朱毅

[摘要] 在臨床中，胸痛是一種較為多見的病癥，是很多危險疾病的表現(xiàn)形式，伴隨著社會的快速發(fā)展和老齡化趨勢的增強，由于胸痛而到醫(yī)院就醫(yī)的患者越來越多，約占急診內(nèi)科全部急診患者的5%?，F(xiàn)以該院臨床中以胸痛患者的資料為依據(jù)，進一步分析了發(fā)病原因，探討了治療的方法，給出一些結(jié)論。

[關(guān)鍵詞] 臨床；急診內(nèi)科；胸痛

[中圖分類號] R4 [文獻標識碼] A [文章編號] 1674-0742（2013）01（a）-0048-02

急診胸痛在臨床中時常遇到，其發(fā)病原因多種多樣。從發(fā)病特征來看，有些胸痛可以展現(xiàn)出病因的特點，而有些胸痛則不然，它們呈現(xiàn)出和病情并不完全相關(guān)。不同的胸痛在臨床上體現(xiàn)出的危險性也大不相同，治療的方法也千差萬別，如若對病因分析不當，治療方法選擇不佳，則會延誤胸痛的治療，甚至使病情加劇[1]。 故而，在急診中盡早識別胸痛的病因，掌握其性質(zhì)和發(fā)病程度，為準確迅速的作出診斷奠定基礎(chǔ)，唯有如此方可確保在急診中為胸痛患者提供及時有效治療。

1 胸痛的急診處理原則

首先，美國心臟協(xié)會給出了急診胸痛在第1個小時內(nèi)的處理原則：對于每位就診的患者，在了解其病史以及檢查診治之前需將其作為一個潛在的急性心肌梗塞病人來看待。對于所有顯著的疼痛，存在腹部體征亦或是深部內(nèi)臟病痛的應(yīng)立刻采取心臟監(jiān)測、輸氧，同時盡快的建立靜脈通道。以上措施雖然是基本的醫(yī)療知識，但做好了有助于減少甚至避免錯誤。

其次，根據(jù)患者的病情特征對其做初步診斷，著重診斷是否存在危及生命的重大疾病，排除這一可能后方可安排患者住院或門診做進一步的治療。

最后，對癥治療，發(fā)病的病因不同，救治方法不盡相同。對胸痛這一癥狀來說，有些病癥足以危及生命，對其要格外重視，這些病癥主要包括：急性心肌梗塞、心絞痛、肺栓塞、自發(fā)性氣胸及食管破裂、夾層主動脈瘤等。

2 急診胸痛的臨床診斷及病因分析

雖然急診胸痛的癥狀表現(xiàn)具有單一性，但其具體疼痛特征卻多種多樣，疼痛原因錯綜復(fù)雜，最可怕的是急性胸痛通常是很多嚴重的甚至危及生命疾病的主要表現(xiàn)方式，急性胸痛的癥狀非常劇烈，因此在臨床中，及時快速分辨診斷病因，對癥治療顯得格外重要?，F(xiàn)回顧分析該院2009年7月—2011年6月間收治的以胸痛為主要癥狀的患者資料，探討發(fā)病誘因，確保進一步的治療。

2.1 臨床資料

選取該院收治的以胸痛為主要癥狀的急診就診者，共計185例，男103例，女82例；年齡分布在18～76歲，其平均年齡（54±2.5）歲；其病因可以分為心源性和非心源性兩大類。對就診者胸痛發(fā)病原因的構(gòu)成及診斷的依據(jù)見表1。

該研究顯示，心源性胸痛在臨床急診胸痛中最為常見，其比例高達50%以上，其中心絞痛和心肌梗死這2種疾病的發(fā)病率最高，病情發(fā)展迅速且兇猛，所以對此2種疾病的臨床特征，診斷及治療做重點的介紹。

2.2 臨床表現(xiàn)

心絞痛大多表現(xiàn)出胸骨后或心前區(qū)出現(xiàn)壓迫感、發(fā)悶、緊縮感、燒灼感等不適、重癥發(fā)作時常伴大汗、偶可出現(xiàn)瀕死感，持續(xù)時間多為3～5 min，一般不超過15 min， 心絞痛多發(fā)生在體力勞動或情緒激動時，寒冷、吸煙、、飽餐、力排便等也可誘發(fā)；

心肌梗死導(dǎo)致的胸痛，其特征多以胸骨中斷或上段之后可以波及心前區(qū)甚至整個前胸；邊界表達不清、程度較心絞痛更為劇烈，伴有煩躁、氣促、大汗、瀕死感，疼痛持續(xù)數(shù)小時，有時可有心律失常、心源性休克等表現(xiàn)，。

2.3 診斷

心電圖：ECG檢測主要是診斷急性胸痛有無存在心肌缺血的可能，同時也可診斷心律失常、心肌肥厚或肺栓塞等疾病[2]。心電圖特征性改變?yōu)镾T段抬高呈弓背向上、面向損傷區(qū)的導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)T波倒置，背向缺血區(qū)的導(dǎo)聯(lián)則出現(xiàn)ST段壓低、T波直立并增高， 心電圖作為診斷心肌梗死的特異性指標，在臨床上是一種行之有效的工具，但是只有30%～40%的急性胸痛病人在入院的時候，其心電圖表現(xiàn)出ST段抬高、繼后轉(zhuǎn)變?yōu)榧毙孕募」Ｋ?。但是ST段對稱性倒置是一種非特異性的改變，在心肌炎、心肌缺血或者肺動脈栓塞等疾病中均可表現(xiàn)出來。在急性胸痛病人當中，心電圖正常的病人約占到1/3左右，其中5%～40%可以發(fā)展為急性心肌梗死；對心電圖正常伴有冠心病史的急性胸痛病人當中， 4%可發(fā)展為急性心肌梗死；對于沒有冠心病史患者，并且心電圖也呈現(xiàn)正常狀態(tài)的急性胸痛病人中亦有2%可進展為急性心肌梗死。大量臨床調(diào)查后發(fā)現(xiàn)，入院時心電圖的表現(xiàn)和急性胸痛病人的病情發(fā)展有明顯的相關(guān)性。

