楊忠奎　郭祥　唐學(xué)鋒　張如萬(wàn)

[摘要] 目的 探討采用前路固定加鈦網(wǎng)植骨融合治療胸腰椎結(jié)核的療效。方法 選取該院收治的26例胸腰椎結(jié)核患者，其中1個(gè)椎體病變的有6例、2個(gè)椎體病變的有15例、3個(gè)椎體病變的有5例，同時(shí)18例合并椎旁膿腫，6例合并有肺結(jié)核，2例合并椎旁膿腫及肺結(jié)核，26例患者均經(jīng)正規(guī)抗癆治療4周，患者中毒癥狀明顯改善后行前路病灶清除椎管減壓椎間鈦網(wǎng)植骨融合“K”鋼板或釘—棒系統(tǒng)內(nèi)固定治療。結(jié)果 26例患者除1例無(wú)法聯(lián)系上外，其余25例患者均獲得隨訪 ，隨訪時(shí)間1.5～3年， 鈦網(wǎng)椎間植骨全部融合，肺結(jié)核均鈣化吸收，脊柱畸形基本被矯正，脊髓神經(jīng)功能恢復(fù)良好，無(wú)病灶復(fù)發(fā)。結(jié)論 前路固定加鈦網(wǎng)植骨融合是治療胸腰椎結(jié)核、防止病理性脊柱后凸畸形發(fā)生的最有效的方法。

[關(guān)鍵詞] 前路固定；鈦網(wǎng)植骨；胸腰椎結(jié)核

[中圖分類號(hào)] R687.3 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1674-0742（2013）01（a）-0066-02

目前，我國(guó)結(jié)核病的發(fā)病率呈逐年上升趨勢(shì)，而骨與關(guān)節(jié)結(jié)核是除肺結(jié)核外比較常見的結(jié)核，而脊柱結(jié)核在骨與關(guān)節(jié)結(jié)核中發(fā)病率最高，約占50%，通過正規(guī)抗結(jié)核治療的基礎(chǔ)上積極行外科治療，早已得到廣大醫(yī)療工作者的普遍認(rèn)同。以往采用單純病灶清除、椎管減壓、椎間植骨治療胸腰椎結(jié)核存在臥床時(shí)間長(zhǎng)、護(hù)理難度大、恢復(fù)慢、畸形矯正率不高等。為了探討采用前路固定加鈦網(wǎng)植骨融合治療胸腰椎結(jié)核的療效，采用該院于2003年3月—2010年10月對(duì)26例胸腰椎結(jié)核患者行前路病灶清除椎管減壓椎間鈦網(wǎng)植骨融合“K”鋼板或釘—棒系統(tǒng)內(nèi)固定治療效果滿意?，F(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

該組患者26 例，其中男14例，女12例；年齡18～48歲，平均38 歲?；疾r(shí)間8～24個(gè)月，平均12.5個(gè)月，26 例患者均有明顯的結(jié)核中毒癥狀（體重下降、低熱、盜汗等癥狀）及腰背部疼痛，其中1個(gè)椎體病變的有6例、2個(gè)椎體病變的有15例、3個(gè)椎體病變的有5例，同時(shí)18例合并椎旁膿腫，6例合并有肺結(jié)核，2例合并椎旁膿腫及肺結(jié)核，17例無(wú)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀、9例有不同程度的神經(jīng)功能損害及脊柱后凸或側(cè)凸畸形，神經(jīng)功能損害按Franke1分級(jí)：B級(jí)3例，C級(jí)5例，D級(jí)1例，脊柱平均后凸畸形角度（25±10）°術(shù)前所有患者均嚴(yán)格進(jìn)行抗結(jié)核治療4周以上，待血沉下降、結(jié)核中毒癥狀明顯改善后，行前路病灶清除椎管減壓椎間鈦網(wǎng)植骨融合“K”鋼板或釘—棒系統(tǒng)內(nèi)固定治療。

