邢亞彬 馬愛(ài)霞

（中國(guó)藥科大學(xué)國(guó)際醫(yī)藥商學(xué)院 南京 211198）

伴隨著新醫(yī)改的實(shí)施，中國(guó)的公共衛(wèi)生事業(yè)和醫(yī)療技術(shù)水平在不斷地發(fā)展和進(jìn)步，中國(guó)居民的健康水平也得到了極大的提高。同樣，測(cè)量人們健康水平的量表也在不斷地完善。當(dāng)然，測(cè)量健康水平的量表有許多，但是，歐洲五維健康量表（EQ-5D）作為一種簡(jiǎn)單、方便的量表在全世界范圍內(nèi)得到了廣泛的應(yīng)用。

1 歐洲五維健康量表（EQ-5D）

1.1 EQ-5D的介紹

歐洲五維健康量表（EQ-5D）是一種多維的健康相關(guān)生存質(zhì)量的測(cè)量量表。而EQ-5D-3L是最初的EQ-5D版本，用來(lái)衡量和評(píng)價(jià)用戶的健康狀況。

EQ-5D量表[1]由問(wèn)卷和效用值換算表兩部分組成。EQ-5D問(wèn)卷可分為 EQ-5D 健康描述系統(tǒng)和 EQ-VAS 兩部分。EQ-5D健康描述系統(tǒng)包括5個(gè)維度：行動(dòng)能力（Mobility）、自己照顧自己能力（Self-care）、日常活動(dòng)能力（Usual Activities）、疼痛或不舒服（Pain/Discomfort）、焦慮或抑郁（Anxiety/Depression）。EQ-5D-3L每個(gè)維度包含3個(gè)水平：沒(méi)有任何困難、有些困難、有極度困難。EQ-VAS是長(zhǎng)20 cm的垂直視覺(jué)刻度尺。頂端為100分，代表“心目中最好的健康狀況”，底端為0分，代表“心目中最差的健康狀況”。效用值換算表是一個(gè)計(jì)算公式，可以根據(jù)受訪者在問(wèn)卷中5維度、3水平上做出的選擇，計(jì)算出EQ-5D-3L指數(shù)得分，該得分代表了受訪者的健康狀況。EQ-5D-3L可測(cè)量243種可能的健康狀況組合。

1.2 EQ-5D-5L問(wèn)卷的提出

EQ-5D-3L相比其它的健康量表雖然存在一定的優(yōu)勢(shì)，但也有很?chē)?yán)重的天花板效應(yīng)（ceiling effect）[2]。所以，我們應(yīng)盡量避免設(shè)計(jì)上的極端反應(yīng)，增加每個(gè)維度水平上的量程分布，使得EQ-5D能夠更可靠地區(qū)別對(duì)待不同層次的健康。根據(jù)此原理，EuroQol 的研究人員在EQ-5D-3L問(wèn)卷的基礎(chǔ)上設(shè)計(jì)了EQ-5D-5L問(wèn)卷。

同EQ-5D-3L一樣，EQ-5D-5L也是由問(wèn)卷和效用值換算表兩部分組成。不同的是EQ-5D-5L每個(gè)維度又包含5個(gè)水平：沒(méi)有任何困難、有輕微困難、有中等困難、有嚴(yán)重困難、有極其嚴(yán)重困難。所以它可測(cè)量3 125種可能的健康狀況組合。實(shí)質(zhì)上，EQ-5D-5L是在EQ-5D-3L的基礎(chǔ)上每個(gè)維度再增加2個(gè)水平，這樣就能夠很好地提高它的靈敏度并降低EQ-5D-3L所帶來(lái)的天花板效應(yīng)。

1.3 EQ-5D-3L與EQ-5D-5L的比較

EQ-5D-3L與EQ-5D-5L都有5個(gè)維度，都有同樣的EQ-VAS視覺(jué)刻度尺，而且EQ-5D-5L每個(gè)維度的1、3、5水平與EQ-5D-3L的1、2、3水平基本類似，但并不完全相同。例如，在EQ-5D-5L中每個(gè)維度的3水平上都被改成了“有中等困難”。還有，EQ-5D-3L在行動(dòng)能力這個(gè)維度的3水平上是“我臥病在床”，而EQ-5D-5L在這個(gè)維度上的5水平則是“我無(wú)法行走”。另外，EQ-5D-5L在每個(gè)維度增加的2水平上表述為“輕微困難”，在4水平上則表述為“嚴(yán)重困難”。在測(cè)量健康狀況的組合中，EQ-5D-3L可以測(cè)量243種健康狀態(tài)，而EQ-5D-5L可以囊括3 125種健康狀況組合。

