宋文娟　陳波

【摘要】 目的：觀察在西醫(yī)治療基礎(chǔ)上，運(yùn)用“中醫(yī)理論”用中藥、推拿、捏脊、刮痧進(jìn)行綜合治療咳嗽變異性哮喘的臨床療效。方法：將患兒96例隨機(jī)分為兩組，每組各48例；對(duì)照組給予氨茶堿和孟魯司特咀嚼片治療，治療組給予氨茶堿和孟魯司特咀嚼片同時(shí)根據(jù)患兒具體情況進(jìn)行辨證，進(jìn)行中藥內(nèi)服，外治用按摩穴位、捏脊、刮痧治療。兩組均以治療10 d為1個(gè)療程，3個(gè)療程結(jié)束后進(jìn)行近期療效觀察，兩年隨訪進(jìn)行遠(yuǎn)期療效觀察。結(jié)果：近期療效癥狀、體征消失改善時(shí)間和肺功能改善，治療組均優(yōu)于對(duì)照組，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），治療組總有效率（95.9%）明顯高于對(duì)照組（79.2%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（字2=4.51，P<0.05 ）。治療組遠(yuǎn)期療效優(yōu)于對(duì)照組，治療組總有效率（93.5%）明顯高于對(duì)照組（66.6%），兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（字2 =11.83，P<0.05 ）。結(jié)論：采用中西醫(yī)綜合治療CVA可降低西藥毒副作用，標(biāo)本兼治，臨床療效肯定，能有效控制咳嗽變異性哮喘、值得推廣。

【關(guān)鍵詞】 咳嗽變異性哮喘； 中西醫(yī)結(jié)合； 小兒

咳嗽變異性哮喘（cough variant asthma， CVA）又稱過(guò)敏性哮喘、咳性哮喘、隱匿性哮喘，是兒童慢性咳嗽的主要原因之一，以反復(fù)發(fā)作持續(xù)咳嗽為主要表現(xiàn)，臨床無(wú)明顯喘息、氣促等癥狀，但有氣道高反應(yīng)性，常由冷空氣、運(yùn)動(dòng)、特殊氣味等誘發(fā)或加重，嚴(yán)重影響患兒正常生活。目前西醫(yī)常用抗過(guò)敏藥物、β2受體激動(dòng)劑、糖皮質(zhì)激素、氨茶堿等對(duì)癥治療，用藥后癥狀可迅速緩解，停藥后咳嗽反復(fù)發(fā)作，病情遷延，最終轉(zhuǎn)變成典型的哮喘。本院兒科根據(jù)本病發(fā)作特點(diǎn)和病因病機(jī)，急性發(fā)作期用西藥治其標(biāo)，緩解期運(yùn)用中醫(yī)特色，內(nèi)服中藥，外治用推拿穴位、捏脊、刮痧綜合治療，治其本，中西醫(yī)結(jié)合治療兒童CVA取得了良好的療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 觀察病例為2009年1月-2010年4月本院兒科就診患兒，男54例，女42例，年齡2～14歲，隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組，各48例。對(duì)照組男28例，女20例。年齡2.5～14歲，平均（7.26±2.15）歲；病程0.2～7.8年，平均（6.5±2.4）年；胸部X線肺部正常16例，肺紋理增多32例；有個(gè)人過(guò)敏史27例，家族過(guò)敏史16例。治療組中男26例，女22例；年齡2～13.5歲，平均（7.06±3.21）歲；病程0.1～8年，平均（6.3±3.2）年；胸部X線肺部正常15例，肺紋理增多33例；有個(gè)人過(guò)敏史26例，家族過(guò)敏史18例。兩組患兒性別、年齡、病程、病史比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)呼吸學(xué)組，《中華兒科雜志》編輯委員會(huì)制定《兒童支氣管哮喘診斷與防治指南》中CVA診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]。（1）持續(xù)咳嗽，或反復(fù)發(fā)作>1個(gè)月，常在夜間和（或）清晨發(fā)作，在運(yùn)動(dòng)后加重，少痰，臨床無(wú)明顯感染征象，或經(jīng)長(zhǎng)期使用抗生素治療后仍無(wú)效；（2）使用支氣管舒張劑治療可使咳嗽發(fā)作緩解；（3）伴有個(gè)人過(guò)敏史或家庭過(guò)敏史，變應(yīng)原試驗(yàn)陽(yáng)性；（4）氣道呈高反應(yīng)性特征，支氣管激發(fā)試驗(yàn)可作輔助診斷；（5）排除其他原因引起的慢性咳嗽。