1.2 手術(shù)方法

胸腰椎前路是通過與神經(jīng)血管束解剖皮區(qū)平行的切口進(jìn)行。對(duì)每一個(gè)具體病例都要求進(jìn)行仔細(xì)的術(shù)前計(jì)劃，確定需要顯露的節(jié)段，總的原則是：手術(shù)入路要在需要顯露的最上方椎體的上一個(gè)皮區(qū)內(nèi)進(jìn)行。氣管插管全麻，側(cè)臥位，常規(guī)胸椎和胸腰段采用右側(cè)入路，腰椎采用左側(cè)入路，如一側(cè)有膿腫、骨質(zhì)破壞者則從病變側(cè)入路，如雙側(cè)都有膿腫，則從膿腫較大、骨質(zhì)破壞嚴(yán)重的一側(cè)入路。胸椎結(jié)核采用經(jīng)胸膜外或胸腔入路，胸腰段及腰椎結(jié)核采用腎切口或低位腎切口。顯露椎旁和腰大肌膿腫，穿刺膿腫吸除膿液，解剖、結(jié)扎、切斷胸椎的肋間血管或腰椎的節(jié)段血管，骨膜下顯露椎體和椎間盤（使用帶角度的Cobb剝離器很容易進(jìn)行），盡管對(duì)側(cè)的椎體和椎間盤無(wú)法完全顯露，也能夠安全地顯露約2/3椎體，清除病椎及其上下椎間盤，直視下進(jìn)入椎管徹底清除椎管內(nèi)壞死椎間盤、死骨、膿液及干酪樣物質(zhì)，直視下行椎管減壓至椎管內(nèi)無(wú)明顯壓迫時(shí)可見硬脊膜搏動(dòng)，用椎體撐開器撐開椎間隙，盡量糾正脊柱的后凸側(cè)凸畸形，測(cè)量缺損的椎間高度，于病灶相鄰上下椎體開槽，選用合適長(zhǎng)度及大小鈦網(wǎng)，將健康肋骨或自體髂骨剪成條形放入鈦網(wǎng)內(nèi)并壓緊，植入開好的骨槽內(nèi)。于病椎上下椎體安裝“K”鋼板或釘—棒系統(tǒng)內(nèi)固定。經(jīng)C型臂X光透視或拍片確認(rèn)椎體后凸畸形矯正及內(nèi)固定滿意后縫合切口。常規(guī)放置負(fù)壓引流（經(jīng)胸腔入路者放胸腔閉塞引流）。48～72 h，如果8 h引流量不到100 mL時(shí)就可以拔管。

1.3 術(shù)后處理

術(shù)后引流管放置48～72 h，如果8 h引流量不到100 mL時(shí)就可以拔管。術(shù)后第二天繼續(xù)規(guī)律、全程、適量、聯(lián)合抗癆治療6～8個(gè)月（注意定期復(fù)查肝功能及血沉，如肝功能有異常須對(duì)癥處理），術(shù)后12～14 d創(chuàng)口拆線，1～2個(gè)月復(fù)查X線片或MRI，以了解病椎的轉(zhuǎn)歸及鈦網(wǎng)植骨是否有松動(dòng)、脫落、移位，內(nèi)固定是否松動(dòng)、脊髓恢復(fù)情況以及有否受壓等。隨著脊髓神經(jīng)功能恢復(fù)，下肢肌力通過鍛煉逐漸增加，早期鼓勵(lì)患者離床活動(dòng)。

2 結(jié)果

該組26例患者均行前路病灶清除椎管減壓椎間鈦網(wǎng)植骨融合“K”鋼板或釘—棒系統(tǒng)內(nèi)固定手術(shù)，手術(shù)順利，術(shù)中無(wú)大血管、脊髓、交感神經(jīng)干及腰骶干損傷，有1例胸腰段結(jié)核手術(shù)時(shí)損傷肋膈角得到及時(shí)修復(fù)，術(shù)中出血800～1 500 mL，平均1 000 mL，手術(shù)時(shí)間2.5～4.5 h，平均3.5 h。26例患者傷口均一期愈合，術(shù)后結(jié)核中毒癥狀及腰背部疼痛等癥狀均消失，脊髓、神經(jīng)功能均完全恢復(fù)。脊柱畸形矯獲得完全矯正。 26例患者除1例無(wú)法聯(lián)系上外，其余25例患者均獲得隨訪 ，隨訪時(shí)間1.5～3年， 術(shù)后3～4個(gè)月復(fù)查X線片顯示鈦網(wǎng)植骨逐漸融合，8～11個(gè)月后基本融合，鈦網(wǎng)植骨塊無(wú)脫落，無(wú)局部結(jié)核復(fù)發(fā)，肺結(jié)核灶均鈣化吸收。

3 討論

在全身骨關(guān)節(jié)結(jié)核中脊柱結(jié)核的發(fā)病率最高，在脊柱結(jié)核中又以椎體結(jié)核占絕大多數(shù)約99%，而單純椎弓結(jié)核僅占10%，這主要是由椎體的解剖生理決定的（椎體負(fù)重大，容易損傷，椎體內(nèi)以松質(zhì)骨為主，椎體上很少有肌肉附著，椎體的滋養(yǎng)動(dòng)脈多為終末動(dòng)脈等），而由于脊柱結(jié)核致椎體破壞、塌陷、出現(xiàn)椎旁、腰大肌膿腫，使脊柱喪失其固有的穩(wěn)定性常造成脊柱后凸畸形、大小便功能障礙、截癱（平均發(fā)生率是：椎體結(jié)核10%、椎弓結(jié)核25%）等嚴(yán)重的并發(fā)癥，因此脊柱結(jié)核一旦發(fā)現(xiàn)應(yīng)早期治療。該組26 例患者就診時(shí)間8～24個(gè)月，平均12.5個(gè)月，9例有不同程度的神經(jīng)功能損害及脊柱后凸或側(cè)凸畸形，神經(jīng)功能損害按Franke1分級(jí)：B級(jí)3例，c級(jí)5例，D級(jí)1例。