另外，使用數(shù)據(jù)庫(kù)檢索文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)，使用EQ-5D來(lái)衡量的主要研究對(duì)象是患病人群，研究對(duì)象為健康人群的文獻(xiàn)數(shù)量很少，而國(guó)內(nèi)使用最新的EQ-5D-5L版本來(lái)衡量健康狀況的研究更是沒(méi)有涉及。但是，據(jù)文獻(xiàn)研究顯示，國(guó)外在使用EQ-5D-5L問(wèn)卷測(cè)量健康人群或者患病人群的調(diào)研已普及開(kāi)來(lái)。因此，為了推廣EQ-5D新版本在國(guó)內(nèi)的使用，本文根據(jù)調(diào)研數(shù)據(jù)率先分析論證了EQ-5D-3L和EQ-5D-5L的關(guān)系以及EQ-5D-5L所擁有的優(yōu)越性，從而能夠更好地促進(jìn)EQ-5D-5L在國(guó)內(nèi)的應(yīng)用，提高量表區(qū)分不同健康水平的能力。

2 方法

2.1 數(shù)據(jù)

本次調(diào)研的目的是為了驗(yàn)證EQ-5D-5L較之EQ-5D-3L的優(yōu)越性，以提高其在國(guó)內(nèi)的使用，從而更好地區(qū)分不同的健康水平，改善中國(guó)居民的健康狀況。研究者設(shè)計(jì)了針對(duì)本次調(diào)研的開(kāi)放性實(shí)驗(yàn)問(wèn)卷，并對(duì)324名受訪者進(jìn)行問(wèn)卷調(diào)查，每名受訪者首先回答一些自身基本情況的問(wèn)題和EQ-5D-3L問(wèn)卷，半小時(shí)之后填寫(xiě)EQ-5D-5L問(wèn)卷。

2.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①神志清醒、能清楚表達(dá)自己意見(jiàn)者。②對(duì)調(diào)查內(nèi)容知情，同意配合者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①喪失視力的患者。②神志不清、癡呆、各種精神病患者及不愿意合作者。

2.3 研究方法

根據(jù)調(diào)研數(shù)據(jù)的采集，采用Excel數(shù)據(jù)庫(kù)進(jìn)行數(shù)據(jù)錄入，SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)分析，描述EQ-VAS得分、EQ-5D健康維度分布、EQ-5D指數(shù)得分。利用EQ-5D指數(shù)得分可以對(duì)健康狀況進(jìn)行衡量，計(jì)算Shannon指數(shù)和天花板效應(yīng)評(píng)價(jià)兩個(gè)版本量表的信息性，根據(jù)EQ-5D-3L和EQ-5D-5L在各水平的重新分布來(lái)確定不同版本性能的差異，從而驗(yàn)證EQ-5D-5L比EQ-5D-3L能夠更好地區(qū)分不同的健康水平。

2.3.1 EQ-5D指數(shù)的計(jì)算

1） EQ-5D-3L指數(shù)的計(jì)算。本次研究需要用到健康效用值。測(cè)量健康效用值有兩種方法，包括直接測(cè)量法和間接測(cè)量法。直接測(cè)量法是通過(guò)直觀的方法，直接從受試者得到其健康效用值；間接測(cè)量法是通過(guò)讓受試者填寫(xiě)問(wèn)卷，從受試者對(duì)各問(wèn)題的選擇來(lái)得到其所對(duì)應(yīng)的健康效用值。本次研究的健康效用值是通過(guò)相應(yīng)人群的效用值轉(zhuǎn)換表由EQ-5D問(wèn)卷中對(duì)5個(gè)問(wèn)題的選擇情況得到的。但是，目前還沒(méi)有適合中國(guó)人群的效用值換算表，本次研究使用了世界公認(rèn)的英國(guó)效用值換算表來(lái)獲得EQ-5D-3L指數(shù)得分。但是，經(jīng)過(guò)10多年的時(shí)間，總體人群對(duì)健康的偏好可能發(fā)生了改變，所以可能與當(dāng)前人群對(duì)生存質(zhì)量的評(píng)價(jià)有些偏差。

