趙文敏

[摘要] 目的 以真菌性鼻竇炎為基礎(chǔ)病種，探討鼻內(nèi)窺鏡聯(lián)合手術(shù)的診療價值以及效果。方法 對于該院五官科進行真菌性鼻竇炎治療患者200例，進行回顧性分析，其中采用藥物或鼻竇沖洗治療54例為OG組，采用鼻內(nèi)窺鏡聯(lián)合手術(shù)治療146例為TG組，治療后6個月復(fù)查，比較兩組患者治療效果。結(jié)果 TG組患者中治療無效10例，OG組患者中治療無效21例。TG組治療總有效率為明顯高于OG組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.01）。結(jié)論 鼻內(nèi)窺鏡聯(lián)合手術(shù)可以提高治療有效率，降低復(fù)發(fā)率，值得臨床推廣。

[關(guān)鍵詞] 鼻內(nèi)窺鏡；手術(shù)；真菌性鼻竇炎

[中圖分類號] R763 [文獻標識碼] A [文章編號] 1674-0742（2013）01（a）-0062-02

鼻腔鼻竇疾病手術(shù)一直以來因其結(jié)構(gòu)精細、操作復(fù)雜而對手術(shù)醫(yī)生要求較高。隨著顯微技術(shù)的發(fā)展，鼻內(nèi)窺鏡開始廣泛應(yīng)用。通過內(nèi)鏡可以放大鼻腔鼻竇內(nèi)結(jié)構(gòu)，并提供照明功能，增加了對微小病變的發(fā)現(xiàn)率使得手術(shù)越來越精細準確。同時，內(nèi)鏡又是良好的診斷工具，對特異結(jié)構(gòu)和各項手術(shù)指征有著良好的判斷功能。無論是診斷還是治療，內(nèi)鏡都較為準確且操作方便，對患者傷害較小。以真菌性鼻竇炎為基礎(chǔ)病種，探討鼻內(nèi)窺鏡聯(lián)合手術(shù)的治療價值以及效果，現(xiàn)對2002年1月—2012年1月于該院五官科進行真菌性鼻竇炎治療患者200例資料進行回顧性分析，將結(jié)果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取于該院五官科進行鼻內(nèi)窺鏡聯(lián)合手術(shù)治療真菌性鼻竇炎患者200例為研究對象。將患者分為兩組，其中采用藥物或鼻竇沖洗治療54例為OG組，采用鼻內(nèi)窺鏡聯(lián)合手術(shù)治療146例為TG組。兩組患者中，男63例，女83例，年齡最大69歲，年齡最小15歲，平均年齡33.2歲。多數(shù)患者出現(xiàn)持續(xù)性鼻塞、流膿涕或涕中帶血、鼻衄、頭痛或眼眶周圍，頜面疼痛等。主要病灶為：蝶竇干酪樣物51例，其余95例均為上頜竇內(nèi)干酪樣物。手術(shù)患者排除嚴重心肺功能不全、嚴重糖尿病以及出血傾向者。

1.2 方法

OG組患者進行保守藥物治療或沖洗治療。TG組患者進行鼻內(nèi)窺鏡手術(shù)，術(shù)前均進行麻醉，全麻120例，局部麻醉26例。進行手術(shù)前，用碘伏消毒鼻周及鼻腔。囑患者仰臥位或坐位，術(shù)者一手持鼻內(nèi)鏡，一手操作器械，觀察成像系統(tǒng)。內(nèi)鏡下切除鉤突、開放篩竇，上頜竇，蝶竇，有效暴露鼻竇開口，有息肉的使用刨削刀摘除息肉，內(nèi)鏡全方位（0°，30°，70°）觀察鼻竇內(nèi)病變部位。徹底清除竇內(nèi)干酪樣團塊狀物，以生理鹽水清洗鼻竇，進行引流。病變標本送病檢。術(shù)中可合并切除腫大的鼻甲或糾正鼻中隔偏曲。術(shù)后使用止血棉填塞鼻竇，術(shù)后24～48 h取出。自術(shù)后第3天起每日用生理鹽水沖洗鼻腔，觀察沖洗液，直到完全清澈為止。術(shù)后1周，內(nèi)鏡下清除分泌物和反應(yīng)膜，囊泡，分離粘連的鼻黏膜，保持竇口引流通暢。定期鼻內(nèi)窺鏡復(fù)查。

1.3 總有效率標準

顯效：鼻塞、頭痛等癥狀消失，鼻竇口開放、通暢，無分泌物或息肉、肥大鼻甲等異常結(jié)構(gòu)阻塞，鼻腔內(nèi)黏膜再生良好，無瘢痕組織，無血性及干酪樣團塊狀物；有效：鼻塞、鼻衄、頭痛等癥狀明顯改善，鼻竇內(nèi)尚有粘膜水腫或肉芽組織，黏膜表面可見少量膿性分泌物，無息肉、肥大鼻甲等異常結(jié)構(gòu)；無效：癥狀未見改善，息肉再生，大片瘢痕組織形成，鼻竇口狹窄，黏膜萎縮或黏連，可見息肉或膿性分泌物，竇腔內(nèi)干酪樣團塊狀物復(fù)發(fā)。總有效率=（顯效例數(shù)+有效例數(shù)）/該組總例數(shù)[1]。

1.4 統(tǒng)計方法

采用SPSS15.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析處理，計數(shù)資料進行χ2檢驗。

