死亡和患病情況的估計及預(yù)測［J］.中華流行病學(xué)雜志，2012，33(4):391－395.

［4］葉任高，陸再英.內(nèi)科學(xué)［M］.6版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2004:121.

［5］王燕，顧鋒.2007年低鈉血癥治療指南［J］.中國實用內(nèi)科雜志，2010，30(9):793－796.