張振利，翟玉祥，指導(dǎo)：王燦暉

(1.昆山市第四人民醫(yī)院 中醫(yī)科，江蘇 昆山 215331；2.南京中醫(yī)藥大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院，南京 210029)

王燦暉教授為南京中醫(yī)藥大學(xué)博士研究生導(dǎo)師、著名溫病學(xué)家、中醫(yī)內(nèi)科專家，享受政府特殊津貼，業(yè)醫(yī)50載，學(xué)驗(yàn)俱豐，不僅善于治療外感熱病，其將溫病學(xué)理論指導(dǎo)內(nèi)傷雜病的診治也頗具特色。筆者曾有幸跟隨王燦暉教授臨證，感受頗深，深諳王老善于繼承創(chuàng)新，僅從妙化薛生白之連蘇飲治療脾胃病即管窺一斑。王老用加味連蘇飲并不限于溫病，更多情況是根據(jù)辨病與辨證的不同，靈活配伍，廣泛應(yīng)用于淺表性胃炎、膽汁返流性胃炎、萎縮性胃炎、消化性潰瘍等消化系統(tǒng)疾病。王老臨證經(jīng)驗(yàn)豐富，用藥卓識(shí)，因病種不同，虛實(shí)有別，兼夾各異，臨證配伍更為靈活多變。略舉數(shù)案介紹如下。

1 慢性淺表性胃炎

徐某，女，46歲。2010年7月17日初診。患者患慢性淺表性胃炎2年余，自訴胃脘飽脹不適，堵塞感明顯，但不疼痛，因情緒波動(dòng)而加重，伴噯氣，無泛酸，口不渴，舌質(zhì)稍紅干，苔薄，脈弦。證屬肝郁胃熱，胃失和降。治當(dāng)疏肝解郁，和胃降逆，兼以瀉火扶中。處方：蘇葉10 g，黃連4 g，吳茱萸3 g，郁金10 g，八月札10 g，姜半夏10 g，炒枳殼10 g，厚樸花10 g，砂仁4 g，旋復(fù)花10 g(單包)，蒲公英20 g，焦白術(shù)10 g，茯苓12 g，14劑。2診：胃脘堵塞感，噯氣，食難用飽稍有改善，白帶多，舌質(zhì)紅，苔黏。原方去焦白術(shù)、茯苓加紅藤20 g，蓮須12 g，莪術(shù)10 g，14劑。3診:胃脘堵塞感，噯氣等癥已不顯。再調(diào)理12劑而諸癥悉平。

按:王老認(rèn)為，慢性胃炎證多夾雜為患，注重辨臟腑、辨氣血、辨虛實(shí)、辨寒熱，抓住本質(zhì)，分清層次，不可拘于一證，固守一法。并指出治胃主法有四：清、溫、養(yǎng)、和，常配疏肝理氣、活血散瘀、健脾利濕、辛開苦降等綜合運(yùn)用，慢性胃炎日久局部病灶有充血水腫，據(jù)葉天士“久病通絡(luò)”理論又當(dāng)加活血通絡(luò)之品。本案屬肝胃同病，病在氣分，以實(shí)為主，夾有郁熱。采用“清”“和”大法，重用辛開苦降，疏肝理氣。方中蘇葉、黃連、吳茱萸辛開苦降，開瀉胃脘之郁熱，配以郁金、八月札疏肝解郁，其效更著，厚樸花、炒枳殼、砂仁行氣消脹，合蘇葉而其力更強(qiáng)，姜半夏、旋復(fù)花降逆和胃，蒲公英苦寒瀉火，同黃連加強(qiáng)清熱瀉火作用，輔以焦白術(shù)、茯苓健脾扶中。全方配伍嚴(yán)謹(jǐn)，主次分明，自可起到郁熱除、滯氣達(dá)、逆氣平。

2 膽汁返流性胃炎

蔣某，女，60歲。2010年3月24日初診?；颊?月前查胃鏡示：膽汁返流性食道炎、胃炎，伴有糜爛，萎縮，腸上皮化生。Hp(+)。刻下:胃脘脹痛，噯氣，嘔惡，泛酸，舌苔黃膩，脈濡。證屬濕熱內(nèi)蘊(yùn)，氣機(jī)不暢，胃氣上逆。治當(dāng)辛開苦降，清熱祛濕，和胃降逆。處方：蘇葉10 g，黃連4 g，吳茱萸3 g，蒲公英20 g，豆蔻仁8 g，焦白術(shù)10 g，茯苓12 g,炒白芍12 g，旋復(fù)花10 g(包)，厚樸花10 g，炒枳殼10 g，仙鶴草20 g，延胡索10 g，14劑。2診后胃痛,噯氣好轉(zhuǎn)，仍有泛酸，大便不成形，舌苔中度黃膩。其后與此方稍作變化調(diào)理半年，其間雖有反復(fù)，每與此方而收效，患者病情日益穩(wěn)定。