2） EQ-5D-5L指數(shù)的計(jì)算。國(guó)際藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)與結(jié)果研究協(xié)會(huì)第17屆國(guó)際會(huì)議于2012年6月2日在美國(guó)舉行，會(huì)議中探討了EQ-5D-5L的使用情況。根據(jù)會(huì)議的研究結(jié)果，可以依據(jù)4種模型計(jì)算得出EQ-5D-5L價(jià)值集，從而計(jì)算指數(shù)值，分別為線性回歸模型、非參數(shù)統(tǒng)計(jì)模型、logistic回歸模型、項(xiàng)目反應(yīng)理論。根據(jù)之前的調(diào)查研究，利用非參數(shù)統(tǒng)計(jì)模型、logistic回歸模型這兩種方法能夠更好地降低EQ-5D-5L的天花板效應(yīng)，另外考慮到簡(jiǎn)便性的原因，研究人員最終選擇了非參數(shù)統(tǒng)計(jì)模型來(lái)計(jì)算EQ-5D-5L指數(shù)值。EQ-5D-5L指數(shù)的計(jì)算主要是獲得EQ-5D-3L和EQ-5D-5L之間的轉(zhuǎn)移概率矩陣，然后讓EQ-5D-3L的指數(shù)乘以每個(gè)效用權(quán)重然后再加和，即可得到其指數(shù)值。通過(guò)EQ-5D官方網(wǎng)站，目前我們可以計(jì)算約10個(gè)國(guó)家EQ-5D-5L的指數(shù)值，本文EQ-5D-5L指數(shù)值同樣使用評(píng)價(jià)較好的英國(guó)版本。

2.3.2 信息性

EQ-5D的信息性是指其辨別能力。天花板效應(yīng)使得EQ-5D-3L問(wèn)卷在兩個(gè)極端水平上的選擇數(shù)量增多，使其辨別力下降，而通過(guò)增加EQ-5D-3L的各維度水平的數(shù)量可以直接降低天花板效應(yīng)。EQ-5D的信息性可以用Shannon指數(shù)（H’）和Shannon均勻度指數(shù)（J’）來(lái)評(píng)估。

根據(jù)其計(jì)算公式可知，H'max在EQ-5D-3L問(wèn)卷中最大值為1.58，而在EQ-5D-5L問(wèn)卷中最大值為2.32。所以H'max值的增加代表著問(wèn)卷各維度水平數(shù)量的增加，其辨別能力也相應(yīng)地增加。

3 分析與結(jié)果

3.1 受訪者特征

表1描述了納入本次研究的受訪者的社會(huì)人口學(xué)變量。研究對(duì)象中男、女比例相當(dāng)。接受調(diào)查的居民的平均年齡為43.62歲，方差為268.762。本次調(diào)查漢族占大多數(shù)，婚姻狀況為已婚并共同生活的占67.6%，受教育程度為受中等教育的人數(shù)較多。從業(yè)狀況中，正式員工（128人，占39.5%）、離退休（69人，21.3%）、學(xué)生（55人，17.0%）。

3.2 EQ-5D-3L和EQ-5D-5L的分布情況

在表2中，EQ-5D-3L在自我照顧能力這個(gè)維度上表現(xiàn)得最好，沒(méi)有一個(gè)居民在自我照顧上存在問(wèn)題，在行動(dòng)能力、日?；顒?dòng)能力兩個(gè)維度上也僅有較小比例的居民存在著問(wèn)題（分別為4.3%和2.8%），但是，在疼痛或不舒服、焦慮或抑郁兩個(gè)維度上有較多的居民存在問(wèn)題（分別為21.3%和13%）。在EQ-5D-5L問(wèn)卷中，研究對(duì)象在健康五維度方面存在問(wèn)題的比例高低依次為：疼痛或不舒服（36.7%）、焦慮或抑郁（25%）、行動(dòng)能力（5.2%）、日常活動(dòng)能力（3.4%）、自己照顧自己能力（0.6%）。