由于脊柱結(jié)核是全身結(jié)核感染的局部表現(xiàn)，因此治療時(shí)不可忽視全身治療，由此脊柱結(jié)核的治療應(yīng)遵循綜合治療的原則：全身治療（如休息、營(yíng)養(yǎng)、全身支持療法）、局部制動(dòng)、正規(guī)抗癆治療、徹底清除病灶、充分的脊髓減壓及重建脊柱的穩(wěn)定性，而脊柱結(jié)核手術(shù)治療目的是清除感染，矯正脊柱畸形和防止癱瘓，早期我們采用單純側(cè)后路或前路病灶清除、充分椎管減壓及植骨融合手術(shù)加正規(guī)抗癆治療，脊柱結(jié)核大部分治愈，但多數(shù)患者脊柱后凸畸形糾正不理想或再次出現(xiàn)不同程度脊柱后凸畸形，甚至繼發(fā)脊髓神經(jīng)功能障礙，其主要原因可能是脊柱穩(wěn)定性欠佳難以維持己矯正角度，同時(shí)由于脊柱穩(wěn)定性差造成植骨融合延遲或不融合，為此該科對(duì)26例胸腰椎結(jié)核患者行前路病灶清除椎管減壓椎間鈦網(wǎng)植骨融合“K”鋼板或釘—棒系統(tǒng)內(nèi)固定治療，在完全糾正脊柱后凸或側(cè)凸畸形的同時(shí)通過鈦網(wǎng)椎間支撐植骨及堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定從而使脊柱獲得即刻穩(wěn)定，取得令人滿意的效果，25例患者均獲得隨訪，椎間植骨全部融合，無(wú)植骨塊脫落，無(wú)局部結(jié)核復(fù)發(fā)，脊柱畸形獲得完全矯正，隨訪1.5～3年矯正角無(wú)一例丟失。

一般認(rèn)為前方入路適用于脊柱前柱和中柱的病變（Denis三柱理論），經(jīng)前路重建椎體承重負(fù)荷能力更符合生物力學(xué)的觀點(diǎn)，該組病例采用前路病灶清除椎管減壓椎間鈦網(wǎng)植骨融合“K”鋼板或釘—棒系統(tǒng)內(nèi)固定術(shù)與單純側(cè)后路或前路病灶清除、充分椎管減壓及植骨融合手術(shù)未行內(nèi)固定者相比有如下優(yōu)點(diǎn)：① 病灶清除徹底。前路內(nèi)固定時(shí)需要充分顯露出病灶上下各一個(gè)正常椎體，由于顯露良好，病灶暴露充分，清除壞死結(jié)核病灶更加充分徹底，遺漏椎體、肌肉內(nèi)隱蔽的細(xì)小病灶可能性減少。②脊柱通過椎間鈦網(wǎng)植骨融合“K”鋼板或釘—棒系統(tǒng)內(nèi)固定而獲得即刻穩(wěn)定。由于椎間使用自體植骨（自體移植骨具有：成骨作用；在骨陷窩壁中存在大量已分化和未分化的干細(xì)胞；誘導(dǎo)作用：自體骨內(nèi)有非膠原性骨基質(zhì)蛋白包括生長(zhǎng)因子；傳導(dǎo)作用：自體骨內(nèi)有羥基磷灰石和膠原）。加鈦網(wǎng)支撐以及堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定，從而使脊柱獲即刻穩(wěn)定，同時(shí)穩(wěn)定靜止的環(huán)境有利于植骨融合，該組25例患者椎間植骨全部融合，脊柱畸形獲得完全矯正就是更好的說(shuō)明。③糾正脊柱后凸或側(cè)凸畸形效果好，由于有鈦網(wǎng)支撐加堅(jiān)強(qiáng)固定，己矯正的畸形不易丟失，避免治愈的脊柱結(jié)核繼發(fā)畸形及脊髓神經(jīng)受壓并發(fā)癥的發(fā)生。由此看前路固定加鈦網(wǎng)植骨融合是治療胸腰椎結(jié)核、防止病理性脊柱后凸畸形發(fā)生的最有效的方法。

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（收稿日期：2012-11-17）