按:中醫(yī)學(xué)雖無膽汁返流性胃炎之名，多屬于中醫(yī)學(xué)“嘔吐、吞酸”等范疇。王老指出其主要病機(jī)為肝胃不和，胃氣上逆，易受情緒波動(dòng)及飲食不調(diào)而反復(fù)，故在辨證論治的同時(shí)，要抓住“降”字，因膽與肝同屬于木，以暢為順，胃與脾為氣機(jī)升降之樞紐，以降為和。王旭高在《薛氏濕熱論歌訣》中云：“夫治嘔之法，必用苦辛通降，然有分別，如嘔惡、吞酸、脅痛者，用左金法，川連連同吳茱萸，直達(dá)肝經(jīng)郁結(jié)之熱……蓋蘇葉質(zhì)輕，氣味辛芳，能宣通上焦肺胃，合川連之苦能燥濕，寒能清熱，以治濕熱在上焦作嘔，尤足稱為神化”。故方中蘇葉、黃連苦辛通降，配合吳茱萸兼合左金之法尤善止嘔。豆蔻仁辛溫芳香，行滯化濕，厚樸花、炒枳殼、旋復(fù)花行氣降逆而止嘔噯諸癥，白芍藥酸柔緩急，延胡索行氣活血，共止胃痛。仙鶴草苦澀收斂尤能鎮(zhèn)痛[1]，蒲公英苦寒清熱又可殺菌[2]。焦白術(shù)、茯苓健脾祛濕而顧中氣。諸藥合用，寓“苦辛通降”于“清熱、祛濕、理氣、止痛”等法之中，可謂“形散而意?！?。

3 消化性潰瘍

許某，男，59歲，2010年5月12日初診。既往胃潰瘍病史5年余,伴有前列腺增生4年。因苦于胃痛及小便不暢而就診?？滔拢壕癫睿鸽溧须s且脹痛，泛酸，噯氣，口干且甘，納可，小便頻數(shù)且余瀝不盡，排解前后小腹疼痛，大便尚可，失眠，耳鳴，腰酸，乏力，怕冷，舌紅，苔黏，脈細(xì)澀。證屬胃熱郁滯，腎虛瘀阻，治當(dāng)清胃理氣，補(bǔ)腎消散為主，處方：蘇葉10 g，黃連5 g，吳茱萸4 g，焦白術(shù)10 g，枳殼10 g，白花蛇舌草20 g，丹參12 g，赤芍12 g，川芎12 g，紅花8 g，桃仁8 g，炮穿山甲6 g，懷牛膝12 g，王不留行10 g,7劑。2診后胃已不痛，偶噯氣，但小便排解仍欠通暢，腰酸腿乏，守方加活血消散、補(bǔ)腎固精縮尿之品，調(diào)理1月胃病大好，稍有反復(fù)，均于此方稍作加減而穩(wěn)定，患者因小便尚欠暢繼續(xù)就診。

按:王老常說，中醫(yī)既是自然科學(xué)，也是人文科學(xué)，除了深知醫(yī)理，還要上知天文，下知地理，中旁人事，才能細(xì)察秋毫，把握患者病情。故臨證察病，要充分運(yùn)用科學(xué)辨證方法，分清主次，去粗存精。就本案而言，患者癥狀繁多，有虛有實(shí)，寒熱夾雜，但其病只在胃與腎兩端且以標(biāo)實(shí)為主，一則胃熱郁滯，一則腎虛瘀阻。失眠仍為疾病所苦，久治不愈所致，本病除則標(biāo)即安，不必專用安神之品?！坝盟幦缬帽?，粗工不曉此理，欲以全得，處方雜亂，其力不專，豈能效焉！故本方配伍，一則用蘇葉、黃連、吳茱萸辛開苦降，解除郁熱；二則用桃仁、紅花、赤芍、丹參、炮穿山甲、王不留行活血消散以通利小便。同配枳殼、白花蛇舌草以行氣通利清熱，焦白術(shù)益氣健脾，懷牛膝補(bǔ)益肝腎、活血通淋兼顧其本虛。

