陳鴻雁，林雙竹，趙建軍

(1.長春中醫(yī)藥大學(xué)，長春 130117；2.長春中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，長春 130021)

抑郁癥是一類心理障礙性疾病的總稱，臨床常以情緒低落、煩躁、易怒、失眠、嚴(yán)重情緒障礙、焦慮、驚恐、緊張、悲觀絕望、對生活喪失興趣，甚至自殺。世界衛(wèi)生組織于2000年就曾統(tǒng)計，全球抑郁人口多達(dá)1.2億，綜合醫(yī)院就診患者中抑郁癥患病率為10.4%,占第4位,并預(yù)測到2020年抑郁癥將成為僅次于心臟病的第二位[1]。在我國抑郁癥的發(fā)病較普遍，抑郁癥是老年人的常見病，約占居家老人的10%,住院老年人患病率為15%～20%[2]。北京2005年的健康播報稱,在北京地區(qū)關(guān)于抑郁障礙的流行病學(xué)趨勢調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，全市曾經(jīng)或正在患有抑郁癥的患者有60萬，在北京的大學(xué)生中患病者不少于10萬人。 本病的發(fā)病率高，復(fù)發(fā)率高，社會危害較大。治療上,西醫(yī)主要以5-羥色胺再攝取抑制劑類藥物為主，此類藥物具有療程長，毒副作用大，不能根治等諸多問題。而中醫(yī)與之比較具有較大優(yōu)勢，中藥藥物取自天然，無毒副作用，辨證論治，一人一方，針對性強(qiáng)，臨床治療效果較好。趙建軍教授結(jié)合個人經(jīng)驗認(rèn)為，此病相當(dāng)于中醫(yī)學(xué)的郁病范疇，其總的病機(jī)為氣機(jī)瘀滯，臟腑功能失調(diào)，因郁久而化火(熱)，在治療上以傳統(tǒng)的疏肝解郁，養(yǎng)心安神為主的同時，應(yīng)重視清熱祛火，結(jié)合辨證論治，及適當(dāng)?shù)男睦碇委煟R床效果明顯。

1 病因病機(jī)

趙建軍教授認(rèn)為，抑郁癥總屬中醫(yī)情志類疾病，包括郁證、百合病、梅核氣、臟躁等，抑郁癥的病機(jī)為氣機(jī)郁滯，臟腑功能失調(diào)?！杜R證指南醫(yī)案》明確指出：“因情志不遂，則郁而成病，……郁則氣滯，氣滯久，則必化火熱”?！豆沤襻t(yī)統(tǒng)》認(rèn)為：“郁為七情不舒，遂成氣結(jié)，即郁日久，變生多端?！贝瞬〕醵酁闅鉁?，久則兼見瘀血、痰濁、化火、食滯等，《丹溪心法》據(jù)此提出六郁之說，即“氣郁、血郁、痰郁、火郁、食郁、濕郁?！痹谟糇C發(fā)展過程中常相互影響，互為因果，相兼為病。肝氣郁滯，橫逆犯脾，脾虛不能運化水谷，形成食郁，脾虛不能運化水濕形成濕郁，水濕內(nèi)停，凝結(jié)為痰形成痰郁，痰、濕、食滯日久均可化火(熱)；氣能行血，氣滯則血瘀，血瘀日久也可化火(熱)?？梢姎鈾C(jī)不暢是本病的根本，而火熱之邪存在于郁病發(fā)展的各個階段，不僅可單獨致病，也可與其他病理產(chǎn)物相兼為病。因抑郁癥涉及臟腑較多，臨床上不僅要辨明病機(jī)，還要辨明病位，才更有利于選方用藥。抑郁癥病位主要涉及肝脾心腎諸臟，不同癥型臨床癥狀各有側(cè)重。病位主要在肝者，常見情緒低落，煩躁易怒，脅肋疼痛，脹悶，善太息，或常喜欠身等癥；病位主要在脾者，多思慮，愁眉不展，郁郁寡歡，食少納呆，神疲乏力等；病位主要在心者，常見心悸易驚，惴惴不安，心中煩亂，夜不成寐，稍有外界刺激即坐立不安；病位主要在腎者，常見于疾病遷延日久，久病及腎，或先天腎精不足，出現(xiàn)情緒低落，意志減退，精神恍惚，反應(yīng)遲鈍，行為遲滯等癥。

