蔡秀英，段曉宇，孔 巖，薛壽儒

1 臨床醫(yī)學(xué)研究生培養(yǎng)現(xiàn)狀

隨著我國(guó)高等院校研究生教育的不斷擴(kuò)大，在校研究生人數(shù)增長(zhǎng)很快。據(jù)統(tǒng)計(jì)，1995年全國(guó)招收碩士研究生5萬(wàn)名，2005年直奔100萬(wàn)，2012年已達(dá)170萬(wàn)。這些數(shù)據(jù)表明，我國(guó)研究生教育步入快速發(fā)展時(shí)期。但伴隨而來(lái)的是，研究生培養(yǎng)質(zhì)量的下降。

目前臨床醫(yī)學(xué)研究生培養(yǎng)現(xiàn)狀也不容樂(lè)觀，研究生的培養(yǎng)跟不上或者是不符合社會(huì)的需求，其原因有臨床工作能力達(dá)不到應(yīng)有的水準(zhǔn)。臨床工作中存在很多缺陷：臨床專業(yè)基礎(chǔ)不扎實(shí)、沒(méi)有正確掌握疾病的診療常規(guī)、不能正確評(píng)估病人的病情和風(fēng)險(xiǎn)、臨床基本操作技術(shù)不熟練、與家屬或病人的溝通能力差、更有甚者缺乏責(zé)任心等不足。臨床醫(yī)學(xué)是一門(mén)實(shí)踐性很強(qiáng)的科學(xué)，這就要求醫(yī)學(xué)教育必須在培養(yǎng)學(xué)生堅(jiān)實(shí)的理論基礎(chǔ)外，重點(diǎn)培養(yǎng)其臨床能力。在臨床醫(yī)學(xué)研究生的培養(yǎng)過(guò)程中，特別強(qiáng)調(diào)實(shí)踐能力和動(dòng)手能力的培養(yǎng)，同時(shí)還必須具備優(yōu)良的醫(yī)德醫(yī)風(fēng)和科研道德［1］。因此，我們?cè)诮虒W(xué)過(guò)程中要不斷總結(jié)經(jīng)驗(yàn)與教訓(xùn)，調(diào)整培養(yǎng)方案，注重臨床實(shí)踐能力的培養(yǎng)，完善考核體系等一些措施力求提高臨床醫(yī)學(xué)研究生的培養(yǎng)質(zhì)量。

2 對(duì)策

2.1 入科培訓(xùn)

目前專業(yè)學(xué)位研究生入學(xué)時(shí)的臨床水平參差不齊，大部分學(xué)生尚未取得執(zhí)業(yè)醫(yī)生資格，有必要采取崗前培訓(xùn)的方式使其熟悉臨床工作中的重要環(huán)節(jié)，包括醫(yī)療法規(guī)、醫(yī)德風(fēng)范、溝通技巧、診療常規(guī)、床位管理、崗位職責(zé)、急診流程、糾紛防范等。

2.1.1 提高素養(yǎng)，培養(yǎng)高尚的道德、醫(yī)德

為控制研究生培養(yǎng)質(zhì)量，各高等院校普遍要求研究生畢業(yè)前發(fā)表相應(yīng)級(jí)別的論文，作為參加論文答辯和獲得學(xué)位的必備條件。而對(duì)研究生培養(yǎng)的軟實(shí)力的輕視，主要包括：胸懷與志向，道德、醫(yī)德，醫(yī)風(fēng)、學(xué)風(fēng)、科研作風(fēng)，創(chuàng)新意識(shí)，辯證思維與決斷，邏輯性與表達(dá)能力等。很多研究生在校學(xué)習(xí)的功利性很強(qiáng)，不能收到全面提高自身素質(zhì)的效果，他們的主要目標(biāo)是盡早做實(shí)驗(yàn)發(fā)表一篇SCI論文，找到一個(gè)待遇不錯(cuò)的工作單位，而對(duì)相關(guān)課程的學(xué)習(xí)及自身軟實(shí)力的提高則不太重視。

