謝健　文麗娜

[摘要] 目的 探討急性高危胸痛的急診診治經(jīng)驗，提高救治成功率。方法 對128例急性胸痛的急診診治過程，結(jié)合相關(guān)檢查進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果 心源性胸痛80例，高危胸痛38例，誤診2例，死亡3例。結(jié)論 對急性高危胸痛患者應(yīng)及早明確診斷，立即救治，改善預(yù)后。

[關(guān)鍵詞] 急性高危胸痛；急診科；心理護(hù)理

[中圖分類號] R459.7 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A [文章編號] 1674-0742（2013）01（a）-0045-02

胸痛是常見急診主訴之一， 約占急診總數(shù)的5%，雖癥狀單一， 但特點(diǎn)多樣， 其病因也錯綜復(fù)雜，臨床危險性可大可小，嚴(yán)重者可致猝死[1]。引起急性胸痛的病因不同，最終的醫(yī)療費(fèi)用、預(yù)后差別亦很懸殊。如何在短時間內(nèi)正確診治高危胸痛患者，是急診科醫(yī)護(hù)人員首診時所面臨的問題。為了探討急性高危胸痛的急診診治經(jīng)驗，提高救治成功率，現(xiàn)回顧性分析了2009年1月—2011年10月經(jīng)該院急診科首診處理的128例急性胸痛患者的臨床資料， 將結(jié)果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取該院收治的以胸痛為主訴的急診患者128例， 其中男72例，女56例；年齡17～76歲，平均56歲；胸痛發(fā)生距就診時間30 min～24 h 。伴隨癥狀：心悸77例，呼吸困難72例，咳嗽35例，頭暈10例，嘔吐16例。

1.2 方法

128例患者均做了血常規(guī)、血生化、心電圖、胸片、心功能三項等初步篩查，部分患者還進(jìn)行了D-二聚體、心臟彩色B超、胸部螺旋CT、胃鏡及腹部B超等檢查。

2 結(jié)果

該組128例患者中，心源性胸痛80例，占62.5%；非心源性胸痛48例，占37.5%。心源性缺血性胸痛包括穩(wěn)定型心絞痛34例（占26.56% ），不穩(wěn)定型心絞痛6例（占4.69% ）和急性心肌梗死 24例（占18.75% ） ；非缺血性胸痛中心肌炎或心肌病14例（占10. 94% ），心臟神經(jīng)官能癥、心包炎各1例（各占0.78% ）。非心源性胸痛以支氣管炎19例（占14 .84%），胸膜炎8例（占6.25%），氣胸4例（占3.13%），主動脈夾層動脈瘤、肺栓塞、食管疾病各3例（各占2.34 %），肺癌、帶狀皰疹各2例（各占1.56%），肋軟骨炎、肋間神經(jīng)痛、膽絞痛、胃癌各1例（各占0.78%）。高危胸痛38例（占29.69% ）。誤診2例（ 占1.56% ），均為心肌梗死，誤診時間1～3 d。急診死亡3例（ 占2.34% ） ，包括主動脈夾層死亡2 例，心肌梗死死亡1例。放棄治療自動離院3例。

3 討論

胸痛是患者自覺胸部疼痛，因炎癥、外傷、腫瘤或理化因素致胸部組織器官中K+、H+、組織胺、5-羥色胺等濃度升高達(dá)一定水平時，刺激肋間神經(jīng)、膈神經(jīng)、脊神經(jīng)后根和支配氣管、心臟、主動脈的迷走神經(jīng)末梢興奮，機(jī)體即可感到疼痛。此外，鄰近臟器的病變因解剖和生理關(guān)系也可引起胸部放射痛[2]。根據(jù)不同的病因，胸痛可分為心源性胸痛和非心源性胸痛兩大類。從該組病例可以看出， 心源性胸痛占62.5%， 非心源性胸痛占到37.5%，心血管疾病所占比例較高。一些高危胸痛（如急性心肌梗死、主動脈夾層動脈瘤等）有一定的誤診率和病死率，作為急診醫(yī)師更應(yīng)高度重視。

3.1 急診處理常規(guī)

