高艷霞，馬 寧（綜述），李紅梅，胡艷君（審校）

（1.河北省邯鄲市婦幼保健院檢驗(yàn)科，河北邯鄲056001；2.河北醫(yī)科大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院社會(huì)醫(yī)學(xué)與衛(wèi)生事業(yè)管理教研室，河北石家莊050017）

·綜 述·

重癥手足口病早期預(yù)警指標(biāo)的研究進(jìn)展

高艷霞1，馬 寧（2綜述），李紅梅1，胡艷君（1審校）

（1.河北省邯鄲市婦幼保健院檢驗(yàn)科，河北邯鄲056001；2.河北醫(yī)科大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院社會(huì)醫(yī)學(xué)與衛(wèi)生事業(yè)管理教研室，河北石家莊050017）

手足口??；腸道病毒感染；綜述文獻(xiàn)

手足口病是由多種腸道病毒引起的常見傳染?。?］，又名發(fā)疹性水皰性口腔炎。以嬰幼兒發(fā)病為主，多發(fā)于5歲以下兒童，引起手、足、口腔等部位的皰疹，少數(shù)病例可出現(xiàn)無菌性腦膜炎、腦炎、急性弛緩性麻痹、神經(jīng)源性肺水腫、心肌炎和循環(huán)衰竭等［2］，個(gè)別重癥病例病情進(jìn)展迅速，可導(dǎo)致死亡，致死多由于腦干腦炎及神經(jīng)源性肺水腫引發(fā)［3-4］。絕大多數(shù)手足口病患兒臨床癥狀輕微，呈現(xiàn)自限的特點(diǎn)，在1周內(nèi)痊愈，少數(shù)表現(xiàn)出重癥或危重癥的臨床特點(diǎn)，進(jìn)展迅速，病死率高。本文就國內(nèi)外對(duì)于重癥手足口病早期預(yù)警指標(biāo)的研究進(jìn)展綜述如下。

1 重癥病例特點(diǎn)

手足口病傳染源為患者和隱性感染者，傳播途徑主要為消化道、呼吸道和密切接觸。20多種（型）腸道病毒均可引發(fā)手足口病，其中以柯薩奇病毒A16型（coxsachie virus A16，Cox A16）和腸道病毒71型（human enterovirus 71，EV71）較為常見［5］。重癥手足口病是指在原發(fā)病基礎(chǔ)上，1～5d出現(xiàn)腦膜炎、腦炎、腦脊髓炎、肺水腫及循環(huán)障礙等臨床表現(xiàn)，如精神差、嗜睡易驚、譫妄、驚厥，頭痛嘔吐、肢體抖動(dòng)、肌痙攣、眼球震顫及眼球運(yùn)動(dòng)障礙，無力或急性遲緩性麻痹等。少數(shù)病例可出現(xiàn)頻繁抽搐、昏迷、腦疝，呼吸困難、紫紺、血性泡沫痰、肺部啰音，以及休克等循環(huán)功能不全，可致死亡。其致死原因主要為腦干腦炎及由此引起的神經(jīng)源性肺水腫或循環(huán)衰竭，而存活病例可留有不同程度的后遺癥［3-4，6］。2010年手足口病診療指南［3-4］中危重病例的早期識(shí)別指出，具有持續(xù)高熱不退，精神差、嘔吐易驚、肢體抖動(dòng)無力，呼吸心率增快，冷汗、末梢循環(huán)不良，高血壓，外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)明顯增高及高血糖等特征，尤其3歲以下年齡偏小的患兒，在短期內(nèi)可能發(fā)展為重癥病例。因此，對(duì)出現(xiàn)以上特征的病例應(yīng)進(jìn)行密切觀察，必要時(shí)進(jìn)行輔助檢查，及時(shí)做好救治工作，避免發(fā)展為重癥病例。

2 早期預(yù)警指標(biāo)

