張永廣

[摘要] 目的 探討開(kāi)腹及腹腔鏡手術(shù)切除膽囊治療結(jié)石性膽囊炎的療效比較。方法 選取該院收治的結(jié)石性膽囊炎患者60例為研究對(duì)象，將60例患者隨機(jī)分為治療組與對(duì)照組各30例，對(duì)照組采用開(kāi)腹手術(shù)治療，治療組采用腹腔鏡手術(shù)治療。結(jié)果 治療組手術(shù)時(shí)間、術(shù)后住院天數(shù)、腸鳴恢復(fù)時(shí)間、下床活動(dòng)時(shí)間均較對(duì)照組短，術(shù)中出血量、術(shù)后止痛藥使用例數(shù)亦較對(duì)照組少，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；治療組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為6.67%，對(duì)照組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為20.0%；治療組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 與開(kāi)腹手術(shù)比較，腹腔鏡手術(shù)治療結(jié)石性膽囊炎具有手術(shù)時(shí)間短、出血少、恢復(fù)快、并發(fā)癥少的優(yōu)點(diǎn)，值得臨床推廣使用。

[關(guān)鍵詞] 腹腔鏡；開(kāi)腹手術(shù)；老年；結(jié)石性膽囊炎

[中圖分類號(hào)] R657 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1674-0742（2013）01（a）-0054-02

結(jié)石性膽囊炎是外科常見(jiàn)的消化系統(tǒng)疾病，對(duì)于該病，藥物治療效果往往不大，且有誘發(fā)胰腺炎及癌變等可能，手術(shù)切除膽囊是治療的最理想手段[1]。以往因?yàn)榻Y(jié)石合并膽囊炎急性發(fā)作時(shí)，炎性充血水腫明顯，粘連較重，因此外科首選開(kāi)腹手術(shù)，腹腔鏡曾被列為禁忌證[2]。隨著腹腔鏡外科手術(shù)技術(shù)的成熟，結(jié)石性膽囊炎已從原來(lái)的相對(duì)禁忌癥放寬為適應(yīng)癥，加之腹腔鏡手術(shù)創(chuàng)傷小、恢復(fù)快的優(yōu)點(diǎn)，目前腹腔鏡手術(shù)已經(jīng)成為結(jié)石性膽囊炎的常規(guī)術(shù)式，為了探討開(kāi)腹及腹腔鏡手術(shù)切除膽囊治療結(jié)石性膽囊炎的療效比較，現(xiàn)回顧性分析2011年5月—2012年5月來(lái)該院采用2種手術(shù)方式治療結(jié)石性膽囊炎60例患者的療效。將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取在該院擇期行單純膽囊切除術(shù)的結(jié)石性膽囊炎患者為研究對(duì)象。所有的患者均經(jīng)B超和CT檢查確診，排除膽總管結(jié)石、胰腺及胃腸疾病，多數(shù)患者表現(xiàn)為明顯的右上腹絞痛、腹脹，噯氣伴惡心嘔吐，其中男21例，女39例；年齡32～70歲，平均48.8歲；病程為3 d～14年。手術(shù)適應(yīng)癥狀：右中上腹痛38例，典型膽絞痛19例，肩背部疼痛3例。將60例患者隨機(jī)分為治療組與對(duì)照組各30例。

1.2 方法

對(duì)照組采用開(kāi)腹手術(shù)，全身麻醉或連續(xù)硬膜外麻醉，麻醉成功后取右上腹直肌切口或右肋緣下切口，切口長(zhǎng)5～12 cm，切開(kāi)腹壁各層進(jìn)腹，暴露術(shù)野，采用順切法、逆切法或順逆結(jié)合法切除膽囊。

治療組采用腹腔鏡手術(shù)，氣管插管全身麻醉，取臍下緣1 cm為切口，于臍上或臍下緣作1 cm切口，注入CO2氣體建立人工氣腹，充氣壓設(shè)定12～15 mmHg，常規(guī)“四孔法”行膽囊切除術(shù)。先在腹腔鏡下探查腹腔情況，暴露膽囊全貌，腹腔鏡下經(jīng)腹壁膽囊穿刺減壓，試行解剖Calot三角，明確膽囊管、膽總管、肝總管的位置關(guān)系，依照具體情況采用順行、逆行或順逆結(jié)合方式完成手術(shù)，放置硅膠管于右肝下，接負(fù)壓球引流管。

1.3 觀察內(nèi)容

觀察對(duì)比兩組住手術(shù)時(shí)間、腸鳴恢復(fù)時(shí)間、下床活動(dòng)時(shí)間、術(shù)后住院天數(shù)、術(shù)中出血量、術(shù)后止痛藥使用例數(shù)，觀察術(shù)后感染、膽管損傷等并發(fā)癥情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS15.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，進(jìn)行t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料對(duì)比進(jìn)行χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床指標(biāo)對(duì)比

治療組手術(shù)時(shí)間、術(shù)后住院天數(shù)、腸鳴恢復(fù)時(shí)間、下床活動(dòng)時(shí)間均較對(duì)照組短，術(shù)中出血量、術(shù)后止痛藥使用例數(shù)亦較對(duì)照組少，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表1。

