高宏偉，崔英子，王澤玉，楊海淼

(長春中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，長春 130021)

隨著我國醫(yī)藥事業(yè)的發(fā)展，國家對于藥物臨床試驗(yàn)的質(zhì)量控制問題日益重視。隨著一系列政策法規(guī)的出臺，對藥物臨床試驗(yàn)的質(zhì)量控制有了新的標(biāo)準(zhǔn)。因此，如何提高藥物臨床試驗(yàn)質(zhì)量，保證試驗(yàn)結(jié)果真實(shí)可靠，是藥品監(jiān)管部門、生產(chǎn)廠家、藥物臨床試驗(yàn)機(jī)構(gòu)以及研究者共同關(guān)心的話題。通過不斷的臨床實(shí)踐，我機(jī)構(gòu)嘗試性的探索出一條第三方質(zhì)控的藥物臨床試驗(yàn)質(zhì)量控制新途徑，收到了較為滿意的效果，現(xiàn)報道如下。

1 藥物臨床試驗(yàn)四維質(zhì)控制度

自2012年開始，我機(jī)構(gòu)開始探索對藥物臨床試驗(yàn)進(jìn)行四維質(zhì)控。具體操作細(xì)則為由臨床專業(yè)科室研究生/醫(yī)師/護(hù)士擔(dān)任一級質(zhì)控人員，即臨床研究協(xié)調(diào)員(CRC)，臨床研究專業(yè)主要研究者擔(dān)任二級質(zhì)控人員，醫(yī)院機(jī)構(gòu)辦公室擔(dān)任三級質(zhì)控人員，醫(yī)院主管院長擔(dān)任四級質(zhì)控人員。這種質(zhì)控模式在我機(jī)構(gòu)實(shí)行近1年時間,收到了一定效果。此種質(zhì)控模式優(yōu)勢如下：1)研究生/醫(yī)師/護(hù)士擔(dān)任質(zhì)控人員，時間相對比較充裕，能夠保證有充分時間投入藥物臨床試驗(yàn)中；2)具有一定的專業(yè)背景知識，更好的結(jié)合臨床實(shí)際，理解方案并完成試驗(yàn)要求，很好的輔助研究者進(jìn)行工作，使研究者能夠在臨床試驗(yàn)中投入更多的精力[1]。這種質(zhì)控方式，在很大程度上解放了研究者，使研究者在從事繁重的臨床工作的同時能夠高質(zhì)量的完成臨床試驗(yàn)研究；3)研究生/醫(yī)師/護(hù)士屬于院內(nèi)人員，熟悉醫(yī)院環(huán)境，方便與相關(guān)科室溝通，并能夠在今后的數(shù)據(jù)溯源工作中提供幫助。

此種制度在我機(jī)構(gòu)施行了一年，取得了一定成果，臨床試驗(yàn)質(zhì)量有了一定程度的提高，對研究者和申辦者/CRO公司的調(diào)查結(jié)果也顯示此種質(zhì)控模式有一定的臨床價值[2]。但是，在實(shí)際操作過程中,我們也發(fā)現(xiàn)了這種質(zhì)控模式的弊端。最大的弊端在于研究生/醫(yī)師流動性較大，難以保證全程參與臨床試驗(yàn)。而且，研究生面臨畢業(yè)、就業(yè)等壓力，精力難免分散，會對臨床試驗(yàn)產(chǎn)生一定影響[2]。同時，醫(yī)師也會面臨晉級、外出進(jìn)修等情況，同樣難以保證CRC工作的連續(xù)性。當(dāng)CRC離職的情況下，新任CRC在進(jìn)行項(xiàng)目交接時,難免會發(fā)生信息遺漏的情況，難以保證臨床試驗(yàn)連續(xù)性。再者，由醫(yī)院內(nèi)部人員擔(dān)任CRC，CRC很難對自己的身份進(jìn)行區(qū)分，常常忽略試驗(yàn)的本質(zhì)，而將臨床試驗(yàn)與臨床醫(yī)療工作相混淆，從而產(chǎn)生一系列影響試驗(yàn)的情況發(fā)生。

