聶 露，錢(qián)矛銳

（重慶醫(yī)科大學(xué)公共衛(wèi)生與管理學(xué)院 400016）

隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，人民生活水平不斷提高，公眾對(duì)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的整體需求在不斷增長(zhǎng)，迫切需要公立醫(yī)院能夠提供高質(zhì)低價(jià)的醫(yī)療服務(wù)。因而研究如何在政府財(cái)政對(duì)公立醫(yī)院投入長(zhǎng)期不足的情況下逐步提高公立醫(yī)院的經(jīng)營(yíng)水平和服務(wù)質(zhì)量，具有重大的現(xiàn)實(shí)意義。

1 公立醫(yī)院市場(chǎng)融資經(jīng)營(yíng)的必要性

早在1999年，財(cái)政部聯(lián)合衛(wèi)生部頒布的《醫(yī)院財(cái)務(wù)制度》第42條首次規(guī)定了“醫(yī)院負(fù)債”的內(nèi)容，明確了“醫(yī)院負(fù)債是指醫(yī)院所承擔(dān)的能以貨幣計(jì)量，需要以資產(chǎn)和勞務(wù)償還的債務(wù)。到2000年7月由財(cái)政部、原國(guó)家計(jì)委，衛(wèi)生部聯(lián)合頒布的《關(guān)于衛(wèi)生事業(yè)補(bǔ)助政策的意見(jiàn)》規(guī)定：“有條件的醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)可以通過(guò)銀行貸款，國(guó)家財(cái)政貸款和單位自籌等形式籌措資金，用于醫(yī)療機(jī)構(gòu)的發(fā)展建設(shè)”，這就直接賦予了公立醫(yī)院自主融資負(fù)債經(jīng)營(yíng)的合法地位［1］。現(xiàn)實(shí)中，政府財(cái)政投入長(zhǎng)期不足，醫(yī)療服務(wù)價(jià)格卻限制在計(jì)劃經(jīng)濟(jì)體制下的價(jià)格體系，低于成本收費(fèi)。這都使得處于醫(yī)療服務(wù)主體地位的公立醫(yī)院無(wú)法適應(yīng)這一趨勢(shì)，長(zhǎng)期在經(jīng)營(yíng)中延續(xù)“以藥養(yǎng)醫(yī)”的補(bǔ)償機(jī)制，其服務(wù)模式與公眾需求背道而馳。隨著近年來(lái)政府對(duì)藥品采取集中招標(biāo)采購(gòu)的同時(shí)不斷壓低藥品零售價(jià)格，使得醫(yī)院的利潤(rùn)空間不斷降低［2］。因資金來(lái)源短缺導(dǎo)致的醫(yī)療設(shè)備陳舊、技術(shù)更新遲緩，都迫使公立醫(yī)院不斷地尋求新的籌資渠道。根據(jù)衛(wèi)生部2006年11月2日公布的一項(xiàng)統(tǒng)計(jì)表明：中國(guó)醫(yī)院長(zhǎng)期負(fù)債額達(dá)到350億元人民幣，2006年全國(guó)醫(yī)院用于建設(shè)的資金為185億元人民幣，其中財(cái)政投入只占23%，其余都是由醫(yī)院貸款和自籌［3］?，F(xiàn)今中國(guó)的市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)蓬勃發(fā)展，醫(yī)療服務(wù)行業(yè)籌資渠道的市場(chǎng)化將是必然的趨勢(shì)，公立醫(yī)院市場(chǎng)融資的問(wèn)題迫在眉睫。尤其是2009年4月國(guó)務(wù)院出臺(tái)的《關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見(jiàn)》明確規(guī)定，新增的衛(wèi)生財(cái)政投入重點(diǎn)用于支持公共衛(wèi)生、城市社區(qū)衛(wèi)生、農(nóng)村衛(wèi)生和基本醫(yī)療保障?？梢?jiàn)，政府對(duì)公立醫(yī)院經(jīng)營(yíng)中的財(cái)政投入不會(huì)增加，這使得公立醫(yī)院仍將長(zhǎng)期面臨依靠自身籌措經(jīng)營(yíng)資金以求取發(fā)展的問(wèn)題。2012年6月14日，國(guó)務(wù)院辦公廳頒發(fā)的《關(guān)于縣級(jí)公立醫(yī)院綜合改革試點(diǎn)的意見(jiàn)》提出，要求縣級(jí)醫(yī)院建立現(xiàn)代醫(yī)院管理制度，……落實(shí)支持和引導(dǎo)社會(huì)資本辦醫(yī)政策。通過(guò)國(guó)家這一系列的政策，可以看出政府在不斷推動(dòng)公立醫(yī)院自主籌措社會(huì)資本用于經(jīng)營(yíng)發(fā)展以減輕衛(wèi)生財(cái)政支出的負(fù)擔(dān)。在這樣的背景下，公立醫(yī)院更應(yīng)當(dāng)自覺(jué)意識(shí)到市場(chǎng)融資的必要性，積極探尋適合自身發(fā)展的融資途徑。