1.3 治療方法 急性期兩組患者均給予氨茶堿和孟魯司特鈉治療，氨茶堿4～6 mg/kg口服，每日3次；孟魯司特鈉咀嚼片4 mg（2～5歲）或5 mg（6～14歲），每晚頓服。治療組在此基礎(chǔ)上給予本院兒科自擬祛風(fēng)定喘湯 。處方：黨參10 g， 蘇葉6 g，蘇子6 g，麻黃4 g，射干6 g，杏仁6 g，柴胡5 g，辛夷4 g，蒼耳草10 g，瓜蔞皮6 g，薤白6 g，法半夏6 g，枳殼10 g，白芍10 g，細(xì)辛2 g，干姜5 g，炙甘草6 g，若風(fēng)較甚，痹癥明顯則加荊芥、防風(fēng)；若咽癢、嗆咳則加僵蠶、桔梗；若氣喘急迫、痰涌氣逆則加葶藶子；氣喘憋悶、喉間漉漉生嘶則加蜈蚣、全蟲；若痰濁黏而難以咳出者則予萊菔子；若痰郁熱化、咳吐黃痰、舌苔黃膩則加桑白皮、重樓。將湯劑方藥用水煎煮2次，去渣取汁，加入適量蜂蜜、冰糖熬制成糖漿，每次服用20～30 ml，日服2次。外治：（1）推拿療法：膻中穴、補(bǔ)脾經(jīng)、清補(bǔ)肺經(jīng)、補(bǔ)腎經(jīng)、逆順運(yùn)內(nèi)八卦、清天河水各200次，加減：發(fā)熱加推三關(guān)200次，寒性，鼻塞流清涕加揉一窩風(fēng)300次；熱性，發(fā)熱流濁涕、苔薄或厚膩加推六腑200次。（2）捏脊療法：治療前先搓熱雙手，輕揉患兒背脊部皮膚至微微發(fā)紅，然后自尾椎部長(zhǎng)強(qiáng)捏至背脊上端的 椎穴。施行第2遍時(shí)每一脊椎捏拿3次，提1次；然后重復(fù)第1遍，共5遍。最后醫(yī)者在患兒背部肺俞、脾俞、腎俞3穴處各提3次。（3）刮痧療法：取少許刮痧油抹于患兒背部，用刮痧板從上往下刮脊柱和脊柱兩側(cè)2～5 min，最后重點(diǎn)刮大椎、肺俞、脾俞、腎俞穴，手法由輕緩慢加力，以患兒皮膚微紅為度。上述三法每日1次。緩解期治療組可停用氨茶堿，只服孟魯司特鈉，并在此基礎(chǔ)上繼續(xù)用中醫(yī)療法治療，10 d為1 療程。

1.4 療效標(biāo)準(zhǔn)

1.4.1 在急性發(fā)作期介入治療開始，3個(gè)療程評(píng)定近期療效。近期療效標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[2]和《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[3]擬定。并按咳嗽、喘息、胸膈滿悶、咳痰、哮鳴音分項(xiàng)對(duì)臨床癥狀、體征分級(jí)量化制定評(píng)分表，以便觀察指標(biāo)治療前后癥狀改善情況進(jìn)行評(píng)價(jià)。

1.4.2 臨床療效標(biāo)準(zhǔn) 臨床控制：咳嗽完全緩解，或偶有咳嗽但不需服藥即可緩解。FEV1（或PEF）增加量>35%，或治療后FEV1（或PEF）≥80%預(yù)計(jì)值，PEF晝夜值波動(dòng)率<20%；癥狀體征積分減少≥95%。顯效：咳嗽較治療前明顯減輕，偶有咳嗽出現(xiàn)，F(xiàn)EV1（或PEF）增加量范圍20%～35%，或治療后FEV1（或PEF）達(dá)到預(yù)計(jì)值60%～79%，PEF晝夜值波動(dòng)率>20%，仍需用支氣管擴(kuò)張劑咳嗽才可緩解；癥狀體征改善積分減少≥70%。好轉(zhuǎn)：咳嗽有所減輕。FEV1（或PEF）增加量范圍15%～24%，仍需服用支氣管擴(kuò)張劑；癥狀體征改善積分減少≥30%。無(wú)效：咳嗽無(wú)明顯改變，F(xiàn)EV1（或PEF）測(cè)定值無(wú)改善或反而加重；癥狀體征積分減少不足30%。