所謂“道德”與“文章”，兩者應(yīng)該是統(tǒng)一的。如今，素質(zhì)教育已成為研究生教育的主要內(nèi)容，更是強(qiáng)調(diào)知識(shí)、能力、素質(zhì)的整合［2］。培養(yǎng)醫(yī)學(xué)研究生的優(yōu)秀品質(zhì)是至關(guān)重要的，因?yàn)獒t(yī)務(wù)工作者的神圣使命是治病救人、挽救生命。進(jìn)行全心全意為人民服務(wù)的思想教育，培養(yǎng)他們對(duì)工作樹(shù)立事業(yè)心，對(duì)患者具有同情心，在為傷病員服務(wù)的過(guò)程中，逐漸形成責(zé)任心，熱愛(ài)自己的本職工作，以病人為中心，待病人如親人，對(duì)工作極端負(fù)責(zé)，在技術(shù)方面，好學(xué)上進(jìn)，求精求深。導(dǎo)師除傳授醫(yī)學(xué)知識(shí)外，還應(yīng)在能力、情感、道德等方面進(jìn)行全面培養(yǎng)，通過(guò)自已對(duì)患者的愛(ài)心、細(xì)心、耐心、責(zé)任心去潛移默化地影響學(xué)生，言傳身教。通過(guò)學(xué)習(xí)名醫(yī)的高尚道德觀念、投身醫(yī)學(xué)發(fā)展和治病救人的先進(jìn)事跡；表?yè)P(yáng)我們身邊的醫(yī)務(wù)人員的良好道德、醫(yī)德，讓他們認(rèn)識(shí)到有責(zé)任心、有良知的醫(yī)生才是一個(gè)合格的醫(yī)務(wù)工作者。

同時(shí)要培訓(xùn)他們的守法意識(shí)，進(jìn)入臨床初期，組織研究生學(xué)習(xí)執(zhí)業(yè)醫(yī)師相關(guān)法規(guī)，有執(zhí)業(yè)醫(yī)師法、醫(yī)療事故處理?xiàng)l例、醫(yī)療工作制度等。明確各級(jí)醫(yī)師職業(yè)資格、權(quán)限，遵守工作制度：查房制度、輸血制度、會(huì)診制度、首診負(fù)責(zé)制度等，養(yǎng)成規(guī)范執(zhí)業(yè)的習(xí)慣。嚴(yán)格按照操作規(guī)程進(jìn)行，特別是有創(chuàng)操作檢查，一定要熟練掌握操作檢查順序，事先把進(jìn)行操作、檢查中可能出現(xiàn)的意外和并發(fā)癥告知，征得患者或家屬的同意和理解。

2.1.2 培養(yǎng)醫(yī)患溝通能力

隨著我國(guó)醫(yī)療體制改革的不斷深入，病人維權(quán)意識(shí)不斷增強(qiáng)，醫(yī)患關(guān)系日益緊張。這些現(xiàn)狀要求醫(yī)生不僅僅具備高超醫(yī)術(shù)，還要具備高尚醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、醫(yī)患溝通技巧、醫(yī)療法規(guī)知識(shí)等多方面素質(zhì)［3］。因此，醫(yī)學(xué)研究生的培養(yǎng)要適應(yīng)社會(huì)發(fā)展的需求。

1923年，聞一多詩(shī)集《紅燭》出版，其中“李白篇”收錄了包括《李白之死》在內(nèi)的三首長(zhǎng)詩(shī)，由此足見(jiàn)他對(duì)于李白的喜愛(ài)。

良好的醫(yī)患關(guān)系是順利開(kāi)展臨床工作的保障，也是培養(yǎng)研究生臨床能力的第一步。如何獲得病人及家屬的信任，縮短醫(yī)患間距離，取決于良好的溝通。掌握交流溝通能力和技巧，及時(shí)溝通，是醫(yī)生和患者及家屬相互了解、相互信任的主要方式。扎實(shí)的臨床知識(shí)、良好的語(yǔ)言藝術(shù)、誠(chéng)懇的態(tài)度，才能與患者進(jìn)行有效的交流。在實(shí)習(xí)中提出嚴(yán)格要求：講話語(yǔ)言文明禮貌，語(yǔ)氣溫和、誠(chéng)懇，使病人感到溫暖、被重視。詢問(wèn)病史和接觸病人時(shí)，要設(shè)身處地為病人著想，理解病人的感受，尊重病人的人格，對(duì)病人提供的隱私保密；能深入病房，關(guān)心病人，保證醫(yī)療質(zhì)量，減少醫(yī)療事故，建立和諧的醫(yī)患關(guān)系。

