郭彥瓊，向國春，郭海濤，劉 剛

（第三軍醫(yī)大學(xué)西南醫(yī)院，重慶 400038）

基礎(chǔ)教育階段的“學(xué)案”，具有規(guī)范管理的特征。為了加強(qiáng)實(shí)習(xí)教學(xué)的規(guī)范管理，醫(yī)科大學(xué)臨床實(shí)習(xí)階段教學(xué)可以借鑒基礎(chǔ)教育階段的“學(xué)案”形式，同時(shí)也應(yīng)當(dāng)體現(xiàn)大學(xué)教育的實(shí)踐性、開放性、多樣性、個(gè)體性等特征。

1 基礎(chǔ)教育課堂教學(xué)中“學(xué)案”的優(yōu)點(diǎn)和特點(diǎn)

1.1 “學(xué)案”在基礎(chǔ)教育課堂教學(xué)中的作用 觀察基礎(chǔ)教育階段的教學(xué)，課堂教學(xué)中教師的“教案”教學(xué)已經(jīng)逐漸讓位給“學(xué)案”（其中包括“教學(xué)案”和“導(dǎo)學(xué)案”等）方式，這種“學(xué)案”教學(xué)方式已經(jīng)成為教學(xué)環(huán)節(jié)中的主流?！皩W(xué)案”的基本結(jié)構(gòu)包括學(xué)習(xí)目標(biāo)、內(nèi)容要點(diǎn)、反饋練習(xí)，也包括一部分是教師設(shè)計(jì)的思考問題，允許學(xué)生提出問題?！皩W(xué)案”的產(chǎn)生和使用，通常是由教師課前精心吃透教材，把課堂教學(xué)的要義以問題的形式呈現(xiàn)給學(xué)生，在課堂上由教師組織學(xué)生根據(jù)問題探究、合作、交流，教師予以點(diǎn)撥、指導(dǎo)［1］。多數(shù)人認(rèn)可學(xué)案教學(xué)，認(rèn)為符合“學(xué)生主體”的教學(xué)觀，有益于“自主、合作、探究”的新課程需要，特別是能夠提高課堂效率，提高學(xué)生的考試成績。

1.2 “學(xué)案”作用的特點(diǎn)是規(guī)范教學(xué)行為 在基礎(chǔ)教育的課堂教學(xué)中，“學(xué)案”教學(xué)的起點(diǎn)是規(guī)范教學(xué)行為。因?yàn)樽畛鯁⒂谩皩W(xué)案”教學(xué)的是一批薄弱學(xué)校，是以課堂學(xué)習(xí)材料（例如導(dǎo)學(xué)稿、講學(xué)稿、學(xué)案、預(yù)習(xí)稿、前置性學(xué)習(xí)、學(xué)習(xí)單等等）方式呈現(xiàn)出來的，許多學(xué)校模仿導(dǎo)學(xué)案是看中其能迅速提高學(xué)習(xí)成績的神奇效果［2］。因?yàn)槠湟?guī)范教學(xué)的特點(diǎn)，也有教師反思，認(rèn)為“學(xué)案”的程式化限制了思維空間，甚至有放棄教學(xué)指導(dǎo)的“放羊”現(xiàn)象，表現(xiàn)在課堂中教師努力啟發(fā)、學(xué)生無動(dòng)于衷，教師鼓勵(lì)展示、學(xué)生不敢上前，教師放開討論、效果不盡理想［3］，和表現(xiàn)在導(dǎo)學(xué)案越看越覺得就是一張開卷試題，有基礎(chǔ)題，有問答題，還有思考題，教師沒有時(shí)間引導(dǎo)，也談不上學(xué)生的想象和創(chuàng)造［4］。

2 從臨床實(shí)習(xí)的特點(diǎn)看借鑒“學(xué)案”方式的必要性

2.1 大學(xué)實(shí)習(xí)教育部分環(huán)節(jié)加強(qiáng)規(guī)范化管理的必要性 大學(xué)教育是以專業(yè)教學(xué)為主要內(nèi)容的，除了專業(yè)基礎(chǔ)，還鼓勵(lì)學(xué)生了解前沿研究成果，鼓勵(lì)學(xué)生形成探索精神和獨(dú)立的學(xué)習(xí)能力，這是有別于基礎(chǔ)教育的重要特點(diǎn)；因此，大學(xué)的教育應(yīng)當(dāng)有寬松的學(xué)術(shù)氛圍，有創(chuàng)造型的教師和創(chuàng)造型的學(xué)生，顯然“學(xué)案”強(qiáng)調(diào)的規(guī)范性與大學(xué)學(xué)習(xí)方式有區(qū)別。但是，大學(xué)實(shí)習(xí)教育環(huán)節(jié)有特殊性，因?yàn)椴煌愋痛髮W(xué)的培養(yǎng)目標(biāo)區(qū)別、學(xué)制保障不同、經(jīng)費(fèi)保障差異、協(xié)調(diào)機(jī)構(gòu)各異是制約大學(xué)實(shí)習(xí)的主要因素［5］，不排除大學(xué)教育的某些環(huán)節(jié)有借鑒“學(xué)案”方式的可能性；特別在某些專業(yè)例如醫(yī)學(xué)學(xué)科的實(shí)習(xí)教育，因?yàn)橹贫仍?、個(gè)人素質(zhì)原因，甚至有社會(huì)原因等因素［6］，臨床實(shí)習(xí)的特點(diǎn)決定了更有加強(qiáng)教學(xué)規(guī)范的必要性。