2 公立醫(yī)院市場(chǎng)融資途徑的選擇

公立醫(yī)院市場(chǎng)融資是指公立醫(yī)院在營(yíng)運(yùn)中主動(dòng)向市場(chǎng)進(jìn)行資金籌集與運(yùn)用的行為［4］。具體表現(xiàn)為公立醫(yī)院從自身醫(yī)療服務(wù)及資金需求的實(shí)際情況出發(fā)，根據(jù)醫(yī)院未來(lái)的發(fā)展需要，經(jīng)過(guò)科學(xué)的預(yù)測(cè)和決策，通過(guò)各種市場(chǎng)渠道籌集資金的供應(yīng)，以保證醫(yī)院營(yíng)運(yùn)需要的一種市場(chǎng)行為。公立醫(yī)院基于自身的原因，可選擇不同的融資途徑。

2.1 金融信貸 （1）銀行貸款：醫(yī)院向金融機(jī)構(gòu)貸款，獲取借款來(lái)彌補(bǔ)醫(yī)院發(fā)展資金的不足，主要用于大型醫(yī)療設(shè)備的更新和不動(dòng)產(chǎn)的基礎(chǔ)建設(shè)。根據(jù)期限的不同，銀行貸款可分為一年期內(nèi)的短期借款和一年期以上的長(zhǎng)期借款。（2）外國(guó)政府貸款：醫(yī)院不但可向金融機(jī)構(gòu)籌措貸款，還可積極利用外國(guó)政府的借款。許多外國(guó)政府尤其發(fā)達(dá)國(guó)家的貸款往往具有公益性、貸款利率低、貸款額度大和還款期長(zhǎng)等優(yōu)點(diǎn)，是醫(yī)院在進(jìn)行大規(guī)模的設(shè)備和基建改造過(guò)程中，解決巨額資金的好辦法。（3）政府貼息貸款：政府貼息貸款具有市場(chǎng)融資和財(cái)政補(bǔ)貼的雙重屬性，即銀行貸款的本金由醫(yī)院償還，而利息則由政府以財(cái)政補(bǔ)助。由于限于政府財(cái)力，公立醫(yī)院貼息貸款的規(guī)模應(yīng)該限制在一定的范圍并確定一個(gè)投資重點(diǎn)。

