李月明，陳妹紅，李 靜，王安軍，楊 穎，馬 騰

（河北省保定市第一中心醫(yī)院超聲科，河北保定071000）

·論 著·

經(jīng)顱多普勒超聲、經(jīng)顱彩色超聲及彩色多普勒超聲聯(lián)合應(yīng)用診斷椎動(dòng)脈狹窄的價(jià)值

李月明，陳妹紅*，李 靜，王安軍，楊 穎，馬 騰

（河北省保定市第一中心醫(yī)院超聲科，河北保定071000）

目的 探討經(jīng)顱多普勒（transcranial Doppler，TCD）、經(jīng)顱彩色超聲（transcranial color-coded duplex，TCCD）和彩色多普勒超聲（color Doppler flow imaging，CDFI）聯(lián)合診斷椎動(dòng)脈狹窄的價(jià)值。方法選取經(jīng)TCD、TCCD、CDFI 3種方法聯(lián)合診斷椎基底動(dòng)重度狹窄患者200例，于住院1周內(nèi)進(jìn)行數(shù)字減影血管造影（digital subtraction angiography，DSA）檢查，將2種診斷方法的檢查結(jié)果進(jìn)行對(duì)比分析。結(jié)果CDFI檢出椎動(dòng)脈開口重度狹窄共168例，與DSA符合率為89％；椎間段重度狹窄2例，與DSA符合率為100％，其中1例為頸椎病外壓性造成，1例為椎動(dòng)脈硬化性斑塊形成造成的。結(jié)論TCD、TCCD和CDFI聯(lián)合應(yīng)用能夠進(jìn)一步提高椎動(dòng)脈狹窄診斷的準(zhǔn)確性，可以作為篩選椎動(dòng)脈狹窄的主要方法，為臨床診療提供方便、無創(chuàng)、準(zhǔn)確的影像學(xué)依據(jù)。

椎底動(dòng)脈供血不足；超聲檢查；診斷

椎動(dòng)脈病變是神經(jīng)系統(tǒng)和心血管系統(tǒng)的常見疾病，其病因繁多，癥狀體征多變，給臨床的診斷和鑒別診斷帶來了很大的困擾。據(jù)統(tǒng)計(jì)，后循環(huán)中風(fēng)占中風(fēng)的第5位，20％～25％是由于椎動(dòng)脈狹窄引起的，且椎動(dòng)脈狹窄會(huì)明顯增加后循環(huán)短暫性腦缺血發(fā)作和卒中再次發(fā)生率［1］。有研究表明，椎動(dòng)脈硬

化甚至狹窄與全身血管包括冠狀動(dòng)脈在內(nèi)的粥樣硬化病變有顯著關(guān)系［2］。因此，研究椎動(dòng)脈病變對(duì)評(píng)價(jià)全身血管情況亦有很大幫助。椎動(dòng)脈的狹窄多位于開口處，起始段狹窄在后循環(huán)卒中中占首位，彩色多普勒對(duì)診斷椎動(dòng)脈狹窄并對(duì)患者進(jìn)行后期隨訪提供了一種無創(chuàng)、可重復(fù)、簡便的方法［3］。數(shù)字減影血管造影（digital subtraction angiography，DSA）一直是診斷動(dòng)脈狹窄的金標(biāo)準(zhǔn)，但存在創(chuàng)傷性、輻射及對(duì)比劑過敏、費(fèi)用高等缺點(diǎn)［4］，不能被患者廣泛接受，因而有些學(xué)者認(rèn)為不應(yīng)作為首選的檢查方法［5］。本研究探討經(jīng)顱多普勒（transcranial Doppler，TCD）、經(jīng)顱彩色超聲（transcranial color-coded duplex，TCCD）和彩色多普勒超聲（color Doppler flow imaging，CDFI）聯(lián)合應(yīng)用診斷椎動(dòng)脈狹窄的價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料：選取2008年1月—2012年6月就診于我院神經(jīng)內(nèi)科的患者200例，均表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作性眩暈、惡心、復(fù)視或伴有一過性神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。其中男性128例，女性72例，年齡40～85歲，平均（51.84±14.57）歲。

