楊 琳，張金玲，李明娥，廖兵飛，張 琳，黃美靜

(暨南大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院婦科，深圳市人民醫(yī)院婦科， 深圳518020)

輸卵管扭轉(zhuǎn)是婦科臨床上比較少見的急腹癥。常與卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)、急性闌尾炎難以鑒別，易出現(xiàn)誤診。術(shù)前診斷率低，文獻(xiàn)報(bào)道約 0－15.8%［1］。我院于2002－2011年共收治32例輸卵管扭轉(zhuǎn)患者，只有2例術(shù)前明確診斷，其余30例均被誤診為闌尾炎或卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)，診斷率為6.25%。但隨著腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)技術(shù)的不斷進(jìn)展，現(xiàn)已廣泛應(yīng)用于臨床，因其除有微創(chuàng)、直觀、準(zhǔn)確等特點(diǎn)外，同時(shí)也是臨床上診斷及治療的重要手段。我院的32例輸卵管扭轉(zhuǎn)的患者均在腹腔鏡下給予明確診斷及治療，取得良好療效，現(xiàn)分析如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

我院于2002－2011年收治32例輸卵管扭轉(zhuǎn)的患者，年齡11－56歲，平均年齡32歲。本組資料中，所有患者均無(wú)輸卵管結(jié)扎史，盆腔炎病史4例;有腹部包塊病史者14例。未婚3例，已婚未育7例，已婚已育者22例。

1.2 臨床表現(xiàn)

發(fā)病前無(wú)誘因出現(xiàn)下腹痛者16例，9例患者有明顯的體位改變或活動(dòng)后出現(xiàn)下腹痛，7例慢性腹痛后加劇。腹痛特點(diǎn)為隱痛或脹痛，持續(xù)性或陣發(fā)性加劇，無(wú)放射痛;23例患者腹痛后出現(xiàn)不同程度的惡心、嘔吐;肛門墜脹感16例，體溫正常26例，發(fā)熱6例(37.5－37.8℃)。查體:患側(cè)下腹部壓痛、反跳痛者23例，腹部輕度肌緊張者12例;婦科檢查:所有患者均在盆腔一側(cè)觸及囊性包塊并伴有輕壓痛，尤其在子宮與附件包塊之間的蒂根部觸痛明顯。

1.3 輔助檢查

血常規(guī)檢查正常者18例，白細(xì)胞升高者14例，白細(xì)胞總數(shù)波動(dòng)在(10.4－36.4)×109/L，中性粒細(xì)胞波動(dòng)在75.7%－92.3%。本組32例患者術(shù)前均行B超檢查，均提示一側(cè)附件區(qū)見囊性包塊，其中7例患者在B超提示盆腔包塊的同時(shí)提示患側(cè)卵巢清晰可見。

1.4 入院診斷

9例術(shù)前診斷為急性闌尾炎(28.13%)，17例診斷為卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)(53.12%)，4例卵巢囊腫合并感染(12.50%)，2例診斷為輸卵管扭轉(zhuǎn)(6.25%)。

2 結(jié)果

本組32例患者均行腹腔鏡探查術(shù)，其中18例因輸卵管缺血壞死行腹腔鏡下輸卵管切除術(shù);11例患者因合并有卵巢缺血壞死行一側(cè)附件切除術(shù);3例患者輸卵管輕度扭轉(zhuǎn)無(wú)明顯缺血壞死，復(fù)位后行輸卵管系膜囊腫剔除術(shù)。病理檢查結(jié)果:19例為慢性輸卵管炎，13例為輸卵管副中腎管囊腫。