研究分析可知，EQ-5D-3L問(wèn)卷中所有的問(wèn)題EQ-5D-5L都有涉及（3L-5L 可以記作1=1，2=3，3=5）。如果受試者在沒(méi)有問(wèn)題和有中度問(wèn)題或者有中度問(wèn)題和有非常嚴(yán)重的問(wèn)題上沒(méi)有分歧，那么我們可以說(shuō)EQ-5D-3L和EQ-5D-5L展現(xiàn)出來(lái)的結(jié)果是一樣的。但是，也存在一些受試者覺(jué)得自己的健康狀況處于EQ-5D-3L問(wèn)卷中的1水平和2水平或者是2水平和3水平之間，但是又不知道該怎樣選擇。這時(shí)候EQ-5D-3L就存在了一定的缺陷，問(wèn)卷本身的測(cè)量健康狀況的靈敏度也就降低了。

3.3 不一致性

受試者在回答兩個(gè)版本的EQ-5D時(shí)，具有重新分配的結(jié)果。重新分配是同一個(gè)受試者在回答EQ-5D-5L問(wèn)卷和EQ-5D-3L問(wèn)卷時(shí)會(huì)存在著細(xì)微的差異，這種差異也可能有著根本的不一致，所謂的不一致性是指在同一維度上不同水平之間存在著根本性的差異。例如：在回答EQ-5D-3L問(wèn)卷的某一維度時(shí)，回答的是1水平，而在回答EQ-5D-5L問(wèn)卷時(shí)回答的是3、4水平或者5水平，這種情況就稱之為不一致性。等同于EQ-5D-3L的1水平與EQ-5D-5L的1、2水平相對(duì)應(yīng)，2水平與2、3、4水平相對(duì)應(yīng)，3水平與4、5水平相對(duì)應(yīng)。表3展現(xiàn)了本研究在兩個(gè)版本不同水平上受試者回答不一致的情況。

表1 本次受訪者的社會(huì)人口學(xué)變量描述

表2 受試者回答EQ-5D-3L和EQ-5D-5L問(wèn)卷的重新分配

本研究數(shù)據(jù)顯示，受試者關(guān)于兩版本回答的平均不一致率為0.8%。相比其他國(guó)家，韓國(guó)研究人員關(guān)于癌癥病人的EQ-5D-3L和EQ-5D-5L對(duì)比結(jié)果顯示平均不一致率為3.5%[3]；美國(guó)癌癥病人的平均不一致率為4.3%[2]；波蘭健康人群的平均不一致率為3.0%[4]。本研究平均不一致率較低的原因可能是前后兩次量表測(cè)量間隔時(shí)間較短或受試人群都是健康人群的緣故。

表3 EQ-5D-3L和EQ-5D-5L的不一致率

3.4 信息性

通過(guò)表4關(guān)于兩個(gè)版本在“沒(méi)有任何問(wèn)題”水平上的比例我們可以發(fā)現(xiàn)，在行動(dòng)能力、自己照顧自己能力、日?；顒?dòng)能力這3個(gè)維度上，EQ-5D-3L和EQ-5D-5L在第一水平上基本上沒(méi)有差異，而在疼痛或不舒服和焦慮或抑郁這兩個(gè)維度上（分別為78.7%對(duì)63.3%、87.0%對(duì)75.0%），EQ-5D-3L和EQ-5D-5L存在著明顯的差異，這說(shuō)明EQ-5D-3L的天花板效應(yīng)在這兩個(gè)維度上明顯高于EQ-5D-5L。在全部健康（11111）狀態(tài)下，EQ-5D-5L的全部健康情況較EQ-5D-3L有明顯降低，這也說(shuō)明EQ-5D-5L有著更好的區(qū)分能力。