1.2 方法

1.2.1 CDFI：采用PHILIPS公司生產(chǎn)的IU-22型彩色多普勒超聲診斷儀，探頭頻率7.5～11.0MHz線陣高頻探頭和2.0～3.5MHz變頻扇形探頭?；颊呷⊙雠P位，頭稍向后仰并偏向?qū)?cè)，以二維超聲圖像顯示椎動(dòng)脈顱外段，找到頸總動(dòng)脈長軸切面后，探頭稍向外側(cè)移動(dòng)即可顯示椎動(dòng)脈椎間隙長軸，探頭向上移動(dòng)，找到椎動(dòng)脈枕段，向下移動(dòng)顯示椎動(dòng)脈頸段、開口處，二維圖像觀察椎動(dòng)脈起源、走形有無變異，內(nèi)膜及管腔內(nèi)情況，測(cè)量管腔的內(nèi)徑，彩色多普勒逐段觀察血流方向及充盈情況，有無血流束變細(xì)及花色血流，脈沖多普勒觀察椎動(dòng)脈血流頻譜，測(cè)量血流速度及阻力指數(shù)。

狹窄的判定：①椎動(dòng)脈開口（V1段）狹窄，50％～69％，175um/s＜PSV＜200cm/s，34cm/s＜EDV＜60cm/s，PSV起始段/PSV椎間段≥2.5；70％～99％，PSV＞200cm/s，EDV＞60cm/s，PSV起始段/PSV椎間段＞4.1。②當(dāng)顱內(nèi)段椎動(dòng)脈重度狹窄或閉塞時(shí)，顱外段椎動(dòng)脈會(huì)出現(xiàn)相應(yīng)的血流速度減低，頻譜高尖，舒張期血流信號(hào)消失等表現(xiàn)。③無血流信號(hào)為血管閉塞。

1.2.2 TCD：采用德國EME公司生產(chǎn)的TC4040經(jīng)顱多普勒超聲診斷儀對(duì)患者進(jìn)行檢查，患者取坐位低頭，使用2.0MHz頻率，經(jīng)枕窗探測(cè)雙側(cè)椎動(dòng)脈，深度55～80mm，基底動(dòng)脈，深度90～120mm。

顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄標(biāo)準(zhǔn)：①血流速度的變化，典型血管狹窄的特點(diǎn)是節(jié)段性血流速度異常，狹窄段血流速升高，狹窄近端血流速正?；蛳鄬?duì)減低；②狹窄程度的判斷，根據(jù)血流速度，并結(jié)合狹窄后血流速度、頻譜和聲頻的改變，TCD對(duì)狹窄程度有一定的判斷能力，但到目前為止還沒有比較一致的判斷狹窄程度的標(biāo)準(zhǔn)；③血流頻譜特征，隨狹窄程度的增加基線上下出現(xiàn)渦流、湍流及弧形或索條狀對(duì)稱分布的血管雜音所特有的高強(qiáng)度血流信號(hào)頻譜；④血流聲頻，隨狹窄程度相對(duì)增加，聲頻出現(xiàn)低調(diào)或高調(diào)粗糙雜音以及樂音性或機(jī)械樣雜音。

顱內(nèi)動(dòng)脈閉塞標(biāo)準(zhǔn)：以大腦中動(dòng)脈（middle cerebral artery，MCA）閉塞為主，動(dòng)脈粥樣硬化所致的慢性MCA閉塞時(shí)，TCD在包括主干在內(nèi)的檢測(cè)深度都能檢測(cè)到低平的血流信號(hào)，這些血流信號(hào)有可能是在逐漸閉塞過程中的MCA周圍形成的側(cè)支循環(huán)，類似煙霧病的顱底細(xì)小側(cè)支，同時(shí)大腦前動(dòng)脈（arterior cerebral artery，ACA）和（或）大腦后動(dòng)脈（posterior cerebral artery，PCA）血流速度代償性增加。急性MCA閉塞時(shí)，主干血流信號(hào)消失，降低檢測(cè)深度如淺層（25～30mm）可以檢測(cè)到低血流速雙向血流頻譜（來源于ACA或PCA皮層側(cè)支血流信號(hào)）。

1.2.3 TCCS：采用PHILIPS公司生產(chǎn)的IU-22型彩色多普勒超聲診斷儀，探頭頻率2.0MHz的相控陣探頭，經(jīng)枕窗沿枕骨大孔兩側(cè)利用彩色多普勒血流顯像顯示雙側(cè)椎動(dòng)脈顱內(nèi)段（V4段），并向下顯示基底動(dòng)脈。利用頻譜多普勒記錄血流頻譜。