術(shù)中所見:輸卵管系膜囊腫伴360°－720°的扭轉(zhuǎn)13例(40.63%)，其中8例右側(cè)，5例左側(cè);輸卵管積水伴360°－1 800°的扭轉(zhuǎn)者19例(59.37%)(17例為右側(cè)，2例為左側(cè))，均為輸卵管傘端閉鎖，輸卵管壺腹部膨大增粗、積水，盆腔伴有不同程度的盆腔粘連。在輸卵管積水伴扭轉(zhuǎn)的19例患者中，有15例患者伴有對(duì)側(cè)輸卵管積水，術(shù)中同時(shí)行對(duì)側(cè)輸卵管傘端造口術(shù)及盆腔粘連松解術(shù)。

32例手術(shù)時(shí)間在25－55 min之間，平均36.5 min，術(shù)中出血量10－100 ml，平均 37.5 ml。術(shù)后4例需鎮(zhèn)痛處理，平均住院時(shí)間4 d(3－6 d)。所有病例術(shù)后均無(wú)感染及并發(fā)癥發(fā)生，痊愈出院，并在術(shù)后1個(gè)月及3個(gè)月隨診，恢復(fù)良好。

3 討論

3.1 發(fā)病原因

輸卵管扭轉(zhuǎn)是臨床上較少見的一種急腹癥，此病首例由Bland－Sutton于1890年報(bào)道。據(jù)Hansen報(bào)道，輸卵管扭轉(zhuǎn)的發(fā)病率僅為1/150萬(wàn)［2］。病因尚不明確，多認(rèn)為發(fā)生于輸卵管發(fā)育異?；蜉斅压芙Y(jié)扎、盆腔炎癥引起積水、輸卵管腫瘤等形成后，因近端輸卵管及其系膜受牽拉延長(zhǎng)，而遠(yuǎn)端膨大，重量增加，易以近端為軸發(fā)生扭轉(zhuǎn)，尤其體位改變、腹壓增加等誘因出現(xiàn)時(shí)更易發(fā)生［3］。當(dāng)輸卵管扭轉(zhuǎn)發(fā)生時(shí)，靜脈回流受阻，輸卵管遠(yuǎn)端充血、水腫、滲出，動(dòng)脈血液供應(yīng)障礙而致輸卵管壞死。本組病例中有9例發(fā)病前有明顯的體位改變病史;所有患者均無(wú)輸卵管結(jié)扎史，盆腔炎病史4例。術(shù)中探查見:13例患者(40.63%)由輸卵管系膜囊腫引起;19例患者(59.37%)由輸卵管積水引起，伴有不同程度的盆腔粘連，其中15例患者對(duì)側(cè)也伴有輸卵管積水，說(shuō)明輸卵管積水與慢性炎癥有關(guān)。

3.2 輸卵管扭轉(zhuǎn)的診斷及治療

此病發(fā)病率低，臨床上無(wú)特異性的表現(xiàn)，起病急，容易誤診。尤其易誤診為卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)［4］;發(fā)生右側(cè)者易誤診為闌尾炎等［5］。故詢問(wèn)病史時(shí)，除需詳細(xì)了解既往有無(wú)盆腔炎、盆腔包塊及輸卵管結(jié)扎等病史外，還需了解腹痛前有無(wú)體位改變史、腹痛是否為持續(xù)性和/或陣發(fā)性加劇、有無(wú)惡心、嘔吐等不適。婦科檢查時(shí)注意有無(wú)雙側(cè)附件區(qū)增厚或條索狀改變，或一側(cè)附件區(qū)可及觸痛包塊，尤其在子宮與附件包塊之間的蒂根部觸痛明顯。此外，術(shù)前B超檢查可提供重要的診斷依據(jù)［6］，腹部彩超較難明確診斷［7］，有條件的醫(yī)院，有性生活的患者建議行經(jīng)陰道彩超，無(wú)性生活的患者行經(jīng)直腸彩超檢查。B超顯示子宮無(wú)明顯異常，子宮的兩側(cè)或側(cè)后方可見囊性包塊，邊界清晰，輸卵管積水可呈燒瓶狀改變、壁厚不光滑。輸卵管系膜囊腫可見壁薄光滑的囊腫，內(nèi)可見分隔光帶。同時(shí)B超醫(yī)師可多角度、多平面觀察卵巢與囊腫之間的關(guān)系，有經(jīng)驗(yàn)的B超醫(yī)師若提供雙側(cè)卵巢清晰可見，大小形態(tài)正常的重要信息則明顯提高輸卵管扭轉(zhuǎn)的術(shù)前診斷率。本組病例中2例患者由于術(shù)前B超準(zhǔn)確描述了卵巢的情況而得以術(shù)前確診。其余患者中9例術(shù)前診斷為急性闌尾炎，17例診斷為卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)，4例診斷為卵巢囊腫合并感染，由此可見，術(shù)前明確診斷輸卵管扭轉(zhuǎn)很困難，需要結(jié)合病史、婦科檢查，尤其是仔細(xì)的彩超檢查來(lái)綜合判定。