表4 EQ-5D-3L和EQ-5D-5L在“沒(méi)有任何問(wèn)題”水平上的比例

在上文中，我們提到EQ-5D的信息性可以用Shannon指數(shù)（H’）和Shannon均勻度指數(shù)（J’）來(lái)評(píng)估。表5展現(xiàn)了EQ-5D-3L和EQ-5D-5L的信息測(cè)試結(jié)果。EQ-5D-5L在所有水平上的Shannon指數(shù)全部大于EQ-5D-3L，這說(shuō)明EQ-5D-5L具有更好的信息性。EQ-5D-5L的信息效用值（J’）在“自己照顧自己能力”以及“焦慮或抑郁”這兩個(gè)水平稍有提高，然而在其它水平上都有減小或者持平。

表5 EQ-5D-3L和EQ-5D-5L的Shannon指數(shù)和Shannon均勻性指數(shù)

3.5 有效性

本次研究得到居民的EQ-VAS的平均得分為86.41。表6表明了EQ-5D指數(shù)與年齡和VAS得分的關(guān)系，隨著年齡的增加，EQ-5D-3L和EQ-5D-5L指數(shù)有所下降，這表明伴隨著年齡的增大，人群的健康相關(guān)生存質(zhì)量也相應(yīng)地下降。但是36～45歲的EQ-5D-3L和EQ-5D-5L指數(shù)大于26～35歲的，這說(shuō)明36～45歲人群的健康狀況要好于26～35歲；相應(yīng)地，隨著EQ-VAS得分的增加，EQ-5D-3L和EQ-5D-5L指數(shù)也在相應(yīng)地增大，說(shuō)明兩者均具有很好的相關(guān)關(guān)系。

表6 EQ-5D的指數(shù)（按照年齡與VAS得分）

4 討論

通過(guò)上述關(guān)于健康人群EQ-5D-3L和EQ-5D-5L問(wèn)卷的比較，EQ-5D-3L問(wèn)卷的各水平大致分給相應(yīng)的EQ-5D-5L的各水平，EQ-5D的兩個(gè)版本的平均不一致率為0.8%。與EQ-5D-3L相比，EQ-5D-5L受試者在回答“沒(méi)有任何困難”這個(gè)水平上數(shù)量有所下降，也就是EQ-5D-5L的靈敏度有所提高。在“疼痛或不舒服”和“焦慮或抑郁”這兩個(gè)維度上EQ-5D-3L存在很高的天花板效應(yīng)，而在其它的維度上健康人群EQ-5D的兩個(gè)版本則表現(xiàn)出了相似的天花板效應(yīng)。相比EQ-5D-3L的70.1%的完全健康狀態(tài)，EQ-5D-5L下降到52.8%，EQ-5D-5L的全部健康（11111）情況有明顯降低，這說(shuō)明EQ-5D-5L的辨別能力高于EQ-5D-3L，但是，他們的信息有效性基本上是一致的。而且通過(guò)計(jì)算EQ-5D指數(shù)與EQ-VAS的關(guān)系，能夠證明EQ-5D-5L和EQ-VAS有很好的相關(guān)性。

毫無(wú)疑問(wèn)，EQ-5D-5L的Shannon指數(shù)高于EQ-5D-3L。EQ-5D-5L的Shannon指數(shù)的增大說(shuō)明其能夠更好地描述不同的健康狀況。EQ-5D-5L的天花板效應(yīng)依然存在，但是與EQ-5D-3L相比有所降低。本次研究是國(guó)內(nèi)第一次使用EQ-5D-5L量表來(lái)衡量用戶的健康狀況，相比以前的EQ-5D-3L，EQ-5D-5L具有更合理的健康區(qū)分能力。但是本文也存在著一些不足之處，比如受試人群都是健康人群；受試?yán)龜?shù)比較少；受試者的受教育程度、從業(yè)狀況存在一定的差異等。而且EQ-5D-5L依然存在一定的天花板效應(yīng)，還需要我們繼續(xù)進(jìn)行改善。

5 結(jié)語(yǔ)

EQ-5D-5L的使用提高了不同健康水平的區(qū)分能力，能更好地跟蹤調(diào)查用戶的健康變化。與EQ-5D-3L相比，EQ-5D-5L有更好的辨別能力和較低的天花板效應(yīng)。此外，EQ-5D-5L還表現(xiàn)出了良好的有效性。因此，綜合本文以上信息不難發(fā)現(xiàn)，EQ-5D-5L比EQ-5D-3L更有優(yōu)越性，值得我們國(guó)內(nèi)工作者借鑒使用。

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