楊 遜

（重慶市永川區(qū)人民醫(yī)院骨科 402160）

腰椎間盤突出癥（lumbar disc herniation，LDH）是指腰椎間盤的變性、損傷，髓核從破裂的纖維環(huán)處膨出、突出，其突出的部分和變性的纖維環(huán)引起脊髓、馬尾、脊神經(jīng)根的壓迫刺激癥狀。LDH是脊椎退行性疾患中的常見病，是導(dǎo)致慢性腰腿疼痛的病癥之一。

目前大多數(shù)學(xué)者均主張對LDH患者首先進(jìn)行保守治療，在保守治療無效時方考慮手術(shù)治療［1］。在手術(shù)治療中，髓核摘除被認(rèn)為是治療LDH有效的方法［2］，但是隨著對脊柱生物力學(xué)認(rèn)識的不斷深入，認(rèn)為單純髓核摘除并不能保持脊柱生物力學(xué)的穩(wěn)定性。腰椎間盤髓核摘除、植骨融合、椎弓根釘棒系統(tǒng)內(nèi)固定術(shù)是治療LDH伴腰椎不穩(wěn)的重要方法［3-5］，本文探討了髓核摘除植骨融合內(nèi)固定術(shù)治療LDH的療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組85例LDH患者，其中男59例，女26例。年齡26～78歲，平均50.8歲。病程3～120個月，平均14個月。單節(jié)段突出伴不穩(wěn)的70例，其中L4～5間隙46例（5例單純摘除后復(fù)發(fā)者），L5～S1間隙22例，L3～4間隙2例；兩節(jié)段15例，其中L3～4、L4～5間隙7例，L4～5、L5～S1間隙8例。均常規(guī)攝腰椎正側(cè)位片，腰椎動力位片及MRI或CT檢查，明確有腰椎間隙變窄或腰椎不穩(wěn)。

1.2 治療方法 本研究所選取的85例患者術(shù)前均經(jīng)過牽引、推拿、理療、服藥等綜合保守治療無明顯改善后實(shí)施髓核摘除植骨融合內(nèi)固定術(shù)。手術(shù)方法：全部采用全麻，取俯臥體位。全部病例均常規(guī)術(shù)前C型臂X線機(jī)透視下定位。采用后正中切口，切口長約8～14cm，沿棘突剝離兩側(cè)骶棘肌，顯露病變間隙上下椎體棘突椎板及關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)，找到相應(yīng)的進(jìn)釘點(diǎn)，C型臂X線機(jī)透視下定位，置入相應(yīng)的椎弓根螺釘系統(tǒng)；取患者癥狀側(cè)咬除病變間隙椎板，擴(kuò)大椎管及病變側(cè)的關(guān)節(jié)突，保護(hù)牽開硬膜及神經(jīng)根，切取髓核，刮除纖維環(huán)至終板；根據(jù)間隙狹窄情況撐開椎間隙，以咬下的椎板小顆粒狀骨植入椎間隙對側(cè)、壓緊，再取適當(dāng)?shù)淖甸g融合器裝骨粒后盡量植入椎間隙中央，深度為椎體后緣3mm為宜，骨量小者取髂骨植骨，對側(cè)椎板未咬出者也予植骨，再以椎弓根釘系統(tǒng)適當(dāng)加壓，單間隙均未安裝橫連接，雙間隙者均安置了橫連接，沖洗切口，放置引流管，逐層縫合切口。

2 結(jié) 果

本組病例手術(shù)時間110～210min，平均160min。術(shù)中出血量300～1 300mL，平均600mL。有4例患者在術(shù)后5～7d自行翻身引起切口再次出血滲出，經(jīng)二次縫合后切口仍Ⅰ期愈合。有5例患者出現(xiàn)神經(jīng)根牽拉后的足背麻木表現(xiàn)。全部病例均未出現(xiàn)切口感染，術(shù)后未發(fā)生腦脊液漏，無馬尾神經(jīng)損傷。所有病例均獲得6～44個月隨訪（平均15個月），隨訪過程中無內(nèi)固定松動斷釘情況。78例患者影像學(xué)檢查植骨已融合（融合率91.764%），其中有45例于術(shù)后13～37個月植骨已融合取了釘棒系統(tǒng)；有7例患者植骨有吸收現(xiàn)象，但無腰背痛癥狀。

