謝友琴 溫米琴 姬艷燕

(寧夏醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院 寧夏銀川 750004)

子宮頸癌是婦科患者常見(jiàn)的惡性腫瘤疾病，傳統(tǒng)的治療方法是下腹正中切口行子宮頸癌根治術(shù)，患者的創(chuàng)傷大，手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，恢復(fù)慢，并發(fā)癥多。腹腔鏡微創(chuàng)技術(shù)在宮頸癌手術(shù)中的應(yīng)用，使患者手術(shù)痛苦降到最低，術(shù)后能盡早下床活動(dòng)，同時(shí)減少了并發(fā)癥。我院自2011年7月開始行腹腔鏡下宮頸癌根治術(shù)，手術(shù)護(hù)理配合報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組120例，年齡46～69歲，平均50.5歲。Ia 43例，Ia 261例，Ib～Ⅱa16例，鱗癌76例，腺癌44例，排除其他的合并性疾病。120例患者均在全麻下行腹腔鏡下宮頸癌根治性切除術(shù)。

1.2 物品準(zhǔn)備 常規(guī)器械敷料。另備陰式子宮切除器械，舉宮器械、腹腔鏡器械、超聲刀、腹腔鏡儀器一套，沖洗吸引裝置 、薇喬等特殊縫合線。

1.3 麻醉與體位 采用全身麻醉，膀胱截石位，臀部抬高6～8cm并于床沿平齊，待氣腹建立腹腔鏡下探查后，關(guān)閉無(wú)影燈搖床至頭低腳高位 15°～30°[1]。

1.4 手術(shù)方法 常規(guī)消毒鋪單，臍輪下緣切口10mm，氣腹針穿刺進(jìn)腹腔并人工建立氣腹至腹壓12～15mmHg，10mm穿刺針穿刺建立第1鏡鞘孔，腹腔鏡下探查腹盆腔。5mm穿刺針在右下腹麥?zhǔn)宵c(diǎn)建立第2鞘孔，左下腹相對(duì)應(yīng)處5mm穿刺針建立第3鞘孔。鏡下再次詳細(xì)探查盆腹腔，有盆腔積液的需留取積液行細(xì)胞學(xué)檢查，依手術(shù)步驟用超聲刀切斷骨盆漏斗韌帶、圓韌帶，清掃髂總、髂外淋巴結(jié)、腹股溝深淋巴結(jié)，髂內(nèi)動(dòng)脈淋巴結(jié)和閉孔神經(jīng)淋巴結(jié)，下推膀胱至宮頸外口水平，下推直腸打開直腸側(cè)窩切斷骶韌帶約3cm，離斷子宮動(dòng)脈。暴露膀胱側(cè)窩，切斷主韌帶及陰道旁組織[1]。停氣腹行陰道操作，在宮頸直腸間隙和尿道膀胱間隙注射腎上腺素鹽水200mL(生理鹽水500mL+鹽酸腎上腺素0.5mg)，減少出血并利于分離直腸側(cè)窩和膀胱側(cè)窩，常規(guī)步驟陰式切除子宮。再次氣腹，腹腔鏡下滅菌注射用水沖洗腹腔并止血，停氣腹，撤鏡，輕壓腹腔盡量排除腹腔余氣。

2 結(jié)果

本組120例患者術(shù)中無(wú)一例中轉(zhuǎn)開腹，手術(shù)時(shí)間120～200min，出血量150～300mL，術(shù)中未輸血，手術(shù)過(guò)程順利，安返病房。術(shù)后患者恢復(fù)良好，未出現(xiàn)術(shù)后出血、感染及高碳酸血癥。

3 手術(shù)配合

3.1 洗手護(hù)士的配合 ①術(shù)前應(yīng)對(duì)手術(shù)有充分的了解，熟悉宮頸癌手術(shù)步驟，掌握腹腔鏡器械的名稱、連接方法和使用步驟。②手術(shù)開始前，與巡回護(hù)士共同連接腹腔鏡攝像系統(tǒng)、冷光源、氣腹管、沖洗泵、超聲刀等，注意使用無(wú)菌保護(hù)套連接手和無(wú)菌器械時(shí)被污染。將各種管路妥善固定在手術(shù)臺(tái)上，防止脫落。術(shù)中做到準(zhǔn)確傳遞器械，及時(shí)有效地清除超聲刀頭上的血痂，可將超聲刀頭打開放入水中，手控激發(fā)刀頭清除血痂，切不可觸碰金屬壁，保持超聲刀使用的靈敏性。鏡面的清晰度可用碘伏擦拭抹干。③術(shù)后做好腔鏡器械完整性的檢查，嚴(yán)格按照腔鏡器械的清洗流程(拆卸－手洗－超聲酶洗－再手洗－干燥－滅菌)操作。