早期判斷手足口病重癥化傾向，積極開展有效有針對(duì)性的治療是阻止重癥化發(fā)生、降低病死率的重要措施，結(jié)合重癥病例的早期表現(xiàn)，國內(nèi)外研究［7-9］給出一些早期預(yù)警指標(biāo)可供臨床參考，盡早開展有效的救治。

2.1 發(fā)熱：多數(shù)研究者認(rèn)為發(fā)熱可作為判斷病情輕重的一個(gè)重要標(biāo)志。普通病例發(fā)熱主要以中度熱為主，而重癥病例則以高熱為主［7］。孫泉根等［10］研

究指出體溫高于39℃、發(fā)熱超過3d是重癥手足口病患兒的高危因素。另外，相關(guān)研究［9-10］結(jié)果均顯示發(fā)熱是重癥手足口病的重要預(yù)警指標(biāo)。

2.2 EV71感染：已有多項(xiàng)研究［8，10-12］證實(shí)EV71感染是重癥手足口病的危險(xiǎn)因素之一。Li等［13］研究指出持續(xù)排出EV71病毒與重癥手足口病相關(guān)。李麗［7］研究指出重癥病例EV71合并非EV71、Cox A16的其他EV感染率明顯高于普通病例；Cox A16合并非EV71、Cox A16的其他EV感染在普通與重癥之間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；普通病例單獨(dú)感染非EV71、Cox A16的其他EV明顯高于重癥病例。因此，手足口病不僅可由EV71、Cox A16感染引起，還可以由非EV71、Cox A16的其他EV感染引起，而EV71引起的重癥病例多合并有非EV7l、Cox A16的其他EV感染，應(yīng)引起人們的高度重視。

2.3 年齡：年齡因素對(duì)于手足口病重癥發(fā)病危險(xiǎn)的意義國內(nèi)外研究結(jié)論并不完全一致?？汕锲嫉龋?4］研究中發(fā)現(xiàn)重癥病例與危重癥病例均以男性、2歲以下散居兒童多見。孫玉珍等［15］研究也顯示1～2歲散居手足口病男性患兒可能是重癥病例的高危人群。在安徽和臺(tái)灣的手足口危重癥和死亡病例發(fā)病危險(xiǎn)因素分析中均發(fā)現(xiàn)，年齡小是導(dǎo)致手足口病危重癥發(fā)生或死亡的危險(xiǎn)因素［12，16］。孫泉根等［10］研究也顯示年齡小于3歲是重癥手足口病的預(yù)警指標(biāo)。一項(xiàng)在臺(tái)灣地區(qū)展開的研究則顯示，年齡偏大是導(dǎo)致重癥發(fā)病的危險(xiǎn)因素［17］，而一項(xiàng)在日本進(jìn)行的研究中年齡因素與重癥發(fā)病的關(guān)聯(lián)并未呈現(xiàn)出顯著性［18］。因此，年齡作為手足口病重癥發(fā)病危險(xiǎn)因素的意義尚不明確，有待于進(jìn)一步研究。

2.4 心肌酶：血清心肌酶學(xué)檢測，包括肌酸磷酸激酶、肌酸磷酸激酶同功酶、乳酸脫氫酶、α羥丁酸脫氫酶、天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶等早期改變明顯，是反映心肌受損最敏感的生化指標(biāo)［19］。血清心肌酶的改變隨心肌受損程度改變而動(dòng)態(tài)改變，腦肺肝腎受損時(shí)也有不同程度的改變。黃嬌甜等［20］研究顯示心肌酶學(xué)異常組危重癥、神經(jīng)源性肺水腫和肺出血的發(fā)生率及病死率均顯著高于心肌酶學(xué)正常組。手足口病患兒心肌損傷的發(fā)生率高，心肌酶譜、心肌肌鈣蛋白I、C反應(yīng)蛋白及血清乳酸水平的升高提示心肌損傷的發(fā)生；而心肌酶學(xué)異常的手足口病患兒更易出現(xiàn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)受累的表現(xiàn)，病情更嚴(yán)重，預(yù)后更差。因此，對(duì)手足口病兒早期和動(dòng)態(tài)血清心肌酶學(xué)監(jiān)測，對(duì)手足口病重癥化的早期預(yù)警有重要價(jià)值。