2.2 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較

治療組發(fā)生膽道損傷1例，大出血1例，治療組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為6.67%，對(duì)照組發(fā)生膽道損傷2例，膽道損傷1例，大出血1例，切口感染2例，對(duì)照組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為20.0%，治療組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表2。

3 討論

結(jié)石性膽囊膽囊炎是臨床較為常見(jiàn)的疾病，由于膽囊炎癥導(dǎo)致的膽囊體積縮小、膽囊床間隙消失、膽囊壁明顯增厚、膽囊內(nèi)無(wú)膽汁或積液，是結(jié)石性膽囊炎的主要病理特點(diǎn)[3]。目前，隨著居民生活水平的提高和基礎(chǔ)衛(wèi)生狀況的改善，結(jié)石性膽囊炎的發(fā)病率明顯增加[4]。

對(duì)于炎癥輕微的患者可考慮先用非手術(shù)療法控制病情，待病查明后進(jìn)行膽囊切除術(shù)，手術(shù)治療是目前治療結(jié)石性膽囊炎最常用的方法，手術(shù)方式主要有開(kāi)腹手術(shù)和腹腔鏡下膽囊切除術(shù)。開(kāi)腹手術(shù)為傳統(tǒng)術(shù)式，曾在結(jié)石性膽囊炎中發(fā)揮重要作用，但其創(chuàng)傷大、術(shù)后恢復(fù)緩慢、并發(fā)癥多，所以開(kāi)腹手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)很高[5]。

腹腔鏡下膽囊切除術(shù)具有創(chuàng)傷小、患者痛苦少、術(shù)切口美觀、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，目前在臨床中的應(yīng)用已非常廣泛，其治療的優(yōu)越性也已得到普遍肯定。但對(duì)于結(jié)石性膽囊炎患者來(lái)說(shuō)，因其膽囊壁充血水腫，周圍粘連嚴(yán)重，特別是膽囊三角區(qū)充血水腫，解剖關(guān)系不清，因此采用腹腔鏡手術(shù)難度大，并發(fā)癥多，中轉(zhuǎn)開(kāi)腹率高，該技術(shù)一度被視為結(jié)石性膽囊炎的禁忌證[6]。目前，隨著腹腔鏡下膽囊切除技術(shù)不斷的成熟，腹腔鏡手術(shù)醫(yī)師臨床經(jīng)驗(yàn)的不斷積累，結(jié)石性膽囊炎也開(kāi)始采用腹腔鏡手術(shù)治療，并逐步取代經(jīng)典的剖腹術(shù)，成為治療結(jié)石性膽囊炎的首選外科方式。

該研究采用腹腔鏡手術(shù)切除膽囊，腹腔鏡下可以直接觀察到病變部位，手術(shù)切口小、創(chuàng)傷輕，術(shù)后疼痛輕、恢復(fù)快、并發(fā)癥少。通過(guò)對(duì)比分析開(kāi)腹手術(shù)和腹腔鏡下膽囊切除術(shù)的治療效果，結(jié)果顯示，腹腔鏡手術(shù)的手術(shù)時(shí)間、術(shù)后住院天數(shù)、腸鳴恢復(fù)時(shí)間、下床活動(dòng)時(shí)間均較對(duì)照組短，術(shù)中出血量、術(shù)后止痛藥使用例數(shù)亦較對(duì)照組少，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），同時(shí)腹腔鏡手術(shù)治療后并發(fā)癥發(fā)生率僅為6.67%，低于對(duì)照組的20.0%，提示對(duì)于結(jié)石性膽囊炎患者，有外科手術(shù)指證的應(yīng)及早的進(jìn)行腹腔鏡膽囊切除術(shù)。值得注意的是，由于部分患者粘連、充血水腫嚴(yán)重，腹腔鏡手術(shù)有可能會(huì)造成膽管損傷等并發(fā)癥，甚至?xí)霈F(xiàn)大出血，該組30例腹腔鏡手術(shù)患者中發(fā)生膽管損傷1例，大出血1例，發(fā)生膽管損傷的客觀原因是患者三角區(qū)粘連嚴(yán)重、解剖結(jié)構(gòu)不清楚，且術(shù)前急性發(fā)作時(shí)間超過(guò)7 d，主觀原因?yàn)獒t(yī)師手術(shù)中判斷失誤，把膽總管結(jié)扎所致，大出血?jiǎng)t是因術(shù)中膽囊床的出血點(diǎn)沒(méi)有處理好所致。

綜上所述，腹腔鏡手術(shù)較之于傳統(tǒng)開(kāi)腹膽囊切除術(shù)治療結(jié)石性膽囊炎比較，具有創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快、術(shù)后止痛藥使用少、并發(fā)癥少和平均住院時(shí)間短等優(yōu)點(diǎn)，因此，對(duì)于具備手術(shù)指征的結(jié)石性膽囊炎患者應(yīng)及早進(jìn)行腹腔鏡手術(shù)，如果術(shù)中出現(xiàn)解剖不清、分離困難等應(yīng)及時(shí)轉(zhuǎn)行開(kāi)腹手術(shù)，以達(dá)到最大的治療效果[7]。

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（收稿日期：2012-11-16）