2.2 臨床實(shí)習(xí)借鑒“學(xué)案”實(shí)現(xiàn)規(guī)范化的原因 臨床實(shí)習(xí)必須有規(guī)范的要求，是因?yàn)椋海?）具有進(jìn)行醫(yī)學(xué)理論和醫(yī)學(xué)案例驗(yàn)證的“實(shí)踐性”特征。臨床實(shí)習(xí)是醫(yī)科學(xué)習(xí)最后一個(gè)環(huán)節(jié)，這一理論與實(shí)踐結(jié)合的過程是醫(yī)科學(xué)生從理論向?qū)嵺`過渡、從學(xué)員向醫(yī)務(wù)工作者角色轉(zhuǎn)化過程中不可缺少的重要環(huán)節(jié)，而醫(yī)科大學(xué)在實(shí)習(xí)管理中通常側(cè)重“管理文件”，即各種實(shí)習(xí)管理規(guī)定、大綱等管理，缺乏對(duì)學(xué)生在實(shí)習(xí)階段“學(xué)習(xí)方法”，特別是理論與實(shí)踐如何結(jié)合的有效指導(dǎo)。因此，施行面向臨床實(shí)習(xí)環(huán)節(jié)的“學(xué)案”是實(shí)習(xí)規(guī)范化管理的重要補(bǔ)充。（2）臨床實(shí)習(xí)具有“個(gè)體性”特征。臨床實(shí)習(xí)改變了大學(xué)生長期以來習(xí)慣的班級(jí)授課制，形成個(gè)體分散學(xué)習(xí)狀況；學(xué)生分散在不同的實(shí)習(xí)醫(yī)院，學(xué)習(xí)過程呈現(xiàn)“個(gè)體行為”的特征，需要實(shí)習(xí)環(huán)節(jié)“規(guī)范化”作輔助手段。同時(shí)，臨床實(shí)習(xí)還具有“多樣性”特征，因此，需要加強(qiáng)規(guī)范。目前中國所有五年制醫(yī)學(xué)教育，通常是最后1年半或1年在醫(yī)院各科室輪轉(zhuǎn)實(shí)習(xí)。實(shí)習(xí)的總體時(shí)間長而單位周期短，學(xué)生在每個(gè)科室轉(zhuǎn)科時(shí)間大約是3～4周，指導(dǎo)醫(yī)師分散，管理難度大；又因?yàn)獒t(yī)科學(xué)生考研比例大，大約80%的學(xué)生參加研究生入學(xué)考試，參考人數(shù)50%的學(xué)生通過考試，另有10%的學(xué)生會(huì)選擇不就業(yè)再考1年，其余未參加考試的學(xué)生未來也要參加提高學(xué)位的考試，存在著醫(yī)學(xué)本科生考研備考與臨床實(shí)習(xí)同步的矛盾，因此，學(xué)生備考嚴(yán)重?cái)D占了大量的實(shí)習(xí)時(shí)間，導(dǎo)致醫(yī)學(xué)生的實(shí)習(xí)質(zhì)量嚴(yán)重下降。（3）因?yàn)槟壳按髮W(xué)的醫(yī)學(xué)實(shí)習(xí)教育管理多側(cè)重在規(guī)章制度，也有規(guī)范的知識(shí)傳授教程［7］，只是缺乏實(shí)習(xí)生“學(xué)案”類規(guī)范文件。