門診患者就診時多以性情急躁，心煩，易怒，口干，口苦，面赤，耳鳴，失眠，多夢，舌紅苔厚膩等為主癥或兼癥，此即為肝氣郁滯，氣郁日久而化火(熱)之故，治療上應(yīng)以疏肝解郁，養(yǎng)心安神為主，疾病初期要重視清熱祛火，從火(熱)論治，在治療過程中結(jié)合辨證論治，合理選擇臨床用藥。

2 辨證用藥

趙建軍教授治療抑郁癥以疏肝解郁，養(yǎng)心安神為主，在用逍遙散和越鞠丸為主方基礎(chǔ)上，自擬抑郁方治療。方藥組成：柴胡15 g，川芎15 g，白芍15 g，香附15 g，郁金30 g，夜交藤50 g，炒酸棗仁30 g，淡豆豉20 g，遠(yuǎn)志15 g，琥珀粉7.5 g(沖服)。 《成方便讀》有云：“治郁者必先理氣，以氣行則郁行?！狈街欣須馑幩急戎剌^大，方用柴胡、川芎、香附、郁金共奏疏肝解郁之功，肝喜調(diào)達(dá)，惡抑郁，體陰而用陽，白芍酸苦微寒，養(yǎng)血斂陰，柔肝緩急，反佐柴胡，補(bǔ)肝體而助肝用。夜交藤、酸棗仁、遠(yuǎn)志養(yǎng)心安神。取淡豆豉宣郁除煩之功，再以琥珀粉安神定志。本方為郁病治療的基礎(chǔ)方，全方諸藥性味較為平和，主要針對氣機(jī)郁滯，心神失養(yǎng)的病機(jī)。臨床應(yīng)用過程中，不可泥于此方，應(yīng)三因制宜，辨證論治，隨癥加減，方可收全效。

趙建軍教授認(rèn)為，患者初診時多伴火熱之象，因病位的不同，對藥物的選擇也不同，如屬心經(jīng)有熱者合用導(dǎo)赤散，加生地黃、淡竹葉、梔子等使熱從小便而解；肝經(jīng)熱盛者合用龍膽瀉肝湯，加龍膽草、澤瀉等；上焦熱盛者加黃芩、黃連、蓮子心等，重者加羚羊角以清肺肝之火；中焦熱盛者加大黃、芒硝等使熱從大便而解；下焦熱盛者加牡丹皮、黃柏、知母；痰熱者加瓜蔞、膽南星。他認(rèn)為，對于抑郁癥的治療不能拘泥于單純中藥湯劑口服，適當(dāng)?shù)男睦碇委?，社會與家庭的關(guān)愛都是促進(jìn)患者康復(fù)的有效途徑。正如清代葉天士《臨證指南醫(yī)案·郁》中所說“郁癥全在病者能移情易性”。

3 病案舉例

患者，男，62歲，2013年2月16初診。訴睡眠質(zhì)量差近20年，入睡困難，多夢,易醒,近1年癥狀加重，整夜不能入睡，夜間潮熱，汗出，周身疼痛，伴口干、口苦、心煩、易怒，偶有頭暈、頭脹，周身乏力，食欲尚可，二便正常，舌質(zhì)紅，苔白厚膩，脈沉弱無力。查體及相應(yīng)理化檢查未見異常。趙建軍教授四診合參診為郁病，證屬肝郁化火型。方用抑郁方加黃連15 g,澤瀉15 g，浮小麥35 g，牡丹皮20 g，竹葉20 g，龍膽草5 g，木通10 g，萊菔子35 g，朱砂0.75 g(沖服)，夜交藤60 g，遠(yuǎn)志15 g。5劑，1劑/d，水煎取汁，300 mL，100 mL/次，2次/d口服。7 d后復(fù)診，患者口干，口苦，心煩，易怒癥狀減輕，潮熱，汗出癥狀緩解，仍乏力，入睡困難，苔白厚膩，脈沉弱無力。原方加煅龍齒20 g(先煎)，磁石20 g(先煎)，羚羊角3 g(單煎)服用。3診：患者諸癥狀均明顯改善，仍乏力，舌紅苔薄微膩，脈沉細(xì)，繼續(xù)服前方1周。4診:上方去羚羊角，加黃芪30 g，繼續(xù)服用2周，效果明顯。遂以此方服用3個月，諸不適癥狀消失，基本恢復(fù)健康。