2.2 提高專業(yè)理論知識(shí)水平

一個(gè)醫(yī)生，光有一顆“仁者之心”是不夠的，只有他掌握了豐富的現(xiàn)代醫(yī)學(xué)理論知識(shí)，擁有了高超的醫(yī)術(shù)，才能對(duì)各種危重和疑難病例無(wú)所畏懼，才能及時(shí)拯救患者的生命，才能贏得患者的信任和尊敬。醫(yī)學(xué)事業(yè)的發(fā)展日新月異，各種新的診斷技術(shù)、治療方法，新藥的不斷問(wèn)世，新理論，新技術(shù)，新方法層出不窮。要做一名合格的醫(yī)務(wù)工作者，一定要不斷學(xué)習(xí)，關(guān)注國(guó)內(nèi)外最新的醫(yī)學(xué)動(dòng)態(tài)，更新知識(shí)，給自己充電，不斷提高專業(yè)知識(shí)水平。

醫(yī)學(xué)生在本科階段的學(xué)習(xí)是一種宏觀系統(tǒng)的學(xué)習(xí)，進(jìn)人研究生階段，就有了基本確定的學(xué)習(xí)和研究方向，專業(yè)知識(shí)的深度和要求都應(yīng)比本科生要高，這就要求研究生應(yīng)對(duì)專業(yè)知識(shí)重新加以學(xué)習(xí)和認(rèn)識(shí)［4］。指導(dǎo)研究生工作之余閱讀國(guó)內(nèi)外經(jīng)典專業(yè)書(shū)籍，精深專業(yè)知識(shí)；鼓勵(lì)和創(chuàng)造機(jī)會(huì)讓他們參加各種學(xué)術(shù)會(huì)議，認(rèn)識(shí)到國(guó)內(nèi)外本領(lǐng)域的研究進(jìn)展、發(fā)展趨勢(shì)，提高他們的創(chuàng)新能力。培養(yǎng)臨床工作中循證醫(yī)學(xué)的思維，對(duì)于臨床上存在的重要問(wèn)題，學(xué)會(huì)查詢醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)與薈萃分析的結(jié)論，探究最好的醫(yī)療證據(jù)服務(wù)于臨床。

2.3 重視臨床實(shí)踐

由于醫(yī)學(xué)院校的導(dǎo)師需承擔(dān)臨床工作和科學(xué)研究的雙重任務(wù)，導(dǎo)致部分導(dǎo)師在研究生培養(yǎng)過(guò)程中沒(méi)有嚴(yán)格執(zhí)行專業(yè)學(xué)位培養(yǎng)方案，過(guò)于重視科研訓(xùn)練、追求科研論文的發(fā)表，導(dǎo)致學(xué)生成為導(dǎo)師的“科研助手”而非傳道授業(yè)的對(duì)象，臨床訓(xùn)練的時(shí)間相對(duì)不足，以致畢業(yè)時(shí)不能達(dá)到應(yīng)有的臨床工作能力。

2.3.1 臨床基本技能——做好床位醫(yī)生工作

平時(shí)臨床工作中臨床基本技能強(qiáng)調(diào)病史采集、正確體格檢查、正確的病歷書(shū)寫(xiě)習(xí)慣、病情觀察和正確評(píng)估，對(duì)影像學(xué)判讀的能力，以及決定是否要行特殊檢查的能力，熟練進(jìn)行深靜脈置管、動(dòng)脈血?dú)夥治?、腰穿、胸穿、腹穿等常?guī)有創(chuàng)操作，遵循規(guī)范化的診療模式。