2.2 融資租賃 （1）直接的融資租賃模式：作為最傳統(tǒng)的籌資途徑，公立醫(yī)院直接融資租賃固定資產(chǎn)屬于分期支付租賃費(fèi)的融資方式，最適合于大型醫(yī)療設(shè)備。融資租賃由企業(yè)將生產(chǎn)的設(shè)備以先租后售的方式交付醫(yī)院，在租賃期內(nèi)設(shè)備的所有權(quán)屬于出租企業(yè)而使用權(quán)屬于醫(yī)院，設(shè)備成為醫(yī)院可控制的固定資產(chǎn)。租賃期滿，醫(yī)院交付所有租賃費(fèi)后醫(yī)療設(shè)備的所有權(quán)歸承租醫(yī)院所有。（2）其他的融資租賃模式：回租租賃同融資租賃的不同在于租賃方的區(qū)別，回租租賃出租方是租賃公司，即生產(chǎn)企業(yè)將設(shè)備賣(mài)給租賃公司，租賃公司再將設(shè)備先租后售給醫(yī)院?；蛴凶饨鹱赓U與回租租賃不同之處，它不是以固定或者浮動(dòng)的利率作為確定租金的依據(jù)，而是以租賃設(shè)備的收益大小來(lái)確定承租方向出租方所交納的租金的數(shù)量。這種租賃形式同承租方的營(yíng)業(yè)收入掛鉤，承租方?jīng)]有債務(wù)風(fēng)險(xiǎn)，是一種具有靈活性的浮動(dòng)租賃方式。（3）經(jīng)營(yíng)性租賃：一些疾病發(fā)生是呈季節(jié)性的，或者是臨時(shí)突發(fā)性的，若是醫(yī)院購(gòu)買(mǎi)相關(guān)的專用設(shè)備，使用期過(guò)短勢(shì)必會(huì)造成設(shè)備的長(zhǎng)期閑置。在這種情況下，選擇經(jīng)營(yíng)性短期租賃資產(chǎn)不但能滿足季節(jié)性和臨時(shí)性的需要，也會(huì)節(jié)省大量的購(gòu)置費(fèi)用。

2.3 社會(huì)資本直接投資途徑 2012年醫(yī)改將公立醫(yī)院改革作為重點(diǎn)，鼓勵(lì)社會(huì)資本參與公立醫(yī)院改制，市場(chǎng)資本投資公立醫(yī)院將成為一種趨勢(shì)，其融資途徑就更為寬泛。（1）通過(guò)醫(yī)院管理公司經(jīng)營(yíng)管理公立醫(yī)院：醫(yī)院管理公司經(jīng)營(yíng)管理醫(yī)院最常見(jiàn)的模式是由政府與民營(yíng)的醫(yī)院管理公司簽訂托管協(xié)議，由醫(yī)院管理公司承擔(dān)公立醫(yī)院托管職責(zé)。在這種模式下，政府是所有權(quán)人和委托人；醫(yī)院管理公司是托管人，負(fù)責(zé)經(jīng)營(yíng)管理醫(yī)院，實(shí)現(xiàn)融資職能為公立醫(yī)院籌措資金。而公立醫(yī)院作為被托管對(duì)象，其性質(zhì)不發(fā)生改變。當(dāng)然，政府也可直接委托投融資公司承擔(dān)公立醫(yī)院投資人職責(zé)，其職能類似于醫(yī)院管理公司，實(shí)現(xiàn)為公立醫(yī)院發(fā)展融資的目的。這樣公立醫(yī)院不改變其所有權(quán)和公益性質(zhì)，而投融資公司屬于企業(yè)性質(zhì)，可以直接接受社會(huì)投融資。投融資公司和公立醫(yī)院之間屬于托管經(jīng)營(yíng)關(guān)系。按照信托關(guān)系，政府是委托人，投融資公司是托管人，公立醫(yī)院是被托管人。（2）公立醫(yī)院投資成立投融資機(jī)構(gòu)：公立醫(yī)院既可以投資成立新的醫(yī)院（以營(yíng)利性為主），又可以投資成立經(jīng)營(yíng)性的子公司或其他類型的機(jī)構(gòu)，來(lái)實(shí)現(xiàn)為公立醫(yī)院融資的目的。1986年復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院投資成立了第一家具有獨(dú)立企業(yè)法人資格的中外合作營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)“上海華山健康醫(yī)療公司”。十余年來(lái)，華山醫(yī)院通過(guò)該公司為母體，相繼成立并由公司管理了十多個(gè)子企業(yè)，實(shí)現(xiàn)了國(guó)有資產(chǎn)的保值增值。2012年昆明市第一人民醫(yī)院（三甲醫(yī)院）與云南省城市建設(shè)投資有限公司合資，共同成立了甘美醫(yī)療投資管理有限公司。這些由公立醫(yī)院投資設(shè)立的各類機(jī)構(gòu)，將會(huì)為公立醫(yī)院的發(fā)展籌措源源不斷的資金。（3）向內(nèi)部員工籌資：醫(yī)院通過(guò)向內(nèi)部員工宣傳醫(yī)院的發(fā)展戰(zhàn)略計(jì)劃，直接向內(nèi)部員工籌集醫(yī)院的發(fā)展資金。內(nèi)部籌資不發(fā)生融資費(fèi)用并無(wú)需對(duì)外支付利息或股息，其成本遠(yuǎn)低于外部籌資。但內(nèi)部籌資的資金數(shù)量有限，適用于小規(guī)模的投融資。