2.5 高血糖：有研究［8］顯示高血糖也是重癥手足口病的預(yù)警指標(biāo)。2013年最新的meta分析［21］顯示，高血糖與重癥病例相關(guān)，而與輕癥病例及對(duì)照組無顯著性關(guān)聯(lián)。高血糖是神經(jīng)源性肺水腫的高危因素，即在沒有心肺腎原發(fā)病情況下，由中樞神經(jīng)損傷后發(fā)生的嚴(yán)重急性肺水腫，而低氧血癥進(jìn)一步加重中樞神經(jīng)系統(tǒng)的繼發(fā)性損傷，病死率高。

2.6 白細(xì)胞計(jì)數(shù)：已有報(bào)道［22］指出外周血白細(xì)胞大于12×109L是重癥手足口病的危險(xiǎn)因素。2013年的meta分析結(jié)果［21］顯示白細(xì)胞水平升高與重癥手足口病相關(guān)。白細(xì)胞水平升高多由機(jī)體強(qiáng)烈應(yīng)激所致，白細(xì)胞水平易于測定，可動(dòng)態(tài)監(jiān)測，作為病情進(jìn)展程度的有效提示，可成為手足口病重癥預(yù)警有力的參考指標(biāo)。

2.7 血清去甲腎上腺素：血清去甲腎上腺素水平升高，可作為手足口病重癥早期識(shí)別的有效指標(biāo)。患兒在中樞神經(jīng)受損時(shí)會(huì)引起機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)，交感神經(jīng)興奮，血清兒茶酚胺類物質(zhì)水平升高。趙倩等［22］對(duì)病例對(duì)照組的多元線性回歸分析結(jié)果顯示，血清去甲腎上腺素水平與重癥病例顯著關(guān)聯(lián)，證實(shí)去甲腎上腺素參與手足口病的病理生理過程。

2.8 其他相關(guān)早期預(yù)警指標(biāo)：精神差、嗜睡［8］，嘔吐抽搐［10］，腦脊液蛋白升高［22］等，也可作為重癥手足口病的早期預(yù)警指標(biāo)，對(duì)臨床早期識(shí)別有益。吳寰宇等［9］研究指出發(fā)病前1個(gè)月內(nèi)呼吸道感染史也會(huì)增加重癥病例的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)。手足口病近2年來在我國發(fā)病率逐年上升，有暴發(fā)流行趨勢，防治手足口病工作刻不容緩。重癥手足口病目前采用的治療方案總體上以對(duì)癥治療為主，因此早期識(shí)別重癥、早期干預(yù)治療是救治手足口病患兒的關(guān)鍵。這就要求每位兒科醫(yī)師要掌握手足口病的臨床分期及特點(diǎn)，密切監(jiān)測生命體征，及時(shí)將重癥患兒從大量的普通患兒中篩查出來，早診斷、早治療，才能阻止病情進(jìn)展，降低病死率。

［1］ 呂冬梅，邢秀暖.46例手足口病發(fā)病情況分析［J］.河北醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2008，29（5）：755-756.

［2］ 馬金海，劉靜，陸彪.手足口病的診斷與治療現(xiàn)狀［J］.中國兒童保健雜志，2009，17（4）：442-444.

［3］ 手足口病診療指南（2010年版）（一）［J］.浙江中西醫(yī)結(jié)合雜志，2012，22（7）：586-587.

［4］ 手足口病診療指南（2010年版）（續(xù)）［J］.浙江中西醫(yī)結(jié)合雜志，2012，22（8）：654-669.

［5］ WU CN，LIN YC，F(xiàn)ANN C，et al Protection against lethal enterovirus71 infection in newborn mice by passive immunization with subunit VP1 vaccines and inactivated virus［J］.Vaccine，2001，20（5/6）：895-904.