2.3.2 值班制度

參加病區(qū)和急診的值班，在上級(jí)醫(yī)師指導(dǎo)下，參與常見(jiàn)病、多發(fā)病的臨床診治工作，參與處理危急重癥患者，尤其急診重癥患者的處理流程，如何最大限度節(jié)省從接診到搶救用藥的時(shí)間，首先問(wèn)病史和體格檢查要抓住重點(diǎn)，不能太詳細(xì)而拖延時(shí)間，其次迅速建立靜脈通道，吸氧和心電監(jiān)護(hù)，判讀初步檢查項(xiàng)目，再補(bǔ)充病史、書(shū)寫(xiě)記錄、與家屬溝通。

要做到急病人之所急，分秒必爭(zhēng)地?fù)尵炔∪耍@訓(xùn)練判斷力和應(yīng)急能力。如急診頭痛病例，一定要問(wèn)清頭痛的起因、時(shí)間、部位、性質(zhì)、程度、有無(wú)發(fā)熱、嘔吐、意識(shí)障礙、肢體抽搐等伴隨癥狀，迅速查體主要是神志、瞳孔、病理征、腦膜刺激癥等。需要立即搶救的蛛網(wǎng)膜下腔出血、腦出血病例應(yīng)立即遷往搶救室。整個(gè)過(guò)程判斷迅速果斷，這其中就是運(yùn)用已有的理論和實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)對(duì)患者的癥狀、體征、輔助檢查結(jié)果進(jìn)行綜合分析、判斷、推理等一系列認(rèn)識(shí)過(guò)程。

2.3.3 臨床科室輪轉(zhuǎn)

臨床輪科訓(xùn)練是培養(yǎng)研究生臨床能力的基礎(chǔ)，目的在于使其掌握二級(jí)學(xué)科基礎(chǔ)理論、基本知識(shí)和基本技能，通過(guò)輪科訓(xùn)練使臨床型碩士研究生達(dá)到高年資住院醫(yī)師的臨床醫(yī)療水平。研究生在輪轉(zhuǎn)過(guò)程中可以提高醫(yī)學(xué)理論基礎(chǔ)知識(shí)的廣度和深度、提高理論知識(shí)的實(shí)際應(yīng)用能力、了解相關(guān)科室的常見(jiàn)病、多發(fā)病的診治常規(guī)，更重要的是取眾科室之長(zhǎng)，將相關(guān)的操作技巧、經(jīng)驗(yàn)治療和先進(jìn)技術(shù)運(yùn)用到本專業(yè)工作中，明顯提高其臨床業(yè)務(wù)水平。

為保證輪轉(zhuǎn)培養(yǎng)的質(zhì)量，建立教研室、導(dǎo)師、臨床帶教老師的團(tuán)體培養(yǎng)制度。在制定研究生輪轉(zhuǎn)計(jì)劃時(shí)，由導(dǎo)師根據(jù)研究生所學(xué)專業(yè)的特點(diǎn)及要求制定在不同亞專業(yè)輪轉(zhuǎn)，在每個(gè)亞專業(yè)輪轉(zhuǎn)時(shí)都有指定的指導(dǎo)教師負(fù)責(zé)研究生在此專業(yè)的臨床工作及學(xué)習(xí)，實(shí)行了導(dǎo)師與指導(dǎo)教師共同負(fù)責(zé)的一種培養(yǎng)模式，要求臨床科室選派臨床業(yè)務(wù)熟練、主治醫(yī)師以上職稱的高年資醫(yī)師擔(dān)當(dāng)研究生的帶教指導(dǎo)工作，并成立導(dǎo)師指導(dǎo)小組，充分發(fā)揮相關(guān)專業(yè)導(dǎo)師和導(dǎo)師組的群體指導(dǎo)作用，輪科訓(xùn)練與考核情況應(yīng)詳細(xì)記錄在研究生培養(yǎng)情況記錄本中，通過(guò)考核發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，及時(shí)修改或調(diào)整培養(yǎng)計(jì)劃，保證研究生臨床訓(xùn)練的質(zhì)量。