2 結(jié)果

TG組患者中治療無效10例，其中6個月內(nèi)復(fù)發(fā)5例，均為鼻息肉復(fù)發(fā)，竇口堵塞，長期服用抗生素者；OG組患者中治療無效21例，復(fù)發(fā)11例，轉(zhuǎn)鼻內(nèi)窺鏡治療10例。TG組治療總有效率為95.00%明顯高于OG組61.11%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.01）。6個月后復(fù)查情況，見表1。

3 討論

真菌性鼻竇炎常見的臨床癥狀主要有鼻塞、涕中帶血、膿涕、鼻腔異味、頭痛等，無明顯特異性癥狀，故與細菌性鼻竇炎較難鑒別。CT掃描結(jié)果對明確診斷有主要價值?？梢姳歉]內(nèi)高密度鈣化影或毛玻璃樣改變，主要為鼻腔內(nèi)鈣離子沉積所致。同時CT掃描可以精確定位病變鼻竇范圍，觀察侵襲程度，減少盲目手術(shù)的并發(fā)癥。病理檢查是確診真菌感染的重要依據(jù)，病理切片下見真菌菌絲或孢子可以確診。真菌感染與鼻腔內(nèi)環(huán)境關(guān)系密切，低免疫功能、低氧、低pH值血癥及高血糖環(huán)境可以加速真菌繁殖，促進真菌性鼻竇炎發(fā)生[2]。鼻腔、鼻竇內(nèi)解剖結(jié)構(gòu)異常阻礙鼻通氣，故內(nèi)鏡治療鼻竇炎重點在于保持鼻道通暢。清除鼻腔內(nèi)病灶，最大程度保證鼻黏膜完整性，維持鼻腔內(nèi)環(huán)境，開放鼻竇入口，充分引流，改善低氧環(huán)境[3]。同時，切除鼻腔息肉、肥大鼻甲以及結(jié)構(gòu)異常組織，矯正鼻腔、鼻竇異常解剖結(jié)構(gòu)，防止真菌感染復(fù)發(fā)。

真菌性鼻竇炎常繼發(fā)于細菌性鼻竇炎，多單側(cè)鼻竇發(fā)病，由于長期使用高效抗生素造成機會致病菌二重感染所致[4]。患者長期使用抗生素以及糖皮質(zhì)激素，自身免疫力降低導(dǎo)致真菌粘附于鼻黏膜表面繁殖，造成鼻黏膜水腫、息肉樣變或產(chǎn)生大量肉芽組織。真菌分泌物常堵塞鼻竇口造成鼻竇內(nèi)氧氣減少，有利于厭氧菌繁殖。故臨床上可見黑褐色團塊狀的真菌分泌物和膿涕[5]。同時由于缺氧和周圍組織炎癥可導(dǎo)致頭痛或眼眶周圍疼痛。內(nèi)鏡下可以觀察鼻腔鼻竇整體結(jié)構(gòu)，切除息肉，修整肥大鼻甲，矯正鼻中隔偏曲，解決鼻竇竇口堵塞是預(yù)防手術(shù)后復(fù)發(fā)的必要，清晰觀察分泌物和病變的鼻腔黏膜。由于內(nèi)鏡對鼻黏膜破壞較小，最大限度保留黏膜完整性和內(nèi)環(huán)境以及纖毛清除功能[6]。該文選擇內(nèi)鏡與鼻腔藥物沖洗作比較，旨在探討內(nèi)鏡聯(lián)合手術(shù)的可行性和療效，結(jié)果表明，內(nèi)鏡組患者療效明顯優(yōu)于鼻腔沖洗組患者，同時內(nèi)鏡還具有視野清晰、手術(shù)微創(chuàng)、功能恢復(fù)較快的優(yōu)點。手術(shù)中徹底清除竇內(nèi)團塊狀物是預(yù)防術(shù)后復(fù)發(fā)的關(guān)鍵。內(nèi)鏡聯(lián)合手術(shù)后必須定期清理鼻腔內(nèi)痂皮、息肉和分泌物，解除黏膜粘連，并且定期沖洗，確保手術(shù)療效，防止復(fù)發(fā)。

臨床將鼻竇炎分為兩類，即侵襲性和非侵襲性鼻竇炎[7]。真菌侵襲鼻黏膜生成菌絲混在與鼻分泌物和黏膜表面。該研究進行內(nèi)窺鏡治療患者均取干酪樣物或黏膜進行病理檢驗，其中曲霉菌感染116例，毛霉菌感染30例。此類鼻竇炎首選手術(shù)治療，必須徹底去除真菌以及病變組織，矯正不良結(jié)構(gòu)才能杜絕復(fù)發(fā)。隨著現(xiàn)今顯微技術(shù)水平的提高，內(nèi)鏡技術(shù)在各個科室得到廣泛應(yīng)用。鼻內(nèi)窺鏡下手術(shù)可以清晰準確的觀察病灶情況，清除病灶，切除病變，同時出血量以及并發(fā)癥發(fā)生較少，患者痛苦較小，術(shù)后恢復(fù)時間較短，并且有效減少術(shù)中接觸面積降低感染率。

綜上，鼻內(nèi)窺鏡聯(lián)合手術(shù)可以有效保留鼻黏膜完整性，減少周圍組織破壞，同時減少患者痛苦。在一定程度上，提高治療有效率，降低復(fù)發(fā)率，值得臨床推廣。

[參考文獻]

[1] 中華醫(yī)學(xué)會耳鼻咽喉科分會，中華耳鼻咽喉科雜志編輯部編委會.慢性鼻竇炎鼻息肉臨床分型分期及內(nèi)窺鏡鼻竇手術(shù)療效評定標準（1997年，海口） [J].中華耳鼻咽喉科雜志，1998，33（3）：134.

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（收稿日期：2012-11-16）