當(dāng)急性胸痛患者就診時，分診護(hù)士必須立刻測定生命征， 如血壓、呼吸、脈搏， 根據(jù)其精神、神志狀況， 判斷患者有無高危因素存在（如胸骨后壓榨性疼痛、短暫暈厥史、表情淡漠、呼吸困難、出冷汗、BP<90/60 mmHg、P>100次/min等）。發(fā)現(xiàn)高危者應(yīng)立即報告醫(yī)師，同時讓患者平臥休息，穩(wěn)定其情緒。醫(yī)師接報告后就地組織搶救，馬上吸氧、立即開通靜脈輸液通道、做床邊心電圖、監(jiān)測生命征、化驗血常規(guī)、生化、心功三項等。生命體征不穩(wěn)定者要做到邊搶救邊診斷或先搶救后診斷，根據(jù)病情需要行影像學(xué)檢查（彩超、X線、CT、MRI、主動脈造影），同時采取措施初步緩解胸痛（如懷疑心源性的則舌下含服硝酸甘油片，張力性氣胸者予胸腔穿刺排氣等），必要時行氣管插管外接呼吸機(jī)輔助呼吸，作出初步診斷后及時請?？茣\予相應(yīng)治療。嚴(yán)密觀察病情變化，結(jié)合查體、輔助檢查及時進(jìn)行二次病情評估，必要時調(diào)整臨床思路，修正診斷。

3.2 重視高危胸痛患者的救治

急性胸痛中急性心肌梗死、不穩(wěn)定型心絞痛、主動脈夾層動脈瘤、肺栓塞、張力性氣胸屬高危疾病，有猝死可能，應(yīng)引起足夠重視。該組病例中高危胸痛38例（占29.69% ），老年患者92例（占71.88%）。老年人由于神經(jīng)退行性改變，痛閾提高，加之病情表述不清、基礎(chǔ)疾病多等因素，胸痛變化可能不典型[3]，容易出現(xiàn)誤診[3]。本組誤診3例，均為老年患者。對老年人急性胸痛先按高?；颊咛幚?，對臨床表現(xiàn)不典型或由于主客觀原因一時無法確診者應(yīng)留院觀察，不要輕易讓病人離開，直到確診為止。①不穩(wěn)定型心絞痛和急性心肌梗死：典型特點(diǎn)是胸骨后或心前區(qū)疼痛進(jìn)行性加重，或劇烈疼痛持續(xù)15 min以上，臥床休息和含服硝酸酯類藥物不能完全緩解，伴有胸悶、氣短、出冷汗、甚至昏厥、瀕死感等，心臟聽診心音低鈍遙遠(yuǎn)，嚴(yán)重者可有心源性休克的表現(xiàn)，結(jié)合典型的心電圖表現(xiàn)和心功三項結(jié)果異?？纱_診。因心電圖對急性心肌梗死的敏感性不足50%，首份心電圖不能確診但又高度懷疑者，應(yīng)每隔5～10 min需再做一份心電圖，懷疑下壁心梗者應(yīng)做右胸及后壁心電圖（18導(dǎo)聯(lián)） 。而肌鈣蛋白T、Ι在胸痛后3～12 h開始升高，且不受骨骼肌損傷的影響，含量與心肌受損面積成正比，可持續(xù)較高水平3周左右，已公認(rèn)為心肌細(xì)胞損傷的特異標(biāo)志物。所以心電圖和心功三項的動態(tài)變化對明確診斷至關(guān)重要[4]。該組誤診的2例急性心?；颊?，早期心電圖表現(xiàn)不典型而未行心功三項檢查，所幸病人未離院，留觀期間出現(xiàn)典型改變，經(jīng)專項檢查而最終確診，避免醫(yī)療糾紛。死亡的1例心梗患者，是在確診后行PCI術(shù)前準(zhǔn)備的過程中出現(xiàn)室顫、心源性休克，最后搶救無效死亡。②肺栓塞：其臨床表現(xiàn)多種多樣，癥狀缺乏特異性，誤診率高達(dá)20%，不經(jīng)治療者死亡率達(dá)20%～30%，診斷明確且經(jīng)積極治療者死亡率會下降至2%～8%，所以盡快明確診斷尤為重要。對任何突然出現(xiàn)胸痛、呼吸困難、咯血等表現(xiàn)的患者，都要考慮肺栓塞的可能，約20%的患者可同時出現(xiàn)上述典型三聯(lián)征，同時伴有低氧血癥、暈厥、紫紺等癥。心電圖、動脈血?dú)夥治龊啽阋仔校?血漿D-二聚體敏感性高，是對可疑急性肺栓塞進(jìn)行快速篩查的首選項目[5]。彩超、CT肺動脈造影、放射性核素肺通氣灌注掃描等為明確診斷提供依據(jù)。該研究確診的3例肺栓塞，均為老年患者，有腦梗塞或手術(shù)后長期臥床史，下地活動后突然出現(xiàn)胸痛，伴明顯呼吸困難，心電圖出現(xiàn)SQT征（SⅠQⅢTⅢ），行彩超、CT肺動脈造影檢查明確診斷后及時溶栓、抗凝治療，使患者得到救治。③張力性氣胸：其臨床特點(diǎn)為：突發(fā)劇烈的胸痛、呼吸困難，嚴(yán)重者可有類似急性心肌梗死或急腹癥的表現(xiàn)，查體患側(cè)胸廓運(yùn)動減弱，縱隔移位 （心臟濁音界及心尖搏動向健側(cè)偏移），患側(cè)叩診呈鼓音，語顫減弱，呼吸音消失，X線檢查可確診。我們接診的2例張力性氣胸，經(jīng)胸部X線片確診，均為用力持重或做劇烈擴(kuò)胸運(yùn)動引起，急診先行胸腔穿刺排氣，后轉(zhuǎn)外科手術(shù)治療而愈。④主動脈夾層動脈瘤：突發(fā)的撕裂樣胸背劇痛，開始即達(dá)到高峰，在發(fā)病早期血壓升高，出冷汗，還有主動脈關(guān)閉不全、急腹癥或神經(jīng)系統(tǒng)障礙同時伴有血管堵塞的征象，兩側(cè)脈搏強(qiáng)弱不一，影像學(xué)檢查（彩超、CT、MRI、主動脈造影）有助于早期診斷，明確診斷后積極控制血壓，及時行介入或外科手術(shù)治療。該組死亡的2例主動脈夾層患者因在外院耽誤過久，夾層血腫大范圍撕裂導(dǎo)致有效循環(huán)血量急劇減少，最后搶救無效死亡。另外，急性心?；颊卟槐匾幕顒踊蛴昧Υ笮”憧啥颊T發(fā)病情加重而猝死，主動脈夾層動脈瘤患者在檢查途中可發(fā)生血管夾層延伸剝離破裂而死亡，所以對高?；颊哚t(yī)護(hù)人員應(yīng)全程陪同檢查，同時囑咐患者絕對臥床，切勿用力大便。