2 結(jié) 果

CDFI檢出椎動(dòng)脈開口重度狹窄共168例，與DSA符合率為89％；椎間段重度狹窄2例，與DSA符合率為100％，其中1例為頸椎病外壓性造成，1例為椎動(dòng)脈硬化性斑塊形成造成。TCD及TCCD診斷椎動(dòng)脈顱內(nèi)段（V4段）重度狹窄24例，與DAS符合率為91％。

3 討 論

TCD對(duì)于頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄，尤其是MCA狹窄具有較高的敏感度和特異度，而對(duì)于椎基底動(dòng)脈研究相對(duì)較少，有報(bào)道［6］認(rèn)為TCD對(duì)于后循環(huán)缺血患者診斷的特異度、敏感度亦達(dá)到80％、87％，TCD檢查對(duì)顱底動(dòng)脈血流生理與病理學(xué)的血流動(dòng)力學(xué)變化具有敏感的特點(diǎn)，不僅能較早地反映腦血流的改變，還

可以反映腦缺血的范圍及程度。

有資料［7］表明，TCD可以通過血流速度異常間接判斷血管狹窄程度，可以診斷出顱內(nèi)血管管徑減少＞50％的顱內(nèi)血管狹窄，較客觀地反映腦內(nèi)血流動(dòng)力學(xué)改變，對(duì)血管狹窄和閉塞的診斷具有較高的可信度，可以對(duì)顱內(nèi)血管進(jìn)行較全面的檢測(cè)和評(píng)價(jià)。

DSA檢查椎動(dòng)脈敏感度及特異度高，被臨床公認(rèn)為金標(biāo)準(zhǔn)，但由于創(chuàng)傷性、輻射性及禁忌證等原因，不適合廣泛應(yīng)用于臨床，而CDFI結(jié)合TCD及TCCD檢查，可以對(duì)椎動(dòng)脈全程進(jìn)行檢查，并通過椎動(dòng)脈血流速度及頻譜形態(tài)，對(duì)椎動(dòng)脈狹窄部位及狹窄程度進(jìn)行較為準(zhǔn)確的判定，與DSA比較有很高的符合率。

CDFI采用高頻探頭可很好檢測(cè)椎動(dòng)脈頸段（V1段）及椎間段（V2段）。頸段有無走行變異及迂曲情況，椎間段走行有無迂曲（頸椎病造成的），內(nèi)膜厚度、管徑大小、有無斑塊及管腔有無狹窄。由于受患者肥胖、遠(yuǎn)場聲能衰減的影響及患者一側(cè)椎動(dòng)脈管徑細(xì)，對(duì)于椎動(dòng)脈開口處圖像顯示不滿意時(shí)，改用變頻扇形探頭，由椎間段逆向追至開口處，可較好顯示椎動(dòng)脈開口處血流情況，測(cè)量椎動(dòng)脈峰值流速。彩色多普勒超聲檢查在判斷頸動(dòng)脈狹窄方面具有重要的臨床應(yīng)用價(jià)值，可為臨床在治療措施的選擇上提供重要依據(jù)［8］。

對(duì)于椎動(dòng)脈起始段極重度狹窄患者，開口測(cè)不到高流速，可依據(jù)椎間段血流速度減低、頻譜形態(tài)呈小慢波表現(xiàn)、有無側(cè)支匯入及V4段椎動(dòng)脈血流情況，正確判斷椎動(dòng)脈開口狹窄程度，此時(shí)行TCCD檢查，往往V4段走行區(qū)可見正常血流信號(hào)，血流速度較顱外段升高，與顱外段血流頻譜不一致，壓迫同側(cè)頸總動(dòng)脈時(shí)可見V4段椎動(dòng)脈血流明顯下降（為側(cè)支供血），從而更進(jìn)一步判斷椎動(dòng)脈開口為極重度狹窄并側(cè)支形成。行TCCD檢查可以對(duì)椎動(dòng)脈V4段血流情況進(jìn)行正確評(píng)估，而單純行TCD檢查比較盲目，容易把雙側(cè)椎動(dòng)脈血流相混淆，TCCD檢查能更直觀顯示椎動(dòng)脈血流情況，從而更準(zhǔn)確地對(duì)椎動(dòng)脈病變部位及程度進(jìn)行評(píng)估。