4 慢性腸炎

卜某，男，63歲，2010年4月14日初診?；悸阅c炎、慢性胃炎反復(fù)發(fā)作10年余,曾查胃腸鏡示：結(jié)腸降段糜爛、輕度萎縮性胃炎。B超示:膽囊炎。近來病情加重，多次求醫(yī)而無效，自訴對(duì)生活失去信心。刻診:解膿便，黏液多，無血絲，日行3次，腹部脹滿不適，腸鳴，胃脘嘈雜，食油膩后尤甚，口苦，泛酸，噯氣，精神欠佳，面黃晦暗無華，腿酸，舌淡紅苔白膩，脈滑無力。證屬脾腎兩虛，濕熱內(nèi)阻，腸胃不調(diào)。治當(dāng)健脾和胃，清腸止瀉為主。處方：黨參15 g，焦白術(shù)10 g，山藥12 g，黃連5 g，吳茱萸4，馬齒莧25 g，郁金10 g，砂仁5 g，青皮10 g，姜半夏10 g，炒白芍12 g，敗醬草15 g，石榴皮10 g，厚樸花10 g，7劑。2診：大便由稀轉(zhuǎn)厚，黏凍略減，泛酸量少，余癥基本無變化,去黃連、郁金、砂仁、青皮、厚樸花，加黃芩10 g，芡實(shí)12 g，炒地榆10 g，焦山楂10 g，甘草5 g增強(qiáng)清腸止瀉之力，14劑。3診：大便黏凍大減，質(zhì)稀，2次/d，胃脘嘈雜不適，噯氣，泛酸。此腸病大減，胃病仍在，上方去黨參、山藥、黃芩、芡實(shí)、炒地榆、焦山楂、甘草，加蘇葉10 g，茯苓12 g，炒枳殼10 g，煨肉果5 g，瓦楞子30 g，木香8 g，14劑。后以此方稍做加減，調(diào)理3月余，患者胃病已安，腸病未作。

按:王老識(shí)病，強(qiáng)調(diào)辨病與辨證相結(jié)合，善于階段分析，辨證施治。對(duì)于本案屬胃腸同病，先清腸健脾，化濕和胃，二者并調(diào)。2診時(shí)見腸病大好，遂“急優(yōu)勢(shì)兵，乘勝追擊”，重加黃芩、芡實(shí)、炒地榆清腸止瀉之品，3診時(shí)見腸病已穩(wěn)，胃病仍著，遂轉(zhuǎn)移重心，以加味連蘇飲化裁治胃為主，兼顧調(diào)腸鞏固療效。王老說此例患者伴有萎縮性胃炎，日久易致血瘀絡(luò)阻，可以酌加莪術(shù)、炮穿山甲、丹參等活血通絡(luò)之品[3]。

王老臨證機(jī)靈而法活，遣方用藥常在傳統(tǒng)配伍理論基礎(chǔ)上借鑒現(xiàn)代藥理研究成果以期提高臨床療效。對(duì)于本案，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為其本質(zhì)都是炎癥，治療上均需抗炎治療。如方中黃連具有抗炎，利膽，抑制胃酸分泌，抗腹瀉作用，對(duì)幽門螺桿菌、大腸桿菌等有不同的抗菌作用[4]；地榆既有抗傷寒桿菌、痢疾桿菌等作用又有收斂抗?jié)冏饔肹5]。

[1]王德才,高允生,李珂,等.仙鶴草乙醇提取物抗炎鎮(zhèn)痛作用的實(shí)驗(yàn)研究[J].泰山醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),2004,25(1):7-8.

[2]虞靖彬,馬娟.蒲公英清胃止痛功效研究[J].山東中醫(yī)雜志,2009,28(9):668-669.

[3]苗曉雪,付娟.常季云治療慢性胃病經(jīng)驗(yàn)[J].吉林中醫(yī)藥,2010,30(12):1031-1032.

[4]高學(xué)敏.中藥學(xué)[M].北京:中國(guó)中醫(yī)藥出版社,2007:303.

[5]方文賢,宋崇順,周立孝.醫(yī)用中藥學(xué)藥理學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,1998:1013.