3 討 論

LDH是骨科的常見病，一旦患此病將嚴(yán)重地影響患者生活和工作。目前學(xué)者普遍認(rèn)為對LDH先行規(guī)范地保守治療，包括臥床休息、持續(xù)牽引、理療、推拿、按摩、封閉治療等，如癥狀仍難以控制，則再考慮手術(shù)治療［1］。對于本組病例作者嚴(yán)格掌握LDH并發(fā)腰椎不穩(wěn)癥的手術(shù)適應(yīng)證：（1）腰椎間盤突出伴有腰部嚴(yán)重酸痛或無力感，久坐或腰部“卡住”或“錯位感”，有下肢放射痛及相應(yīng)體征，嚴(yán)重影響工作及生活，經(jīng)嚴(yán)格正規(guī)非手術(shù)治療6個月無明顯效果且要求手術(shù)者。（2）腰椎正側(cè)位X線片顯示椎間隙狹窄、小關(guān)節(jié)退變椎體牽拉骨刺，動力位X線片顯示椎體向前或后滑移3.5mm以上或一個節(jié)段上終板之間角度變化大于12°；CT或MRI檢查發(fā)現(xiàn)明顯腰椎間盤椎間關(guān)節(jié)退變或椎管狹窄，黃韌帶骨化伴相應(yīng)的臨床表現(xiàn)者。（3）慢性腰腿痛、突發(fā)馬尾神經(jīng)壓迫者。

LDH手術(shù)的目的主要是解除髓核對神經(jīng)根的壓迫，為神經(jīng)功能的恢復(fù)提供保障，但手術(shù)后仍有約10%～30%的患者癥狀緩解不明顯［6］，而腰椎不穩(wěn)是其中的一個重要原因［7-9］。臨床工作中常常滿足于腰椎間盤突出癥的診斷，而忽略了腰椎不穩(wěn)的存在；并且腰椎后路間盤髓核摘除術(shù)可進(jìn)一步破壞腰椎后柱的穩(wěn)定性，造成術(shù)后效果不佳［10-12］。本組病例均存在脊椎不穩(wěn)情況，如椎間隙狹窄、黃韌帶肥厚、關(guān)節(jié)突增生、椎管狹窄等。故術(shù)中常需擴(kuò)大切除椎板及關(guān)節(jié)突，以達(dá)到徹底解壓的目的。而腰椎三關(guān)節(jié)復(fù)合體是維持腰椎穩(wěn)定的基礎(chǔ)結(jié)構(gòu)，由雙側(cè)小關(guān)節(jié)和椎間盤共同構(gòu)成，并且相互依賴；維持腰椎穩(wěn)定的支撐力來自后半椎間盤、纖維環(huán)和后方骨結(jié)構(gòu)，主要是小關(guān)節(jié)［13］。因此，手術(shù)中盡量保留一側(cè)椎板及關(guān)節(jié)突植骨，并行椎間融合手術(shù)。其優(yōu)點(diǎn)有：（1）由于椎體與椎間盤承受腰椎的大部分載荷，故椎體間植骨使腰椎的穩(wěn)定性更佳。（2）椎體間接觸面積大，可為椎間植骨提供較為理想的植骨床。（3）可恢復(fù)椎間隙高度，擴(kuò)大椎間孔，有利于神經(jīng)根的松解減壓。為提高植骨融合成功率，首先要做好椎間植骨床，即在保留終板完整的前提下，用鉸刀或刮匙徹底清除椎間盤及椎板表面軟骨，先將植骨顆粒植入對側(cè)椎間隙，然后將已經(jīng)用骨碎粒夯實(shí)的融合器植入。

本組腰椎間盤突出癥合并腰椎節(jié)段不穩(wěn)，采用椎間融合器植入的同時再向椎間隙對側(cè)植骨、對側(cè)椎板或關(guān)節(jié)突間植骨，保證了手術(shù)的效果。同時，通過隨訪發(fā)現(xiàn)植骨融合率高，取得較好的效果。因此，作者認(rèn)為腰椎后路間盤髓核摘除、植骨融合、椎弓根釘棒系統(tǒng)內(nèi)固定術(shù)是治療腰椎間盤突出癥合并腰椎不穩(wěn)的有效方法。

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