曾倩怡，楊青云，黎潤儀 (廣東省佛山市第三人民醫(yī)院老年科，廣東 佛山 528000)

認知損害是精神分裂癥患者的主要功能缺陷之一，主要存在于記憶、注意、執(zhí)行功能等方面，其影響因素眾多，包括有陰性癥狀、發(fā)病年齡、受教育程度、病程、抗精神病藥物、腦內(nèi)多巴胺水平、是否合并軀體疾病等。目前越來越多長期服藥的患者有記憶力減退的主訴，由于得不到足夠的重視，到發(fā)現(xiàn)時通常已經(jīng)發(fā)展到認知功能障礙的中晚期，對患者的生活質(zhì)量和社會功能造成了嚴重的影響。因此，及時發(fā)現(xiàn)和盡早預防或延緩這類患者的認知功能障礙顯得尤為重要。MMSE是一種臨床醫(yī)生使用最為廣泛的癡呆量表，但效果不理想，其敏感性和特異性低［1］。MoCA是Nasreddine等在MMSE的認知項目設(shè)置和評分標準基礎(chǔ)上改良制定的，經(jīng)過臨床探索研制并經(jīng)試驗證實，能篩查出MMSE評分正常，但存在輕度認知功能障礙(MCI)的人群［2］。筆者對穩(wěn)定期精神分裂癥患者進行MoCA和MMSE的測量，研究這兩種量表在認知功能障礙篩查中的應用價值，為慢性精神分裂癥認知功能障礙的預防、早期診斷及治療提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料:入組對象來自2011年10月～2012年10月我院門診及住院的精神分裂癥患者，符合中國精神障礙分類與診斷標準第3版診斷標準，簡明精神病評定量表(BPRS)總分＜60分。共80例，男40例，女40例，年齡21～68歲，平均(45.24±12.14)歲;病程2～49年，平均(18.78±11.46)年;受教育程度:小學19例，初中33例，高中21例，大學7例。排除標準:嚴重聽力障礙、語言障礙、視力障礙、嚴重器質(zhì)性疾病、精神發(fā)育遲滯、酒、物質(zhì)依賴，癲癇及6個月內(nèi)曾作MECT的患者。

1.2 方法:采用中文版MoCA與MMSE分別對入選者進行認知功能評估。MoCA總分30分，受教育程度≤12年的測試者需在其得分中加1分。MoCA得分≥26分為正常，＜26分為認知功能缺損。MMSE總分30分，文盲＞17分，小學＞20分，初中以上＞24分為正常，反之則為認知功能缺損。

1.3 統(tǒng)計學分析:采用SPSS17.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計學分析，計量資料用均數(shù)±標準差(±s)表示，采用配對樣本t檢驗分析。計數(shù)資料采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 MoCA與MMSE評分比較:80例穩(wěn)定期精神分裂癥患者MoCA評分為5～29分，平均(19.46±5.67)分，MMSE評分為16～30分，平均(24.14±3.71)分，MoCA評分低于MMSE評分，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.01)。由MoCA診斷為認知功能障礙者為67例(83.75%)，經(jīng)MMSE診斷為認知功能障礙者為25例(31.25%)，MoCA的診斷比例明顯高于MMSE，差異有統(tǒng)計學意義(χ2=45.12，P＜0.01)。

2.2 不同年齡精神分裂癥患者的MoCA與MMSE評分比較: 20～30歲、31～40歲、41～50歲、51～60歲、61歲以上年齡段精神分裂癥患者的MoCA與MMSE評分比較，差異均有統(tǒng)計學意義(P＜0.01)。各年齡組間MoCA與MMSE評分分別進行兩兩比較，顯示隨年齡增加，精神分裂癥患者的MoCA與MMSE評分均有下降趨勢。詳見表1。

表1 不同年齡段患者MoCA與MMSE評分比較(±s，分)

表1 不同年齡段患者MoCA與MMSE評分比較(±s，分)

組別 例數(shù) MoCA MMSE P值20～30歲10 22.10±4.28 27.10±3.07 0.008 31～40歲 20 21.70±4.73 26.00±3.58 0.003 41～50歲 27 18.93±4.52 23.07±3.10 0.000 51～60歲 12 17.83±4.49 22.92±3.45 0.005 61歲以上11 14.73±5.22 22.36±3.80 0.001

2.3 不同受教育程度精神分裂癥患者的MoCA與MMSE評分比較:接受小學、初中、高中教育精神分裂癥患者的MoCA與MMSE評分比較，差異均有統(tǒng)計學意義(P＜0.01)。大學組MoCA與MMSE評分比較，差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.01)。見表2。

表2 不同受教育程度患者MoCA與MMSE評分比較(±s，分)

表2 不同受教育程度患者MoCA與MMSE評分比較(±s，分)

組別 例數(shù) MoCA MMSE P值小學19 15.05±3.60 21.37±2.59 0.000初中 33 18.88±4.97 23.55±3.73 0.000高中 21 22.38±3.75 26.71±2.43 0.000大學7 24.57±3.46 27.29±2.69 0.129

2.4 不同病程精神分裂癥患者的MoCA與MMSE評分比較: 10年以下、11～20年、21～30年、31～40年病程組精神分裂癥患者的MoCA與MMSE評分比較，差異均有統(tǒng)計學意義(P＜0.01)。40年以上組MoCA與MMSE評分比較差異無統(tǒng)計學意義。見表3。

表3 不同病程患者的MoCA與MMSE評分比較(±s，分)