心肌酶譜的檢查：通常3種生化指標：肌紅蛋白、肌鈣蛋白I或T（TnT或TnI）及肌酸磷酸激酶同工酶（CK-MB）在胸痛患者中聯(lián)合應(yīng)用，其參考價值更大，診斷心肌梗死的常用敏感指標[3]。在急性胸痛發(fā)病的3～6 h之內(nèi)（即早前階段），肌紅蛋白的檢查對排除心肌梗死的可能性有很重要的作用，在急性胸痛發(fā)病7 h后，肌鈣蛋白和肌酸磷酸激酶同工酶具有很強的陰性預(yù)測性，TnI或者TnT對于診斷急性心肌梗死的特異性與敏感性均較高。

影像學(xué)檢查：其主要檢查方式為，二維超聲心動圖檢查的評價，可以觀察胸痛病人心肌缺血的早期變化，譬如室壁節(jié)段運動異常的改變等。

3 急診胸痛的臨床治療方法

在臨床治療中，應(yīng)根據(jù)具體胸痛的診斷結(jié)果選擇合適的方法進行對癥治療，心源性胸痛所占比例最高，對病人的生命最具威脅，可以直接對病人的預(yù)后產(chǎn)生影響，因而在臨床中需對其盡早識別、根據(jù)患者情況給β受體阻滯藥及抗心律失常藥等藥物[4]。以下針對發(fā)病率高的2種心源性胸痛，即：心絞痛和心肌梗死，給出一些治療方法。

3.1 心絞痛

①休息、吸氧、心電監(jiān)護、鎮(zhèn)痛：立即使患者采取絕對臥床休息，低流量吸氧4 L/min、迅速建立靜脈通路。鎮(zhèn)痛，可采取嗎啡2～4 mg靜注，必要時重復(fù)使用。

②緩解疼痛：吸入或者含化硝酸酯類藥物，立即舌下含化硝酸甘油0.3～0.6 mg必要時靜脈注射硝酸甘油10～20 μg/min，5～10 min增加5～10 μg， 當收縮壓<90 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）時，應(yīng)立即放慢滴速亦或停止注射，隨后根據(jù)病人情況給β受體阻滯藥以及抗心律失常藥之類的有效藥物。

③密切觀察脈搏、呼吸、血壓，血氧飽和度和心電圖的變化，并做好電除顫和心肺復(fù)蘇的準備。

3.2 心肌梗死

①休息、監(jiān)護、吸氧：在確診的情況下，應(yīng)立即讓患者采取絕對臥床休息并進行持續(xù)吸氧4～6 L/min，密切心電監(jiān)護，注意生命體征和心功能的變化。

②緩解疼痛：吸入或者含化硝酸酯類藥物，必要時經(jīng)脈注射， 同時密切注意患者心律失常、休克、心力衰竭的監(jiān)測和救治。

③抗栓抗凝治療：盡量在30 min之內(nèi)采取溶栓治療，可采用尿激酶、重組鏈激酶和r-組織型纖溶酶原激活物（r-tPA）等不同類型的溶血栓藥，典型的治療方法：重組組織型纖溶酶原激活藥（r-tPA）50～100 mg，30 min之內(nèi)靜脈滴注；鏈激酶150萬～200萬U，30 min之內(nèi)靜脈滴注；尿激酶150萬～200萬U，30 min之內(nèi)靜脈滴注。溶栓后需使用普通肝素800～1 000 U/h，使活化部分凝血活酶時間（APTT）延長1.5～2倍，再關(guān)注評價：疼痛顯著減輕；ST段90 min之內(nèi)回落>50%[5]。

④介入治療：嚴重的患者需進行手術(shù)治療。

4 在臨床中治療的經(jīng)驗

在急診中，伴隨著休克的胸痛患者，需立刻予以糾酸、擴容等防休克的治療，診斷同時進行搶救；伴隨著明顯氣促的胸痛患者，對其胸部進行叩診，如為鼓音者，則可基本上斷定為氣胸，如其出現(xiàn)呼吸困難且不斷加重需立刻對其進行胸穿刺抽氣，并且邊做相應(yīng)的檢查邊建立一個簡單的氣體引流設(shè)施，防止在診斷中危及到患者的生命。對于可以忍耐胸痛的病人，先確定診斷再做治療為宜。在臨床中，老年患者經(jīng)常是多種疾病同時存在，故而在藥物治療時應(yīng)注意藥品之間的作用，例如，對胃食管反流患者治療時，654-2和莫沙必利、多潘立酮同時使用后彼此拮抗，相互抵消等。

[參考文獻]

[1] 黃紹亮，黃明.門急診胸痛為主訴患者214例診治體會[J]. 中國醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2012（3）：116-117.

[2] 韓蘭唐，趙德友，唐學(xué)弘，等.無胸痛急性心肌梗死268例臨床特征分析[J].軍事醫(yī)學(xué)科學(xué)院院刊， 2006（3）：52-53，102.

[3] 李春紅，吳紅，王愛玲.胸痛原因分析[J].臨床薈萃，2006（20）：45-46.

[4] 姚達明，饒邦復(fù).急性胸痛的診斷[J].現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生，2009（9）：1375.

[5] 張濤，王用金，孔令煜，等.急診胸痛115例分析[J].中國誤診學(xué)雜志，2009（6）：159-160.

（收稿日期：2012-11-20）