腹腔鏡手術(shù)的興起，開創(chuàng)了婦科手術(shù)的新紀(jì)元。腹腔鏡手術(shù)的開展，使婦科醫(yī)生的臨床診斷技術(shù)得以提高，避免了不必要的開腹手術(shù)，減輕了病人的痛苦。目前腹腔鏡手術(shù)在臨床上已廣泛應(yīng)用，尤其對(duì)無(wú)特異性臨床癥狀的急腹癥，腹腔鏡探查是明確診斷的一種重要手段［8］。輸卵管扭轉(zhuǎn)后因引起血運(yùn)障礙造成組織缺血壞死，盡早診斷及治療十分重要。手術(shù)是治療輸卵管扭轉(zhuǎn)的首選方法，一經(jīng)確診，應(yīng)急診手術(shù)治療。傳統(tǒng)的方法多采用開腹手術(shù)，開腹手術(shù)創(chuàng)傷大，患者住院時(shí)間長(zhǎng)、恢復(fù)慢。而腹腔鏡手術(shù)不僅可以全面了解盆腹腔情況，而且具有創(chuàng)傷小、切口小、痛苦小、出血少、術(shù)后恢復(fù)快、住院時(shí)間短等優(yōu)點(diǎn)。國(guó)內(nèi)也有相關(guān)文獻(xiàn)表明，腹腔鏡在診斷及治療輸卵管扭轉(zhuǎn)這類急腹癥具有優(yōu)勢(shì)［9］。由于輸卵管扭轉(zhuǎn)難以術(shù)前明確診斷，腹腔鏡可用于探查盆腹腔以盡早明確診斷，同時(shí)在鏡下進(jìn)行治療。腹腔鏡下根據(jù)有無(wú)輸卵管壞死、有無(wú)累及同側(cè)卵巢，決定行輸卵管切除或一側(cè)附件切除術(shù)，若無(wú)輸卵管缺血壞死，復(fù)位后可行保留輸卵管的手術(shù)。本組病例中，32例患者均行腹腔鏡手術(shù)，并取得良好的療效。18例因輸卵管缺血壞死行腹腔鏡下輸卵管切除術(shù)，11例患者因合并有卵巢缺血壞死行一側(cè)附件切除術(shù)，3例患者輸卵管輕度扭轉(zhuǎn)無(wú)明顯缺血壞死，復(fù)位后行輸卵管系膜囊腫剔除術(shù)。在輸卵管積水伴扭轉(zhuǎn)的患者中，15例患者對(duì)側(cè)輸卵管傘端亦伴有粘連積水，術(shù)中同時(shí)行對(duì)側(cè)輸卵管傘端造口術(shù)及盆腔粘連松解術(shù)。因此，對(duì)于輸卵管扭轉(zhuǎn)的患者行腹腔鏡探查術(shù)，可提高診斷率，同時(shí)又在腹腔鏡下完成相應(yīng)的手術(shù)治療，臨床療效好，值得臨床應(yīng)用。

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