3 臨床實(shí)習(xí)環(huán)節(jié)“學(xué)案”設(shè)計(jì)的基本要素

3.1 臨床實(shí)習(xí)“學(xué)案”設(shè)計(jì)應(yīng)當(dāng)滿足“規(guī)范性”要求 從“教案”設(shè)計(jì)到“學(xué)案”設(shè)計(jì)的變化，就是從對(duì)教員提出要求，到向?qū)W員提出要求。從臨床實(shí)習(xí)“實(shí)踐性”角度看，要求教員從學(xué)員“實(shí)習(xí)規(guī)范”的角度提出要求；從臨床實(shí)習(xí)“個(gè)體性”、“多樣性”的特征看，指導(dǎo)教師變換較多，難以滿足一對(duì)一的指導(dǎo)，因此更需要實(shí)習(xí)醫(yī)院統(tǒng)一要求，設(shè)計(jì)“實(shí)習(xí)規(guī)范”的學(xué)案。（1）每一科的教員都應(yīng)當(dāng)要求學(xué)員熟悉實(shí)習(xí)規(guī)則，例如讓學(xué)員提交書寫規(guī)范的病歷，簡述問病史的技巧，列舉主要癥狀表現(xiàn)等；讓學(xué)員以實(shí)際病例為依據(jù)，寫出正常查體的手法和順序，以及輔助檢查的操作。（2）臨床實(shí)習(xí)是醫(yī)科學(xué)生成為醫(yī)生的課程，也就是從醫(yī)學(xué)理論到醫(yī)療實(shí)踐的轉(zhuǎn)變過程，有必要提出理論與實(shí)踐相結(jié)合的要求，例如要求實(shí)習(xí)生簡述實(shí)際病例診斷和治療的醫(yī)學(xué)原理，也可以要求學(xué)員結(jié)合醫(yī)學(xué)理論為實(shí)際病例作批注。（3）滿足“學(xué)案”自主、合作、探究的基本要求，設(shè)計(jì)學(xué)員之間相互交流的環(huán)節(jié)，通過比較教員和學(xué)員的診療工作記錄，選擇性地提交自己的記錄，或共同推薦最佳紀(jì)錄，達(dá)到比較和交流的作用。

3.2 臨床實(shí)習(xí)“學(xué)案”設(shè)計(jì)也應(yīng)當(dāng)體現(xiàn)大學(xué)特征 醫(yī)科大學(xué)的學(xué)習(xí)，學(xué)術(shù)自由是魂［8］，即使在臨床實(shí)習(xí)階段，既需要規(guī)范，也要體現(xiàn)學(xué)術(shù)自由這個(gè)特征。因此，臨床實(shí)習(xí)的“學(xué)案”可以借鑒“問題教學(xué)”的方式，或者由教員提出帶有思考性的問題，或者由學(xué)員提出自己在實(shí)習(xí)中發(fā)現(xiàn)的問題。例如，可以要求學(xué)員對(duì)照以前學(xué)習(xí)過程中的醫(yī)學(xué)理論和典型病例，撰寫對(duì)照作業(yè)，或者撰寫實(shí)際病例的分析，既可以結(jié)合考研復(fù)習(xí)鞏固以往的學(xué)習(xí)知識(shí)，也可以發(fā)現(xiàn)自己的研究方向和培養(yǎng)自己的研究興趣；或者可以要求學(xué)生發(fā)現(xiàn)在臨床實(shí)習(xí)中發(fā)現(xiàn)的復(fù)雜病情和多樣的醫(yī)學(xué)理論之間的問題，因?yàn)閷?shí)踐中的病例不可能是單一因素導(dǎo)致的，很可能帶有多角度的因果關(guān)系，因此單一科目的醫(yī)學(xué)理論也許根本無法解釋；還可以要求學(xué)員提出在實(shí)習(xí)階段發(fā)現(xiàn)的新問題，這些問題未必都有答案，也未必都能立即得到解決，但是可以根據(jù)問題的價(jià)值加分，給學(xué)員思維的空間。

［1］ 陳廣祿.“導(dǎo)學(xué)案”教學(xué)實(shí)踐后的自我反思［J］.文教資料，2011（32）：118－119.

［2］ 吳永軍，關(guān)于.“導(dǎo)學(xué)案”的一些理性思考［J］.教育發(fā)展研究，2011（20）：6－10.

［3］ 徐建明.導(dǎo)學(xué)案課堂模式的幾點(diǎn)思考［J］.思想政治課教學(xué)，2011（10）：43－44.

［4］ 段麗華.別讓導(dǎo)學(xué)案成為自主閱讀的擋箭牌［J］.湖南教育：中旬，2011（12）：43－44.

［5］ 周琴，劉燕紅.美國“臨床實(shí)踐型教師教育”的教育實(shí)習(xí)模式探析［J］.比較教育研究，2011，33（11）：10－14.

［6］ 宋朝暉.影響醫(yī)科學(xué)生畢業(yè)實(shí)習(xí)質(zhì)量因素的分析及對(duì)策［J］.陜西師范大學(xué)學(xué)報(bào)：哲學(xué)社會(huì)科學(xué)版，2005（S1）：338－340.

［7］ 姚樹坤，王更新，李瑞利.最新臨床實(shí)習(xí)醫(yī)師教程［M］.天津：天津科學(xué)技術(shù)出版社，2000.

［8］ 康翠萍，孫綿濤.學(xué)術(shù)自由：評(píng)價(jià)大學(xué)發(fā)展的一種新框架［J］.陜西師范大學(xué)學(xué)報(bào)：哲學(xué)社會(huì)科學(xué)版，2010（6）：23－27.