王明月，劉衛(wèi)珍，陳玉華 （廣州軍區(qū)武漢總醫(yī)院心血管內(nèi)科，湖北武漢430070）

心臟起搏系統(tǒng)排異反應(yīng)極為罕見，有文獻(xiàn)亦稱搏器接觸性皮炎［1］。其發(fā)生機(jī)制尚不完全清除，有學(xué)者認(rèn)為與脈腫發(fā)生器環(huán)氧樹酯的鎳、鈷、鉻酸鹽等元素有關(guān)，也有報(bào)道可能是體內(nèi)產(chǎn)生的特異性抗體對(duì)起搏器 （異物）發(fā)生排異反應(yīng)［3］。我院收治了1例永久性起搏器安置術(shù)后反復(fù)發(fā)生排異反應(yīng)，現(xiàn)就其護(hù)理工作總結(jié)如下。

1 病 例

患者男，62歲。因 “起搏器植入術(shù)后9月手術(shù)切口間斷滲液3月余，傷口破潰1月余”于2011年10月9日入院?；颊咴?“間歇性長(zhǎng)R-R間期 （大于2s有312個(gè)，最長(zhǎng)為4．3s）”于2011年1月27日在我科行心臟起搏器安置術(shù)，術(shù)后7d予以拆線，手術(shù)切口愈合良好，起搏器程控功能監(jiān)測(cè)示：起搏器起搏、感知正常。于2011年2月2日出院。出院后3個(gè)月出現(xiàn)手術(shù)切口局部滲液、紅腫，可見手術(shù)縫線突出于皮膚表面，檢查見囊袋無明顯腫脹，再次入院，在加強(qiáng)換藥、術(shù)口干燥等護(hù)理工作后好轉(zhuǎn)出院。2011年6月21日患者發(fā)現(xiàn)手上切口局部有一泡狀隆起，內(nèi)可見液體，邊緣發(fā)紅，囊袋無腫脹，可見一手上縫線突出于皮膚表面，無液體滲出、皮膚破潰，住院治療后好轉(zhuǎn)出院。2011年9月份再次無明顯誘因再次出現(xiàn)傷口破潰，起搏器外漏，有紅色液體流出。以 “起搏器術(shù)后起搏器排異反應(yīng)”收入科。既往患者因風(fēng)心病行二尖瓣置換術(shù)，有高血壓病史，患者為過敏體質(zhì)，對(duì)青霉素、活力碘多種藥物過敏。于2011年10月12日行左側(cè)起搏器囊袋清創(chuàng)術(shù)＋右側(cè)永久心臟起搏器胸大肌下深埋安置術(shù)。術(shù)后經(jīng)換藥、局部皮膚護(hù)理，患者病愈出院。

2 護(hù) 理

2．1 心理護(hù)理

植入心臟起搏器的患者多為老年患者，在疾病的發(fā)展過程中患者多有心臟跳動(dòng)間歇過長(zhǎng)而產(chǎn)生黑曚或?yàn)l死感，對(duì)疾病本身有心理陰影，同時(shí)擔(dān)心年齡大，易手術(shù)意外或身體不能耐受，患者大多存在恐懼、焦慮、緊張，因此首先要做好心理護(hù)理。及時(shí)向患者及家屬告知病情，安慰患者，建立患者戰(zhàn)勝疾病的信心。根據(jù)病人不同心理顧慮和疑問，針對(duì)性的健康宣教能提高起搏器置入患者對(duì)起搏器的認(rèn)知，并且改善其生活狀態(tài)［3］。向患者介紹成功病例，以增強(qiáng)病人及家屬對(duì)手術(shù)治療的信心。術(shù)前配合醫(yī)生采取適當(dāng)形式向患者及家屬講解安裝起搏器的必要性、大致過程、術(shù)中所發(fā)現(xiàn)的不適及術(shù)后注意事項(xiàng)，如注射局麻藥及分離起搏器囊袋時(shí)會(huì)出現(xiàn)疼痛，安放電極時(shí)可能出現(xiàn)心慌，讓患者有一定的思想準(zhǔn)備，從而消除緊張心理，取得患者的信任，增加患者的依從性。

2．2 術(shù)前檢查的完善

術(shù)前3～5d停用抗凝和抗血小板聚集的藥物，術(shù)前1d手術(shù)區(qū)域備皮，備皮時(shí)切勿損傷局部皮膚。術(shù)前備急救藥物。行心電血壓監(jiān)護(hù)，密切觀察心律、心率、血壓的變化，注意P波及QRS波群形態(tài)和時(shí)限的變化并做好記錄。建立靜脈通道，小便導(dǎo)尿，由專人送至導(dǎo)管室。術(shù)前告知術(shù)中如何配合，若有不適，及時(shí)告知，不可隨便移動(dòng)身體。

2．3 術(shù)中護(hù)理

術(shù)中按照 “心臟起搏器植入術(shù)”的常規(guī)流程，消毒鋪巾。應(yīng)該注意的是因?yàn)榛颊哂谢盍Φ膺^敏史，在手術(shù)消毒鋪巾時(shí)，及時(shí)提醒手術(shù)醫(yī)生勿用活力碘消毒。因?yàn)槭蔷植柯樽恚颊咴谑中g(shù)過程中都是清醒的，術(shù)中提醒手術(shù)醫(yī)生注意交流的方式，勿使醫(yī)生的言語對(duì)患者有不良的影響。同時(shí)加強(qiáng)與患者交流，詢問患者的情況，并及時(shí)疏導(dǎo)、協(xié)助解決身體不適，保證手術(shù)順利進(jìn)行。