2 第三方質(zhì)控制度

針對四維質(zhì)控制度存在的弊端，我機(jī)構(gòu)根據(jù)醫(yī)院實(shí)際情況，參考國內(nèi)外同行經(jīng)驗(yàn)，嘗試應(yīng)用第三方質(zhì)控制度替代四維質(zhì)控制度對臨床試驗(yàn)進(jìn)行質(zhì)量控制。所謂的第三方，是指獨(dú)立于藥物臨床試驗(yàn)的申辦者和實(shí)施者的第三方單位,該單位為獨(dú)立存在，與申辦方、CRO公司和醫(yī)療機(jī)構(gòu)無隸屬關(guān)系。為保證CRC工作質(zhì)量，更有效的完成臨床試驗(yàn)質(zhì)控工作,我機(jī)構(gòu)在醫(yī)院內(nèi)部設(shè)立了獨(dú)立的臨床試驗(yàn)質(zhì)控室，聘請?jiān)和鈱I(yè)CRO公司人員進(jìn)行管理,形成機(jī)構(gòu)和專業(yè)科室以外的第三方質(zhì)控。醫(yī)院和CRO公司為合作模式，CRC工作室歸醫(yī)院管理，相當(dāng)于醫(yī)院的獨(dú)立部門，與機(jī)構(gòu)辦公室地位平等。臨床試驗(yàn)質(zhì)控室負(fù)責(zé)遴選CRC并對其進(jìn)行培訓(xùn),培訓(xùn)合格后準(zhǔn)許CRC介入臨床試驗(yàn)，由臨床試驗(yàn)質(zhì)控室和機(jī)構(gòu)辦公室定期進(jìn)行質(zhì)控。CRC可以由臨床試驗(yàn)質(zhì)控室自行指派，也可以由專業(yè)科室指派，經(jīng)過臨床試驗(yàn)質(zhì)控室培訓(xùn)后上崗，并全程服從臨床試驗(yàn)質(zhì)控室管理。

理論上講，我們認(rèn)為第三方質(zhì)控模式具有如下優(yōu)勢:1)CRO公司具有豐富的臨床試驗(yàn)質(zhì)量控制經(jīng)驗(yàn)，能夠很好的把握臨床試驗(yàn)質(zhì)控關(guān)鍵點(diǎn)，提高臨床試驗(yàn)效率；2)第三方質(zhì)控因?yàn)榕c申辦方、CRO公司和專業(yè)科室沒有隸屬關(guān)系，只接受醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo),能夠最大限度避免臨床試驗(yàn)質(zhì)控過程中的偏移，保證試驗(yàn)數(shù)據(jù)真實(shí)性；3)由臨床試驗(yàn)質(zhì)控室遴選的CRC人員,在正式介入臨床試驗(yàn)前，接受了CRC工作室的培訓(xùn)，掌握了臨床試驗(yàn)質(zhì)控關(guān)鍵點(diǎn)，能夠做到有的放矢,目的性強(qiáng)，最大程度解放了研究者的工作時間，使研究者能夠在臨床試驗(yàn)中投入更多的精力，提高臨床試驗(yàn)質(zhì)量和效率。

第三方質(zhì)控模式在國內(nèi)外并不罕見，國外很多臨床試驗(yàn)都聘請專業(yè)CRC團(tuán)隊(duì)進(jìn)行質(zhì)控[3]。以往的臨床試驗(yàn)采用的是“大包”的形式，即整個臨床試驗(yàn)質(zhì)控完全依靠CRO公司來完成。由于CRO公司的專業(yè)性，臨床試驗(yàn)質(zhì)量在很大程度上會得到保證。但是,隨之而來的就是高昂的費(fèi)用。對于醫(yī)院而言,沒有能力提供大筆經(jīng)費(fèi)用于聘請CRO公司進(jìn)行質(zhì)控。我機(jī)構(gòu)采用的這種第三方質(zhì)控模式，屬于“小包”范疇，限定了CRO公司的質(zhì)控范圍,既節(jié)省了醫(yī)院的開支，又達(dá)到了理想的臨床試驗(yàn)質(zhì)控的目的，取得了雙贏的效果。此外，利用醫(yī)院內(nèi)部研究生/醫(yī)師擔(dān)任CRC，在進(jìn)行臨床試驗(yàn)前接受CRO公司的專業(yè)培訓(xùn)，豐富了知識結(jié)構(gòu),為醫(yī)院的人才培養(yǎng)提供了便利，為醫(yī)院人才梯隊(duì)建設(shè)增添了砝碼，更加有利于醫(yī)院長期發(fā)展。