表3 不同病程患者的MoCA與MMSE評分比較(±s，分)

組別 例數(shù) MoCA MMSE P值10年以下25 22.92±4.10 26.92±2.93 0.000 11～20年 25 18.80±4.56 22.96±3.17 0.001 21～30年 16 18.13±4.88 22.94±3.87 0.004 31～40年 9 15.11±5.06 22.78±2.59 0.002 40年以上5 16.40±4.98 23.20±4.92 0.062

3 討論

目前，在我國慢性精神分裂癥患者人群中，不少患者存在認知功能缺陷。伴隨年齡的增大，各種血管性危險因素如高血壓、糖尿病等的出現(xiàn)，亦會加重認知功能的損害。認知功能障礙不但影響患者的生活質(zhì)量，還影響其社會適應功能。在缺乏足夠監(jiān)督的情況下，這類患者可能會減少服藥的劑量或次數(shù)，從而影響病情的穩(wěn)定。因此，早期診斷和干預對患者的功能恢復及預防癡呆有特別重要的意義。

目前對穩(wěn)定期精神分裂癥的認知障礙尚無明確的診斷標準和治療指南。在我國，已有學者在上海、深圳、石家莊等地針對精神分裂癥認知功能損害進行了相關(guān)的研究［3－6］，多使用韋氏記憶量表(WMS)、韋氏智能測定(WAIS)、威斯康星卡片分類測驗(WCST)、持續(xù)操作功能測驗(CPT)、連線測驗測定等量表進行評定，完成上述量表評定需時較長，至少需要60分鐘以上。在針對老年期癡呆患者的評定量表中，臨床上應用最廣泛的是MMSE，其操作方便，涉及的認知功能項目檢測簡單，對評價文化程度低的患者靈敏［7］，但對于評價MCI患者及受過高等教育的輕度癡呆患者敏感性較低。主要原因可能在于MCI的特征是情節(jié)記憶障礙，尤以言語性情節(jié)記憶最早損害，之后是視覺性情節(jié)記憶，而在MMSE測試中對于反映言語性情節(jié)記憶的成分較少，且受被檢者文化程度影響明顯［8］。Nasreddine等人在MoCA中所設(shè)置的測評項目和評分標準都針對MMSE的不足進行了修改，增加了較多反映視空間功能、執(zhí)行功能的檢測，設(shè)計更合理，更具針對性，其敏感性更高，有助于鑒別某些類型的認知損害［9］，為早期預防提供篩選對象。且其應用的范圍正逐漸擴大，現(xiàn)已試用于多種認知功能障礙相關(guān)疾病，包括MCI、AD、VCI、PD、腫瘤腦轉(zhuǎn)移等［10］。完成MoCA評定的時間為10～15 min，其可操作性較強，適用于輕度認知功能損害的快速篩查。本試驗中，顯示MoCA與MMSE評分密切相關(guān)，MoCA評分低于MMSE，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，且MoCA更為敏感。在Nasreddine等的認知功能評估中［11］，結(jié)果顯示，MoCA檢出MCI和輕度AD的敏感性分別為90%和100%，而MMSE約為18%和78%，同時兩者都具有良好的特異性，分別為87%和100%。韓國Lee等在196例包括了輕度AD、MCI和正常對照老年人中進行了MoCA韓語版、MMSE、臨床癡呆評定量表(CDR)和神經(jīng)心理成套測驗［12］，顯示MoCA分值與MMSE和CDR評分高度相關(guān)，其檢出認知功能障礙的敏感性和特異性為89%和84%，并具有良好的內(nèi)部一致性和重測信度。溫洪波等通過隨機抽樣以北京市≥50歲的215名正常人和66例MCI患者為樣本［13］，比較MoCA與MMSE檢測MCI的敏感性，結(jié)果Mo-CA為92.4%，顯著優(yōu)于MMSE的24.2%。張立秀等以橫斷面調(diào)查測試的形式測查了廣州101名老人［14］，結(jié)果表明Mo-CA可行性好，具有極好的內(nèi)部一致性，且在內(nèi)容和結(jié)構(gòu)效度方面均達到較好水平。賈功偉等認為MoCA中文版敏感度較好，可用于重慶當?shù)刂兄囟日J知功能障礙的評定［15］，以上研究均顯示MoCA的敏感性明顯優(yōu)于MMSE。

在本試驗中發(fā)現(xiàn)，文化程度的差異可能會對MoCA的測評結(jié)果造成影響，如記憶力測試中的“天鵝絨、教堂”、連線實驗中的“甲乙丙丁戊”等對文化水平低者仍存在一定困難，有些人對命名測試中的犀牛、雙峰駱駝等也很陌生［8］。他對患者的健康狀況如聽力、視力、肢體靈活性的要求亦較高，測試時間相對較長。目前由于針對穩(wěn)定期精神分裂癥認知功能障礙的MoCA應用檢驗還較少，樣本量也較少，缺乏其他客觀可靠的實驗室檢查對結(jié)果加以進一步的證實，但對比MMSE，MoCA確實在敏感性方面更具優(yōu)越性，更適合于精神分裂癥認知功能障礙的早期診斷和篩查。但如何更好地應用MoCA以便及早、準確地篩選出存在認知功能障礙的患者，還需結(jié)合中國人的實際情況進行大樣本的研究和修訂。因其存在局限性，許多嚴重的軀體疾病、精神情緒、意識狀態(tài)、藥物的攝入等均可能會影響檢測結(jié)果，故應用時還應根據(jù)患者的個體差異并結(jié)合臨床加以評估。

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