3 公立醫(yī)院市場(chǎng)融資面臨的風(fēng)險(xiǎn)及其融資風(fēng)險(xiǎn)控制的措施

3.1 公立醫(yī)院市場(chǎng)融資面臨的風(fēng)險(xiǎn) （1）公立醫(yī)院公益性質(zhì)喪失的風(fēng)險(xiǎn)：公立醫(yī)院作為我國(guó)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)的主體，隨著體制改革的不斷深入和融資途徑的多樣化，其產(chǎn)權(quán)結(jié)構(gòu)會(huì)逐步發(fā)生變化。其利在于打破單一的政府財(cái)政投資體制，解決公立醫(yī)院的發(fā)展資金，最終促進(jìn)整個(gè)醫(yī)療服務(wù)水平和質(zhì)量的提高。而弊端的一面在于醫(yī)療服務(wù)行業(yè)越市場(chǎng)化，公眾的就醫(yī)成本會(huì)越高。如何把握好公立醫(yī)院市場(chǎng)投融資的效度，既能解決資金困難、提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，又能保證其不喪失公益性，這是個(gè)首當(dāng)其沖的風(fēng)險(xiǎn)問(wèn)題。（2）公立醫(yī)院負(fù)債經(jīng)營(yíng)的風(fēng)險(xiǎn)：當(dāng)公立醫(yī)院尚不具備改制的主觀條件時(shí)，負(fù)債經(jīng)營(yíng)是公立醫(yī)院資本經(jīng)營(yíng)的一種常規(guī)手段，必須經(jīng)常的依靠融資舉債來(lái)籌措醫(yī)院發(fā)展資金［5］。但負(fù)債經(jīng)營(yíng)必須以償還能力為前提，如資產(chǎn)負(fù)債率不超過(guò)醫(yī)院資產(chǎn)的50%。因此，精確地測(cè)算償債能力，做出正確的投融資決策，這是醫(yī)院投融資必須認(rèn)真思考的問(wèn)題。（3）公立醫(yī)院融資監(jiān)管方式不合理的風(fēng)險(xiǎn)：公立醫(yī)院的融資途徑選擇固然重要，但更要注意資金籌措后的管理方式。融資后公立醫(yī)院的資金來(lái)源多樣化，如果不能夠?qū)I措的資金加以安全有效地管理分配，往往會(huì)引發(fā)各種糾紛，最終不是發(fā)揮融資的效果反而增加了醫(yī)院的財(cái)務(wù)和法律風(fēng)險(xiǎn)。