為使研究生具有全面系統(tǒng)的臨床診療能力，特別對(duì)專業(yè)學(xué)位研究生提出了9～12個(gè)月臨床相關(guān)科室輪轉(zhuǎn)要求。但具體工作中出現(xiàn)輪科訓(xùn)練與考核管理不夠規(guī)范，有些培養(yǎng)記錄本遺失，有些培養(yǎng)情況記錄缺失嚴(yán)重，與培養(yǎng)計(jì)劃不符、與上報(bào)的臨床輪科考核結(jié)果不一致等情況也較多。因此，應(yīng)加強(qiáng)臨床型研究生輪科訓(xùn)練與考核的監(jiān)督，定期檢查臨床培養(yǎng)情況記錄本，抽查監(jiān)督臨床輪科考核過(guò)程，不斷完善各專業(yè)臨床能力考核體系，保障臨床能力考核質(zhì)量［6］。

2.3.4 組織病例討論

臨床中遇到的實(shí)例展開(kāi)討論經(jīng)驗(yàn)、教訓(xùn)：將臨床上經(jīng)歷的典型病例組織討論，對(duì)理論進(jìn)行詮釋，闡發(fā)對(duì)知識(shí)的獨(dú)特的見(jiàn)解；對(duì)診斷治療過(guò)程進(jìn)行反思，啟發(fā)他們的理性思維，更輕松理解理論知識(shí)，并能在實(shí)際工作中運(yùn)用。這也是PBL教學(xué)法的實(shí)際應(yīng)用，以病例為先導(dǎo)、以問(wèn)題為基礎(chǔ)、以學(xué)生為主體、教師為導(dǎo)向的討論式的教學(xué)方法。近幾年來(lái)，我們以病例討論的形式開(kāi)展對(duì)研究生臨床能力的培養(yǎng)途徑。對(duì)臨床中感興趣或困惑的問(wèn)題，要求研究生收集臨床病例，定期進(jìn)行病例討論，每期指定專人通過(guò)查閱大量文獻(xiàn)精心準(zhǔn)備，進(jìn)行自由討論，達(dá)到訓(xùn)練臨床科研思維能力的目的，同時(shí)還有助于確立臨床科研課題。不僅能拓寬視野，激發(fā)興趣；訓(xùn)練開(kāi)動(dòng)腦筋，培養(yǎng)提問(wèn)題能力、回答問(wèn)題能力；鍛煉總結(jié)能力和表達(dá)能力，同時(shí)還構(gòu)建集體活動(dòng)的氛圍，培養(yǎng)團(tuán)隊(duì)協(xié)作精神。

對(duì)疑難病例組織科內(nèi)或院內(nèi)會(huì)診，會(huì)診前要求研究生查閱資料，對(duì)討論過(guò)程和結(jié)果進(jìn)行點(diǎn)評(píng)，使學(xué)生從中獲得豐富的理論知識(shí)與臨床經(jīng)驗(yàn)，學(xué)習(xí)臨床思維方法，提高分析問(wèn)題能力，并從中吸取經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，幫助研究生的臨床思維能力提高。

2.4 考核制度

考核是針對(duì)教與學(xué)兩方面的檢驗(yàn)，既要體現(xiàn)知識(shí)水平，又能考察學(xué)生的臨床綜合分析能力和創(chuàng)新能力。組織全面的階段性理論知識(shí)和臨床技能考核，為研究生的培養(yǎng)質(zhì)量進(jìn)行了有力的監(jiān)管。如何客觀公正的臨床能力考核與評(píng)價(jià)，探討改進(jìn)臨床能力考核的辦法，具有重要的現(xiàn)實(shí)意義。

“臨床實(shí)踐能力”就成為臨床醫(yī)學(xué)研究生培養(yǎng)的靈魂和核心。因此規(guī)范臨床技能培訓(xùn)，遵循規(guī)范化的診療模式，規(guī)范研究生中期考核、出科考核和定期臨床技能考核，從接診到診斷分析以及提出診療計(jì)劃等進(jìn)行逐項(xiàng)評(píng)定，建立明確的考核量化標(biāo)準(zhǔn)［7］。

對(duì)于研究生的培養(yǎng)工作要加強(qiáng)監(jiān)督，定期檢查。管理部門(mén)檢查、監(jiān)督到位，以確保專業(yè)學(xué)位培養(yǎng)計(jì)劃的落實(shí)，保證培養(yǎng)的質(zhì)量。