3.3 加強(qiáng)心理護(hù)理

初步確診的高危胸痛患者大多煩躁不安，心情焦慮，對病情的嚴(yán)重性和可能的惡性演變不理解，對治療不配合，甚至有抵觸情緒，因此除一般護(hù)理措施外，還要加強(qiáng)心理護(hù)理。護(hù)理人員應(yīng)尊重患者， 態(tài)度和藹，耐心傾聽他們的訴說，取得患者的信任，做好宣教工作，必要時實(shí)行醫(yī)療保護(hù)制度。嚴(yán)密觀察病情變化， 各項技術(shù)操作嫻熟，說服病人絕對臥床休息和在床上大小便，減少不良事件的發(fā)生。同時穩(wěn)定患者情緒，消除恐懼心理，增強(qiáng)戰(zhàn)勝疾病的信心[6]。

綜上，對于急診胸痛的患者，主要根據(jù)患者的病情特點(diǎn)和輔助檢查，按照病因分類，快速篩查出高危患者，對原因暫時不明的胸痛患者應(yīng)常規(guī)留院觀察病情演變，短時間采取及時有效的治療措施，才能最大限度地挽救生命，改善預(yù)后，減少醫(yī)患糾紛。

[參考文獻(xiàn)]

[1] 鄺賀齡.內(nèi)科鑒別診斷學(xué)[M].5版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2006：213.

[2] 張文武.急診內(nèi)科學(xué)[M].2版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2010：83-86.

[3] 王旭東.老年人胸痛的多樣表現(xiàn)與急診分析[J].中國臨床醫(yī)生，2009，37（8）：3-4.

[4] 孔令彬，祖虹，張艷影，等.急性胸痛患者檢測心肌肌鈣蛋白的臨床意義[J].黑龍江醫(yī)學(xué)，2011，35（1）：56-57.

[5] 吳樹全，沈有錄.D-二聚體在急性胸痛中的診治價值[J].軍醫(yī)進(jìn)修學(xué)院學(xué)報，2011，32（11）：1126-1127.

[6] 李玫，康曉梅. 胸痛的早期識別及護(hù)理對策[J]. 實(shí)用臨床醫(yī)藥雜志（護(hù)理版）， 2006，2（5）：34-35.

（收稿日期：2012-11-07）