［6］ 劉春峰，熊小雨.小兒重癥手足口病診治進(jìn)展［J］.實(shí)用兒科

臨床雜志，2012，19（18）：1377-1380.

［7］ 李麗.手足口病普通和重癥病例臨床特征及病原學(xué)研究［J］.實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志，2011，27（14）：2660-2662.

［8］ 吳寰宇，鄭雅旭，毛盛華，等.上海市手足口病重癥病例發(fā)病危險(xiǎn)因素研究［J］.環(huán)境與職業(yè)醫(yī)學(xué)，2011，28（5）：257-261.

［9］ 呂華坤，繆梓萍，王笑笑，等.浙江省手足口病重癥危險(xiǎn)因素分析［J］.疾病監(jiān)測，2009，24（9）：658-660.

［10］ 孫泉根，夏勁松.重癥手足口病的預(yù)警指標(biāo)研究［J］.中國當(dāng)代醫(yī)藥，2010，17（9）：157-161.

［11］ CHANG LY，KING CC，HSU KH，etal.Risk factors of enterovirus 71 infection and associated hand，foot，and mouth disease/ herpangina in children during an epidemic in Taiwan［J］. Pediatrics，2002，109（6）：e88.

［12］ 曹明華，劉紅，萬俊峰，等.安徽省阜陽市危重癥手足口?。‥V71）病例對(duì)照研究［J］.安徽預(yù)防醫(yī)學(xué)雜志，2010，16（1）：19-20.

［13］ LIJ，LIN C，QU M，et al.Excretion of enterovirus 71 in persons infected with hand，foot andmouth disease［J］.Virol J，2013，10：31.

［14］ 可秋萍，婁瑩，劉傳振，等.危重癥手足口病患兒的早期預(yù)警指標(biāo)［J］.實(shí)用兒科臨床雜志，2011，26（10）：804-805.

［15］ 孫玉珍，黨新云.手足口病701例分析［J］.中國誤診學(xué)雜志，2010，10（33）：8224-8225.

［16］ CHEN SC，CHANG HL，YAN TR，et al.An eight-year study of epidemiologic features of enterovirus 71 infection in Taiwan［J］. Am JTrop Med Hyg，2007，77（1）：188-191.

［17］ CHANG LY，TSAO KC，HSIA SH，et al.Transmission and clinical features of enterovirus71 infections in household contacts in Taiwan［J］.JAMA，2004，291（2）：222-227.

［18］ SUZUKI Y，TAYA K，NAKASHIMA K，et al.Risk factors for severe hand foot and mouth disease［J］.Pediatr Int，2010，52（2）：203-207.

［19］ 劉華之，周瑞芬，陳慧玲，等.早期心肌酶學(xué)監(jiān)測對(duì)重癥手足口病的預(yù)警研究［J］.贛南醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2011，31（2）：242-243.

［20］ 黃嬌甜，祝益民，盧秀蘭，等.重癥手足口病并心肌損傷的臨床特征［J］.實(shí)用兒科臨床雜志，2012，27（18）：1414-1417.

［21］ LIY，ZHU R，QIAN Y，et al.The characteristics of blood glucose and WBC counts in peripheral blood of cases of hand foot and mouth disease in China：a systematic review［J］.PLoS One，2012，7（1）：e29003.

［22］ 趙倩，張少丹，高艷霞，等.重癥手足口病患兒血清去甲腎上腺素水平變化及其他相關(guān)因素分析［J］.實(shí)用兒科臨床雜志，2012，127（18）：1418-1420.

（本文編輯：劉斯靜）

R512.57

A

1007-3205（2013）07-0860-03

2013-02-26；

2013-04-23

高艷霞（1968-），女，河北邯鄲人，河北省邯鄲市婦幼保健院副主任檢驗(yàn)師，醫(yī)學(xué)學(xué)士，從事臨床檢驗(yàn)研究。

10.3969/j.issn.1007-3205.2013.07.046