1.4.3 隨訪2年，詢問(wèn)發(fā)作次數(shù)、發(fā)作持續(xù)時(shí)間，以此評(píng)定遠(yuǎn)期療效。遠(yuǎn)期療效標(biāo)準(zhǔn)：2年內(nèi)無(wú)發(fā)作為治愈；2年內(nèi)仍有發(fā)作，但癥狀減輕或發(fā)作次數(shù)減少為有效；2年內(nèi)發(fā)作時(shí)癥狀和復(fù)發(fā)次數(shù)較治療前無(wú)改善為無(wú)效。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS 16.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以（x±s）表示，治療前后比較采用成組設(shè)計(jì)的t檢驗(yàn)，等級(jí)資料比較采用秩和檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 近期療效 3個(gè)療程后進(jìn)行療效評(píng)比。

2.1.1 臨床癥狀改善時(shí)間比較 治療組在咳嗽癥狀消失或改善時(shí)間、咯痰癥狀消失或改善時(shí)間、肺部體征恢復(fù)或改善時(shí)間、病程時(shí)間均明顯短于對(duì)照組（P<0.01）。見表1。

2.1.2 兩組治療前后FEV1及FEV1%比較 兩組FEV1、FEV1%治療后與治療前比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）。兩組治療后FEV1及FEV1% 比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

2.1.3 臨床療效觀察 治療組臨床控制率為64.5% ，總有效率為95.9% ；對(duì)照組臨床控制率為33.4% ，總有效率為77.1% 。治療組總有效率明顯優(yōu)于對(duì)照組，兩組總有效率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（ 字2=4.51，P<0.05）。見表3。

2.2 遠(yuǎn)期療效比較 治療結(jié)束后電話隨訪2年，治療組隨訪46例，失訪2例；對(duì)照組隨訪45例，失訪3例。治療組總有效率為93.5% ；對(duì)照組總有效率為66.6% 。治療組總有效率明顯優(yōu)于對(duì)照組，兩組總有效率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（字2=11.83，P<0.05）。見表4。

2.3 治療組治療前后患兒近期療效和遠(yuǎn)期療效差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。 臨床療效觀察治療效果顯著，總有效率分別為95.9%和93.5%。

3 討論

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為CVA是由多種炎癥細(xì)胞、炎癥介質(zhì)、細(xì)胞因子共同參與相互作用而致的慢性炎癥性疾病，具有氣道高反應(yīng)性的特點(diǎn)。其發(fā)病與遺傳、環(huán)境因素、炎性因素、神經(jīng)因素密切相關(guān)。多數(shù)情況下急性發(fā)作期表現(xiàn)為只咳而不喘，致使CVA患兒漏診、誤診、誤治，加上濫用抗生素和全身糖皮質(zhì)激素，缺乏規(guī)范治療，往往發(fā)展為嚴(yán)重而典型的哮喘。西藥多采用β受體激動(dòng)劑、白三烯受體拮抗劑、抗變態(tài)反應(yīng)藥、糖皮質(zhì)激素、抗膽堿藥物等治療。孟魯司特鈉是新一代的白三烯受體拮抗劑，能特異性拮抗引起氣道超敏反應(yīng)的白三烯受體，能夠預(yù)防白三烯所致血管通透性增加，氣道的水腫和支氣管平滑肌的收縮，抑制氣道嗜酸性粒細(xì)胞、淋巴細(xì)胞和組織細(xì)胞的升高，減少因肺泡巨噬細(xì)胞刺激所產(chǎn)生的過(guò)氧化物，從而達(dá)到減輕氣管收縮和炎癥，減輕哮喘癥狀，減少哮喘發(fā)作及夜間憋醒次數(shù)，改善肺功能；同時(shí)能抑制各種刺激（如二氧化硫、運(yùn)動(dòng)和冷空氣）引起的支氣管痙攣，降低各種抗原（如花粉）引起的速發(fā)性及遲發(fā)型反應(yīng)[4]，抑制變應(yīng)原激發(fā)的氣道高反應(yīng)性，可顯著降低炎癥介質(zhì)水平，降低氣道高反應(yīng)性，較好地改善哮喘患兒氣道重構(gòu)情況[5]。

