李維鴻 (荊門市第二人民醫(yī)院泌尿外科， 湖北 荊門 448000)

微創(chuàng)經皮腎鏡取石術治療獨腎鹿角型腎結石40例報道

李維鴻 (荊門市第二人民醫(yī)院泌尿外科， 湖北 荊門 448000)

目的：通過對40例獨腎鹿角型腎結石采用微創(chuàng)經皮腎鏡取石術治療來評價其臨床療效。方法：回顧性分析40例獨腎鹿角型腎結石患者采用微創(chuàng)經皮腎鏡取石術治療的臨床資料。結果：采用單通道治療27例，雙通道治療13例，全部行一次性取石，殘留的微小結石通過術后ESWL基本完全排盡。除1例患者出現術后出血行介入栓塞治療，其余患者均無嚴重并發(fā)癥。結論：微創(chuàng)經皮腎鏡取石術治療獨腎鹿角型腎結石較傳統開放性腎盂切開取石優(yōu)勢明顯，具有創(chuàng)傷小、恢復快、術后并發(fā)癥少、結石清除率高等優(yōu)點，但對術者手術操作技術要求較高。術前充分評估患者手術耐受性及風險，手術時機選擇，對獨腎鹿角型結石的解剖學特點充分了解是減少術中及術后并發(fā)癥，提高手術療效的關鍵。

獨腎； 鹿角型結石； 微創(chuàng)經皮腎鏡取石術

2008年9月至2011年9月我科通過采用微創(chuàng)經皮腎鏡取石術治療40例獨腎鹿角型腎結石，取得了良好的臨床療效?，F報道如下。

1 對象與方法

1.1對象

本組40例患者，其中男性26例，女性14例。年齡在45～60歲，平均53歲。左側獨腎24例，右側獨腎16例。完全性鹿角結石8例，部分性鹿角結石32例。結石大小3.0cm×3.5cm～10.2cm×4.3cm,平均5.0cm×3.6cm。病程6月～7年。術前行常規(guī)腎功能生化檢查肌酐、尿素氮均正常，尿酸增高14例，常規(guī)行KUB+IVP及腎臟CT檢查，排除腎臟其它病變，腎分泌功能正常。16例患者均有反復多次的體外震波碎石病史，術前均無尿路感染存在。

1.2治療方法

術前充分評估患者手術耐受性，控制及糾正可導致術中及術后并發(fā)癥的因素，如高血壓、糖尿病、尿路感染、腎功能不全、低蛋白血癥、貧血、電解質紊亂等，依據術前KUB、IVP及腎臟CT檢查，充分了解結石位置，確定及選擇目標腎盞及最佳的手術穿刺入路。氣管插管全麻后，患者先取截石位在膀胱鏡下逆行插入F6號輸尿管導管入目標腎盂內后改俯臥位，在腎區(qū)腹下墊一小枕使腰背呈低拱形，輸尿管導管后注入30%的復方泛影葡胺后行C臂定位，大致了解結石分布位置，再結合床邊B超確定穿刺點及穿刺腎盞，經皮腎通道擴張到F16-F18，建立經皮腎取石通道。通過置入的腎鏡觀察結石在腎盂內的位置大小，予以鈥激光充分碎石后，利用調節(jié)灌注泵的水流壓力沖出結石并結合取石鉗取出結石，并依據術中行C臂復查，查看結石清除情況，決定是否聯合多通道及是否同期或分期取石，術后常規(guī)行雙J管支撐引流及放置腎造瘺管。術后3d行常規(guī)腹部平片檢查，了解殘留結石情況，若結石已取盡，患者無發(fā)熱、腰痛，術后無繼發(fā)性出血，監(jiān)測腎功能及尿量正常，術后7d可拔出尿管，夾畢造瘺管。若患者排尿正常，即可拔出造瘺管。若有明顯結石殘留在腎盞內可間隔7d后行II期MPCNL術，若為微小結石殘留可在拔出雙J管之前結合體外震波碎石促進結石排出。術后一般1月左右拔出雙J管。

2 結 果

40例均行一期穿刺碎石取石，采用單通道27例，雙通道13例。平均手術時120min,術中平均出血量100ml,平均住院天數12d，術后腎造瘺管平均留置時間9d，雙J管保留時間3周～1月。1例患者因術后第7天繼發(fā)性出血經保守治療無效后行介入超選擇性腎動脈栓塞，其余病人均無發(fā)熱、感染、術后出血、腎功能不全等并發(fā)癥。8例病人拔雙J管前行常規(guī)B超檢查，提示輸尿管內小結石殘留結合ESWL處理。出院時結石完全清除率為80%(32/40)，隨訪3月內結石最終清除率90%(9/10)。