3.2 巡護(hù)護(hù)士配合 ①患者接入手術(shù)間，向患者介紹手術(shù)環(huán)境及手術(shù)方法，增加患者的安全感，使患者解除恐懼心理，主動(dòng)配合手術(shù)。②選擇右上肢(術(shù)者在左側(cè)操作)建立靜脈通路，配合麻醉進(jìn)行全身麻醉，注意患者裸露部位的保暖。③與手術(shù)醫(yī)生共同擺放患者為膀胱結(jié)石位，臀部墊高6～8cm，利于術(shù)中舉宮及暴露術(shù)野，擺截石位時(shí)注意腓總神經(jīng)受壓及髖關(guān)節(jié)的過(guò)渡外展。④腹腔鏡成像系統(tǒng)擺在床尾偏右側(cè)，超聲刀在左側(cè)擺放。連接設(shè)備儀器，調(diào)節(jié)參數(shù)，維持氣腹壓力12～14mmHg，超聲刀腳控自檢，確認(rèn)正常使用。⑤術(shù)中密切觀察患者的生命體征，CO2氣腹造成的血流動(dòng)力學(xué)變化結(jié)果使心率、外周血管阻力和中心靜脈壓增高，而心輸出量降低[2]。協(xié)助麻醉完成術(shù)中動(dòng)脈血?dú)夥治鰴z測(cè)。⑥術(shù)畢一手托大腿，一手托小腿先將一側(cè)肢體緩慢放下，等待3min后再將另一側(cè)肢體緩慢放下。，截石位手術(shù)術(shù)畢搬動(dòng)患者，體位發(fā)生改變，若動(dòng)作過(guò)大，用力過(guò)猛同時(shí)快速平放肢體時(shí)，血液迅速進(jìn)入擴(kuò)張的雙下肢血管，引起血液重新分布的突然改變致血壓下降，血壓下降值＞20mmHg者可導(dǎo)致神經(jīng)外膜的血管拉長(zhǎng)變細(xì)，血流中斷，血管破裂而形成血腫，出現(xiàn)周圍神經(jīng)麻痹等并發(fā)癥[3]。⑦手術(shù)結(jié)束妥善固定患者，防止墜床。協(xié)助麻醉完成患者蘇醒，妥善保管儀器，物歸原處，做好使用登記工作。

4 體會(huì)

腹腔鏡下宮頸癌根治性切除術(shù)主要依靠腹腔鏡下超聲刀操作完成，攝像監(jiān)視系統(tǒng)清晰的視野是順利開展腹腔鏡手術(shù)的前提，可以使手術(shù)時(shí)間縮短，減少術(shù)中誤傷，是術(shù)中護(hù)理的關(guān)鍵。及時(shí)消除手術(shù)時(shí)電凝或電切產(chǎn)生的煙霧使視野清晰，煙霧去除的主要方法是通過(guò)吸引器吸除并調(diào)快速注氣檔或選用新一代全自動(dòng)氣腹機(jī)高流量快速充氣(最高氣流可達(dá)35L/min)來(lái)解決此問(wèn)題。纖維光纖線在使用過(guò)程中嚴(yán)禁銳角折疊;防止光纖線斷裂，洗手護(hù)士應(yīng)熟練掌握各種儀器及器械的使用方法和性能，超聲刀頭血痂的及時(shí)去除，了解手術(shù)步驟及相關(guān)的解剖結(jié)構(gòu)，才更能有效的完成手術(shù)配合。巡護(hù)護(hù)士依手術(shù)特點(diǎn)完成手術(shù)體位擺放，能熟練操作各項(xiàng)儀器及術(shù)中故障的處理。需掌握由于麻醉、體位的改變、CO2等對(duì)血流動(dòng)力學(xué)的影響，尤其可以引起心率的變化，使心交感神經(jīng)活性升高[2]，而導(dǎo)致血壓升高，心率加快。這就要求我們術(shù)中嚴(yán)密觀察患者的各項(xiàng)生命體征、血氧保護(hù)度及皮膚顏色的變化，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)報(bào)告并配合處理。

[1] 李 民，蔣建渝.腹腔鏡膽切除手術(shù)心率變異性的變化[J].中國(guó)微創(chuàng)外科雜志，2003，3(1):30

[2] 李光儀.實(shí)用婦科腹腔鏡手術(shù)學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社，2006.302 －338

[3] 王元芝，曹秀琴.手術(shù)體位副損傷原因分析與護(hù)理對(duì)策[J].華北煤炭醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2010，12(3):376