3 小結(jié)與展望

醫(yī)生的職業(yè)是神圣的，但醫(yī)療活動(dòng)是高風(fēng)險(xiǎn)的，醫(yī)療工作中有很多不確定因素，這需要及時(shí)正確的評(píng)估和處理，防患于未然。通過(guò)多方面、多層次的培養(yǎng)才能有效地提高臨床研究生的實(shí)際工作能力［8］。要具備優(yōu)良的醫(yī)德醫(yī)風(fēng)，培養(yǎng)他們的社會(huì)責(zé)任心，嚴(yán)謹(jǐn)認(rèn)真、一絲不茍的工作作風(fēng)，造福人類、現(xiàn)身社會(huì)的服務(wù)意識(shí)，善與人同、團(tuán)結(jié)協(xié)作的處事態(tài)度；強(qiáng)調(diào)扎實(shí)的基礎(chǔ)理論學(xué)習(xí)和熟練的臨床操作技能培訓(xùn)是貫穿研究生教育的主線；培養(yǎng)科學(xué)的思維方式和臨床科研能力是提高他們?cè)趯?shí)踐中發(fā)現(xiàn)和解決新問(wèn)題的創(chuàng)新能力。在培養(yǎng)過(guò)程中，要通過(guò)量化指標(biāo)，對(duì)培養(yǎng)對(duì)象的基本操作能力、臨床診斷能力、醫(yī)療作風(fēng)以及工作態(tài)度等內(nèi)容作全面的考核，保證高水平醫(yī)療人才培養(yǎng)的質(zhì)量。

雖然，臨床研究生的培養(yǎng)仍然存在一些問(wèn)題，但我們要相信：通過(guò)師生共勉，以德治學(xué)，通過(guò)多種形式的教與學(xué)結(jié)合，可以促進(jìn)研究生高階能力的發(fā)展，培養(yǎng)出一批批優(yōu)秀的臨床醫(yī)學(xué)工作者。

［1］ 陳 竺.以科學(xué)觀為統(tǒng)領(lǐng)，為人民健康培養(yǎng)更多更好的衛(wèi)生人才［J］.中國(guó)高等教育，2008（9）：9－13.

［2］ 賈蓮霞，黃 峰，張江水，等.研究生素質(zhì)教育的思考［J］.當(dāng)代教育理論與實(shí)踐，2010，2（3）：39－41.

［3］ 林 青，羅 瑾.醫(yī)學(xué)研究生臨床技能培訓(xùn)與和諧醫(yī)患關(guān)系構(gòu)建的協(xié)調(diào)發(fā)展［J］.中華醫(yī)學(xué)教育雜志，2009，29（1）：102－104.

［4］ 葉玉梅，田寶鵬，王擁軍.淺談如何提高臨床醫(yī)學(xué)研究生培養(yǎng)質(zhì)量［J］.中國(guó)高等醫(yī)學(xué)教育，2007（10）：11－12.

［5］ 張 侃，趙玉忠，高德海，等.醫(yī)學(xué)研究生臨床能力培養(yǎng)初探［J］.中國(guó)當(dāng)代醫(yī)藥，2009，16（6），104－105.

［6］ 汪 洋，寧 黎，余全紅，等.臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)位研究生教育存在的問(wèn)題及對(duì)策研究－以中山大學(xué)為例［J］.研究生教育研究，2012（4）57－62.

［7］ 楊淑華，李碧麗，曹秀風(fēng)，等.臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)位研究生臨床能力培養(yǎng)與考核［J］.中國(guó)高等醫(yī)學(xué)教育，2010（2）：135－136.

［8］ 苗 耘，劉 莉，張艷萍.“以結(jié)果為基礎(chǔ)”的教育在醫(yī)學(xué)教育中的應(yīng)用－美國(guó)威斯康星大學(xué)成功應(yīng)用ACGME能力模型的經(jīng)驗(yàn)和啟示［J］.復(fù)旦教育論壇，2011，9（5）：92－96.