3 討 論

臨床上對獨腎的結石處理很慎重，因患者僅存留一個腎臟，若出現術后并發(fā)癥，嚴重可導致患者腎功能衰竭，甚至死亡的可能，若合并鹿角型腎結石處理更為棘手。鹿角型結石因其生長速度快，易填滿腎盂及腎臟各個大盞[1]，容易引起腎臟積水、膿腎、腎實質破壞、腎功能不全等嚴重并發(fā)癥。傳統的開放手術，手術創(chuàng)傷大，術中及術后失血可能性大，腎功能不全、感染等并發(fā)癥出現機率大。隨著泌尿外科微創(chuàng)技術的發(fā)展，MPCNL已逐漸成為臨床上治療腎結石，尤其是巨大、復雜性腎結石的首選方法。1976年Ferstrom首次報導了PCNL，隨后國內學者李遜[2]等于1992年提出微創(chuàng)穿刺經皮腎穿刺輸尿管鏡碎石取石術( MPCNL)。MPCNL因其內窺鏡較細，能達到大部分腎盞，創(chuàng)傷小，術中及術后出血少，已成為治療上尿路結石的一種新方法。隨著技術的改進，MPCNL已成為在治療除上段難治性輸尿管結石外治療腎結石的常用方法，但作為新興的微創(chuàng)技術其本身也存在一些局限性及弊端，朱艷超[3]報導MPCNL常見的并發(fā)癥有：①術中及術后出血。術后需嚴密觀察腎造瘺管及尿管引流顏色情況，絕對臥床休息1周左右，若出現不能控制，可考慮行出血的腎動脈介入栓塞治療，因獨腎的特殊性往往需要超選擇性腎動脈栓塞。②腎臟集合系統穿孔或撕裂。③發(fā)熱及感染。④鄰近臟器的損傷，如十二指腸、結腸、胸膜等。⑤腎周積液，多因腎造瘺管位置放置不當及引流不通暢所致。⑥腸梗阻。⑦結石殘留等。針對常見的并發(fā)癥，在臨床上處理獨腎鹿角型腎結石時，因其獨腎的特殊性在穿刺目標盞的選擇上應謹慎，多采用腎中后組盞進入，優(yōu)點在于腎穿刺通道較短，可向上、下盞及腎盂輸尿管連接處擺動觀察，可同時處理多個腎盞的結石。盡量采取單通道，適當聯合多通道以減少對腎臟穿刺帶來的損傷，減少術中穿刺導致腎實質出血的機率。進鏡輕柔，切忌在視野不清晰情況下盲目擺動及碎石，減少損傷腎盞頸及腎實質撕裂出血的機會。相關報導提出[4]術中灌注壓不亦過高，灌注壓過高，粉碎的結石微末及微小的血凝塊容易發(fā)生逆流，持續(xù)長時間的高壓灌注亦加大了液體的吸收，導致術后患者出現術區(qū)疼痛，血紅蛋白下降，腎功能應激性的下降等并發(fā)癥。故不能因片面追求一次性結石的清除率，而延長手術灌注時間，增加并發(fā)癥的發(fā)生。對于獨腎患者術后我們常規(guī)利尿，碳酸氫鈉堿化尿液，嚴密監(jiān)測電解質、尿量及腎功能。通道的擴張常在F16-F18，既可減少因通道過大增加腎損傷出血的可能性，又可增加結石排出的機率性。腎造瘺管的放置適度，過深或過淺都可能出現引流不暢，導致腎周積液。術后選用腎毒性小敏感的抗生素。

以上資料表明，對獨腎鹿角型腎結石的臨床處理，MPCNL已逐漸成為一線臨床醫(yī)生首選的治療手段。通過術前對患者手術風險的充分評估，手術時機的選擇，術后并發(fā)癥的防范及處理，手術操作技巧的不斷完善，其創(chuàng)傷小、恢復快、術后并發(fā)癥少、結石清除率高等優(yōu)點才能充分發(fā)揮。

[1]李遜，李天，何永忠，等. 微創(chuàng)經皮腎鏡取石術治療腎臟鹿角型感染性結石的臨床評價與風險防范[J].臨床泌尿外科雜志，2010，25(1)：11-13.

[2] 李遜.微創(chuàng)經皮腎穿刺取石術(MPCNL)[J].中國現代手術學雜志，2003，7(5)：338-344.

[3] 朱艷超.經皮腎鏡碎石術并發(fā)癥分析及處理[J].中國實用醫(yī)刊，2012，39(9)：64-65.

[4] 史紅雷，鄭宏騫，李笑弓，等.腎結石患者行MPCNL中腎盂內壓的測定及臨床意義[J].江蘇醫(yī)藥，2007，33(6)：612-613.

2013-11-17

李維鴻(1971-)，男，副主任醫(yī)師，主要從事泌尿系結石的微創(chuàng)治療工作。

R692.4

A

1673-1409(2013)06-0007-02

[編輯] 何 勇