當(dāng)CDFI檢測(cè)顱外段椎動(dòng)脈血流呈低速高阻時(shí)，可以判定顱內(nèi)段椎動(dòng)脈存在病變。行TCCS檢查可以根據(jù)V4段椎動(dòng)脈血流情況判斷椎動(dòng)脈病變性質(zhì)，若測(cè)到異常高速血流，為重度狹窄，若血流信號(hào)不連續(xù)，其附近可見低速低搏動(dòng)血流信號(hào)，可考慮椎動(dòng)脈閉塞并顱內(nèi)段側(cè)支形成可能。TCD可以探測(cè)基底動(dòng)脈的全程，對(duì)于基底動(dòng)脈病變的檢查要優(yōu)于TCCD檢查，尤其對(duì)于基底動(dòng)脈遠(yuǎn)端（近分叉處）的狹窄檢出率及準(zhǔn)確率較高。

本研究結(jié)果顯示，CDFI檢出椎動(dòng)脈開口重度狹窄共168例，與DSA符號(hào)率為89％；椎間段重度狹窄2例，與DSA符合率為100％，其中1例為頸椎病外壓性造成，1例為椎動(dòng)脈硬化性斑塊形成造成。發(fā)生于椎間段椎動(dòng)脈狹窄比較少見，但通過彩色多普勒檢查，可以明確狹窄的部位，并對(duì)狹窄的性質(zhì)作出正確的判斷。TCD及TCCD診斷椎動(dòng)脈顱內(nèi)段（V4段）重度狹窄24例，與DSA符合率為91％。

TCD操作簡便，可重復(fù)性好，是頸動(dòng)脈粥樣硬化性狹窄及腦血管病的首選篩檢方法，當(dāng)TCD檢查結(jié)果陽性，或TCD檢查結(jié)果陰性但臨床仍懷疑頸動(dòng)脈有問題時(shí)，頸動(dòng)脈超聲和TCCD是合適的后繼方法，以明確診斷。DSA由于其有創(chuàng)性和檢查費(fèi)較昂貴，在有介入治療指征或疑有特殊腦血管疾病的情況下，可作為解決問題的最后選擇或補(bǔ)充手段［9］。所以，CDFI聯(lián)合TCD及TCCD可以更準(zhǔn)確診斷椎動(dòng)脈病變的部位及性質(zhì)，可作為椎動(dòng)脈病變首選的篩查方法，對(duì)臨床的診療具有重要價(jià)值。

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（本文編輯：劉斯靜）

DIAGNOSTIC VALUESOF USING TRANSCRANIAL DOPPLER SONOGRAPHY，TRANSCRANIAL COLOR-CODED DUPLEX SONOGRAPHY AND COLOR DOPPLER
FLOW IMAGING IN NARROW ING OF VERTEBRAL ARTERY

LIYueming，CHEN Meihong*，LIJing，WANG Anjun，YANG Ying，MA Teng
（Department of Ultrasonography，Baoding First Central Hospital of Hebei Province，Baoding 071000，China）

ObjectiveTo explore the diagnostic values of using transcranial Doppler（TCD），transcranial color-coded duplex sonography（TCCD）and color Doppler flow imaging（CDFI）in the narrowing of vertebral artery.MethodsThe study was performed in 200 severe vertebral basal artery stenosis patients who were diagnosed by TCD，TCCD and CDFI，then，digital subtraction angiography（DSA）examination within a week after the hospital was conducted.The two inspection results were compared and analyzed.ResultsThere were 168 severe vertebral artery stenosis patients whose coincidence rate with digital subtraction angiography（DSA）was 89％；There were also 2 severe intervertebral segment stenosis patientswhose coincidence ratewith digital subtraction angiography（DSA）reached 100％.One of the two patientswas caused by the cervical spondylosis outside pressure，while the other patient was due to the formation of the vertebral artery sclerosis plaques.ConclusionThe combined use of the TCD，TCCD and CDFI can improve the diagnostic accuracy of the narrowing of vertebral artery，which can be regarded as the main way to screen the narrowing of vertebral artery for convenient，noninvasive and accurate imaging basis in clinical treatments.

vertebrobasilar insufficiency；ultrasonography；diagnosis

R445.1

A

1007-3205（2013）07-0786-03

2013-03-06；

2013-06-17

李月明（1972-），女，河北安國人，河北省保定市第一中心醫(yī)院副主任醫(yī)師，醫(yī)學(xué)學(xué)士，從事超聲診斷研究。

*通訊作者。E-mail：493519772@qq.com

10.3969/j.issn.1007-3205.2013.07.015