3.2 公立醫(yī)院市場(chǎng)融資風(fēng)險(xiǎn)控制的措施 （1）積極發(fā)揮政府的宏觀調(diào)控職能，嚴(yán)格監(jiān)控公立醫(yī)院的公益性質(zhì)及其融資貸款項(xiàng)目的合理性：不管公立醫(yī)院如何改革或是選擇怎樣的融資途徑，公立醫(yī)院的公益性質(zhì)以及融資貸款的合理性必須堅(jiān)持。因此，政府在公立醫(yī)院市場(chǎng)融資中應(yīng)該強(qiáng)化其宏觀管理與監(jiān)督作用，加強(qiáng)醫(yī)院融資貸款項(xiàng)目的監(jiān)管與審批，科學(xué)論證公立醫(yī)院重大融資貸款項(xiàng)目的額度標(biāo)準(zhǔn)和必要性，嚴(yán)格控制醫(yī)院盲目舉債和偏離公益性方向的經(jīng)營(yíng)發(fā)展行為，真正做到政策引路、項(xiàng)目把關(guān)，以保證市場(chǎng)融資行為不會(huì)危及公立醫(yī)院的健康發(fā)展和公益性質(zhì)的保持。（2）做好公立醫(yī)院負(fù)債經(jīng)營(yíng)的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和預(yù)測(cè)分析，建立起科學(xué)有效的財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警機(jī)制：公立醫(yī)院融資后，不合理的負(fù)債經(jīng)營(yíng)會(huì)使公立醫(yī)院的發(fā)展陷入困境。所以，公立醫(yī)院在市場(chǎng)融資后，一定要做好充分的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和預(yù)測(cè)分析，確保負(fù)債經(jīng)營(yíng)的風(fēng)險(xiǎn)降到最低。公立醫(yī)院應(yīng)根據(jù)自身特點(diǎn)和負(fù)債規(guī)模，通過(guò)收集相關(guān)財(cái)務(wù)指標(biāo)信息，設(shè)立風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警指標(biāo)體系，對(duì)醫(yī)院未來(lái)的財(cái)務(wù)狀況和經(jīng)營(yíng)成果做出科學(xué)準(zhǔn)確的判斷。該預(yù)警指標(biāo)體系應(yīng)遵循衛(wèi)生部《醫(yī)院管理評(píng)價(jià)指南（2008年版）》中的“經(jīng)濟(jì)運(yùn)行狀態(tài)”指標(biāo)設(shè)置方法，構(gòu)建公立醫(yī)院財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)控制指標(biāo)體系。并在此基礎(chǔ)上根據(jù)對(duì)醫(yī)院財(cái)務(wù)報(bào)表和業(yè)績(jī)數(shù)據(jù)的分析，分項(xiàng)計(jì)算各個(gè)指標(biāo)實(shí)際值，然后綜合計(jì)算所有指標(biāo)的整體評(píng)價(jià)分?jǐn)?shù)，這樣就可以對(duì)該醫(yī)院在某一時(shí)期的財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)和財(cái)務(wù)運(yùn)行狀況進(jìn)行總體的評(píng)價(jià)和比較［6］。公立醫(yī)院的管理人員通過(guò)計(jì)算確定每項(xiàng)指標(biāo)的安全范圍，以此對(duì)醫(yī)院負(fù)債經(jīng)營(yíng)警戒線區(qū)間范圍進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和規(guī)劃測(cè)算，通過(guò)監(jiān)測(cè)這些指標(biāo)體系的變動(dòng)做好對(duì)醫(yī)院的動(dòng)態(tài)認(rèn)知，從而對(duì)醫(yī)院的經(jīng)營(yíng)進(jìn)行事前、事中和事后的經(jīng)常性監(jiān)控。及早發(fā)現(xiàn)和控制醫(yī)院的財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)和危機(jī)，合理制定應(yīng)對(duì)風(fēng)險(xiǎn)的防范對(duì)策和最合理的還款計(jì)劃，以此降低和規(guī)避融資的債務(wù)風(fēng)險(xiǎn)［7］。（3）健全醫(yī)院內(nèi)部控制措施，強(qiáng)化公立醫(yī)院融資的內(nèi)部監(jiān)管制度：公立醫(yī)院應(yīng)健全院內(nèi)控制措施，強(qiáng)化內(nèi)部的監(jiān)管制度，通過(guò)法律審核、財(cái)務(wù)審查、內(nèi)部審計(jì)等制度對(duì)醫(yī)院的融資及其使用進(jìn)行全程監(jiān)控。首先，醫(yī)院在市場(chǎng)融資時(shí)，從內(nèi)部完善各種法律程序和手續(xù)，避免今后出現(xiàn)法律糾紛。其次，管理者要考慮各種資金的籌集方式和規(guī)模給醫(yī)院帶來(lái)的成本和財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)，以便選擇最佳的融資方式和規(guī)模。最后，采取市場(chǎng)運(yùn)營(yíng)模式強(qiáng)化對(duì)籌措資金的監(jiān)管，通過(guò)設(shè)置專職的財(cái)務(wù)管理機(jī)構(gòu)，健全醫(yī)院內(nèi)部財(cái)務(wù)審查管理制度，強(qiáng)化預(yù)算管理和內(nèi)部審計(jì)工作，來(lái)減少理財(cái)漏洞和資金浪費(fèi)［8］。只有完善內(nèi)部監(jiān)管制度，才能確保資金運(yùn)用合理，使有限的資金運(yùn)用取得最大的經(jīng)濟(jì)和社會(huì)效益。

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