2．4 術(shù)后護(hù)理

2．4．1 術(shù)后常規(guī)護(hù)理 術(shù)后右上肢制動(dòng)，避免電極脫落。將床頭搖高至30°，右側(cè)切口處放置1kg的沙袋，預(yù)防囊袋血腫形成。注意壓迫的部位應(yīng)在切口下方囊袋上，而不是在皮膚切口縫合處，同時(shí)注意不應(yīng)用任何物品固定沙袋，以免因摩擦引起囊袋撕裂擴(kuò)大，產(chǎn)生滲血、滲液［4-5］。定時(shí)協(xié)助患者翻身、叩背，預(yù)防褥瘡、墜積性肺炎的發(fā)生，鼓勵(lì)患者多喝水，增加尿量，以免發(fā)生泌尿系感染或結(jié)石。患者術(shù)后出現(xiàn)有干咳、氣促等癥狀，在給予霧化吸入 （沐舒坦）、擴(kuò)管 （硝苯地平）、利尿 （呋塞米）的同時(shí)輔以經(jīng)鼻吸入給氧，氧流量為2L／min，患者癥狀改善。給予高蛋白、易消化飲食，增加營(yíng)養(yǎng)，促進(jìn)切口的愈合。

2．4．2 手術(shù)切口的護(hù)理 患者術(shù)后隔日換藥，密切觀察切口愈合情況、有無滲血、滲液及囊袋有無波動(dòng)感。在切口護(hù)理中必須無菌操作，同時(shí)切勿使用導(dǎo)致患者過敏的活力碘換藥，可改用雙氧水沖洗，75%的酒精進(jìn)行消毒。

3 出院宣教

向患者家屬宣教起搏器的注意事項(xiàng)：①如靠近會(huì)有影響的電器手機(jī)、大功率對(duì)講機(jī)、電焊機(jī)、金屬探測(cè)儀、手持電鉆機(jī)等。不可靠近的電器：高壓設(shè)備、大型電動(dòng)機(jī)、發(fā)電機(jī)、廣播天線、有強(qiáng)磁場(chǎng)的設(shè)備等。②植入后的三個(gè)月內(nèi)，植入側(cè)的手臂避免做劇烈活動(dòng)。在手術(shù)1～2個(gè)月后，上肢活動(dòng)可高舉過頭，以能摸到對(duì)側(cè)耳垂為佳。③出院后可以根據(jù)自己的體力進(jìn)行體育鍛煉，只要不感覺過分疲勞、心慌氣短，避免劇烈的右上肢體活動(dòng)即可。④定期門診復(fù)查，檢查起搏器的電極是否脫落，導(dǎo)線是否斷裂，是否受磁場(chǎng)干擾而不能正常工作，電池電量是否充足。⑤發(fā)現(xiàn)可疑征象如不明原因肢體腫脹及活動(dòng)障礙、有似于術(shù)前曾發(fā)生癥狀如心悸、胸悶、“黑朦”、脈搏低于固有起搏頻率或節(jié)律不齊應(yīng)立即就診。

在現(xiàn)代醫(yī)學(xué)環(huán)境下，醫(yī)學(xué)已經(jīng)從傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)—生物模式轉(zhuǎn)向生物—心理—社會(huì)醫(yī)學(xué)模式轉(zhuǎn)換，加強(qiáng)與患者的心理交流、給予患者人文關(guān)懷至現(xiàn)代護(hù)理學(xué)中極為重要。在治療過程中及時(shí)向患者及家屬履行告知義務(wù)［6］，術(shù)前向患者及家屬告知病情、治療方案、可能遇到的問題、如何解決，將患者及家屬參與到疾病的治療過程中來，能取得患者的和家屬的信任和配合。心臟起搏器排異反應(yīng)是由于心臟起搏器材料對(duì)與患者自身組織接觸后產(chǎn)生的特異性反應(yīng)，對(duì)于此類反復(fù)發(fā)生排異反應(yīng)的患者一定要注意勿使用引起患者過敏的藥物、材料、試劑。

［1］譚琛，石紅玲 ．起搏器感染與起搏器接觸性皮炎的鑒別 ［J］．中華心律失常雜志，2009，13（1）：77-78．

［2］徐文莉，郭新貴，林憲如 ．植入埋藏式起搏器的并發(fā)癥、故障原因分析及防治 ［J］．山東醫(yī)藥，2001，41（15）：19-21．

［3］王紅幸，史定妹，余愛萍，等 ．起搏器置入患者健康教育效果觀察 ［J］．護(hù)理學(xué)報(bào)，2011，18（2A）：77-78．

［4］張素巧，李彩英，劉玉茹 ．安裝起搏器術(shù)后沙袋壓迫方式改進(jìn)的研究 ［J］．護(hù)士進(jìn)修雜志，2011，26（10）：928-929．

［5］黃玉蘭 ．永久人工心勝起搏器植人術(shù)后囊袋積血的護(hù)理 ［J］．中國(guó)實(shí)用護(hù)理雜志，2000，16（2）：21．

［6］王軼，娜徐萍，于曉麗，等 ．護(hù)理告知對(duì)減少護(hù)患糾紛的效果 ［J］．護(hù)士進(jìn)修雜志，2007，22（10）：887-889．