3 討論

第三方質(zhì)控制度是我院探索出的一條臨床試驗(yàn)質(zhì)控新途徑。與傳統(tǒng)的第三方質(zhì)控模式不同,我機(jī)構(gòu)采用“小包”模式，與專業(yè)CRO公司合作，希望能夠最大限度保證臨床試驗(yàn)質(zhì)量。但是，這種質(zhì)控模式尚不成熟，可能在運(yùn)行過程中出現(xiàn)種種問題。例如,CRC與監(jiān)查員之間質(zhì)控范圍的界定。我們規(guī)定CRC的工作范疇主要是協(xié)助研究者進(jìn)行非主觀判斷的操作,如協(xié)助受試者接受理化檢查、領(lǐng)取檢驗(yàn)結(jié)果、在研究者授權(quán)和保證數(shù)據(jù)準(zhǔn)確性的情況下填寫研究病歷和病例報告表等，這其中有部分工作與監(jiān)查員的工作范疇有部分重疊[4]。CRO公司指派CRC參與臨床工作，除幫助研究者外，在質(zhì)控層面很可能與監(jiān)查員工作范疇產(chǎn)生交叉,如何界定CRC與監(jiān)查員之間的工作范疇十分重要。再比如,臨床試驗(yàn)質(zhì)控室與機(jī)構(gòu)間的交叉質(zhì)控問題。臨床試驗(yàn)質(zhì)控室是獨(dú)立于機(jī)構(gòu)之外的部門，歸醫(yī)院直接管理,在對CRC進(jìn)行工作監(jiān)查時，難免與機(jī)構(gòu)辦公室工作產(chǎn)生交叉，那么,如何準(zhǔn)確劃分機(jī)構(gòu)與CRC工作室的管理職責(zé)是防止矛盾發(fā)生的重點(diǎn)所在。再者，我機(jī)構(gòu)的質(zhì)控制度規(guī)定CRC可有專業(yè)科室主要研究者指派,也即沿用過去的質(zhì)控模式，只不過由原來的機(jī)構(gòu)辦公室培訓(xùn)變成了現(xiàn)有的臨床試驗(yàn)質(zhì)控室培訓(xùn)。在CRC上崗后,除歸屬臨床試驗(yàn)質(zhì)控室管理外，還免不了受科室?guī)Ы汤蠋煛⑸霞夅t(yī)生管理，同樣面臨著雙重身份的固有矛盾，如何處理這種身份的轉(zhuǎn)變，如何合理規(guī)劃個人時間，也是需要進(jìn)一步探索的問題。最后，機(jī)構(gòu)辦公室作為藥物臨床試驗(yàn)的管理者，如何協(xié)調(diào)第三方質(zhì)控機(jī)構(gòu)和專業(yè)科室之間的關(guān)系，也是需要考慮的問題。第三方質(zhì)控機(jī)構(gòu)隸屬于醫(yī)院外部的公司，與醫(yī)院是合作模式，在對于CRC的管理與機(jī)構(gòu)、專業(yè)科室存在著交叉關(guān)系，因此,可以預(yù)見，在實(shí)際操作中，第三方質(zhì)控機(jī)構(gòu)難免與專業(yè)科室產(chǎn)生矛盾，這就需要機(jī)構(gòu)辦公室依據(jù)醫(yī)院固有制度和臨床試驗(yàn)需要進(jìn)行協(xié)調(diào)，保證臨床試驗(yàn)向有利的方向發(fā)展。

綜上，第三方質(zhì)控模式尚屬于新生事物，對于其實(shí)際效用尚需進(jìn)一步臨床應(yīng)用來驗(yàn)證，我們會在此后的工作中進(jìn)一步進(jìn)行深入探索。

[1]高宏偉,王澤玉,楊海淼.藥物臨床試驗(yàn)質(zhì)量控制新途徑探析[J].長春中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報,2013,29(1):170-171.

[2]高宏偉,崔英子,王澤玉,等.藥物臨床試驗(yàn)質(zhì)量控制的多維質(zhì)控制度探討[J].長春中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報,2013,29(3):529-530.

[3]Foster C,Malik AY.The elephant in the (board) room:the role of contract research organizations in international clinical research[J].Am J Bioeth,2012,12(11):49-50.

[4]國家食品藥品監(jiān)督管理總局.藥物臨床試驗(yàn)質(zhì)量管理規(guī)范[J].中國醫(yī)藥導(dǎo)刊,2003,5(5):367-372.