按:趙建軍教授認(rèn)為，本案系肝氣郁結(jié)，疏泄不利，日久化火，故見性情急躁，易怒，口干，口苦，方在抑郁方疏肝解郁，養(yǎng)心安神的基礎(chǔ)上，加入黃連、澤瀉、龍膽草、木通以清心肝之火；火熱上炎，而見頭暈，頭脹，加入萊菔子以降逆下氣；肝郁日久而克脾，脾虛不能運化水谷化生精微，而見乏力，不能運化水濕見舌苔厚膩，火熱日久而傷陰，陽不入陰則失眠，神不守舍則多夢，心陰不足，腎陰虧虛，虛火內(nèi)生而見潮熱，汗出，加入黃連、竹葉以清心火而安神，加入牡丹皮、澤瀉滋腎陰清腎火；加入朱砂、夜交藤、遠(yuǎn)志以健脾清心火安神。2診中患者諸癥狀好轉(zhuǎn)不明顯，且舌苔仍厚膩，故加入羚羊角以清肺肝之火，加大清火力度，同時加入煅龍齒、磁石以鎮(zhèn)心安神。3診中患者諸癥狀明顯改善，舌質(zhì)紅苔白微膩，患者火象已明顯減輕，囑繼續(xù)服前方1周。4診患者仍乏力，無其他明顯不適，去羚羊角，加入黃芪以健脾益氣。應(yīng)注意患者初診時乏力之癥明顯，不能急于首診中加入黃芪或人參而導(dǎo)致癥狀加重，因此類藥味甘，性溫，可以助火(熱)，而加重病情，必須待火邪祛，方可應(yīng)用，故本案于4診，患者火相已不明顯時，方加入黃芪補(bǔ)氣。

4 小結(jié)

抑郁癥在治療上應(yīng)以疏肝解郁貫穿始終，急則先治其標(biāo)，即先祛其火安其神，火邪稍安，結(jié)合辨證論治，配合行氣、活血、化痰等治法。但無論疾病發(fā)展在那一階段，或虛或?qū)崳圆豢赏醚a(bǔ)藥熱藥，正所謂氣有余便是火，有一分熱就有一分煩，以免加重病情，影響治療?！杜R癥指南醫(yī)案》中對于抑郁癥的遣方用藥曾指出“不重在攻補(bǔ)，而在乎用苦泄熱，而不損胃；用心理氣，而不破氣”。在清熱藥的選用上，宜選用清熱養(yǎng)陰和清熱涼血作用為主的藥物，如生地黃、玄參、牡丹皮等。對于清熱瀉火、清熱燥濕類的藥物，如梔子、龍膽草等，有學(xué)者認(rèn)為此類藥物苦燥可耗傷陰液，久用可致陰虛內(nèi)熱，因此不宜久用[3]。趙建軍教授認(rèn)為在臨床應(yīng)用時，只要注意藥物的配伍、藥量及用藥的療程，便可避免其苦燥傷陰，而獨取其清熱之功。

[1]徐俊冕.抑郁癥診斷及治療進(jìn)展[J].世界臨床醫(yī)藥,2006,27(3):158-162.

[2]嚴(yán)建雯,張紅.老年抑郁癥的發(fā)病率與致病因素[J].中國康復(fù)理論與實踐,2005,11(10):829-831.

[3]陶方澤,周小敏.治療抑郁癥方劑的配伍規(guī)律探析[J].中醫(yī)藥導(dǎo)報,2009,15(1):13-14.