祖國(guó)醫(yī)學(xué)認(rèn)為CVA屬于哮喘范疇[6]。發(fā)病原因有外因和內(nèi)因兩方面，外因是誘因，內(nèi)因是夙因，內(nèi)因責(zé)于肺脾腎不足而痰飲內(nèi)伏，多種外因作用于內(nèi)因而發(fā)為哮喘。CVA除見喘息、胸悶、喉鳴、呼吸困難外，多可見到鼻癢、鼻塞、噴嚏、流涕等風(fēng)邪襲鼻喉，由于鼻后滴流的長(zhǎng)期的刺激，有些患兒也可見咽喉不利的癥候如咽癢、喉有痰滯感，甚至嗆咳表現(xiàn)。中醫(yī)認(rèn)為肺居上焦，主通調(diào)水道，司一身之氣，風(fēng)邪襲肺，肺失通調(diào)，水液代謝失常，痰液內(nèi)生，阻礙氣機(jī)，痰氣交阻，肺氣閉阻，胸陽(yáng)失展，則可見咳逆喘息，喉間痰鳴，咳吐白色泡沫樣痰、胸悶。肺氣虧虛是本病發(fā)作的內(nèi)因，風(fēng)邪是本病的始動(dòng)病因，痰飲是本病的病理因素，而氣虛風(fēng)襲、風(fēng)痰阻肺、胸陽(yáng)痹阻則是本病發(fā)作的結(jié)果和主要病機(jī)。遵循辨證診治的原則，采用益氣祛風(fēng)通竅、宣痹通陽(yáng)化飲為基本治法。方中黨參、蘇葉益氣祛風(fēng)；蘇子降氣化痰；杏仁止咳平喘、潤(rùn)腸下氣；射干、麻黃利咽宣肺；柴胡、枳殼疏肝理氣；辛夷、蒼耳草宣通鼻竅；瓜蔞皮、薤白、法半夏宣痹通陽(yáng)泄?jié)?；白芍、炙甘草緩急解痙；干姜、細(xì)辛溫肺化飲。若風(fēng)較甚，痹癥明顯則加荊芥、防風(fēng)、加強(qiáng)祛風(fēng)通竅；若咽癢、嗆咳則加僵蠶、桔梗祛風(fēng)痰、利咽喉；若氣喘急迫、痰涌氣逆則加葶藶子，以加強(qiáng)瀉肺截喘之功；氣喘憋悶、喉間漉漉生嘶則加蜈蚣、全蟲加強(qiáng)熄風(fēng)解痙平喘之力；若痰濁黏而難以咳出者則予萊菔子加強(qiáng)滌痰作用；若痰郁熱化、咳吐黃痰、舌苔黃膩則加桑白皮、重樓以清肺化痰。方隨證轉(zhuǎn)，藥隨病變，靈活處置。全方溫潤(rùn)益氣祛風(fēng)、潤(rùn)燥宣肺、疏肝養(yǎng)肝、宣痹通陽(yáng)，藥證相宜，咳喘可除矣。

現(xiàn)代藥理研究，麻黃所含甲基麻黃堿與去甲基麻黃堿有平喘作用[7]，麻黃揮發(fā)油對(duì)組胺也有平喘祛痰作用，麻黃水提取物有鎮(zhèn)咳作用，麻黃堿有中樞鎮(zhèn)咳作用，對(duì)支氣管平滑肌有明顯的松弛和解痙作用；杏仁所含苦杏仁苷分解后產(chǎn)生的微量氫氰酸，能輕度抑制呼吸中樞有鎮(zhèn)咳、平喘之效；黨參能抗疲勞及提高機(jī)體抗應(yīng)激能力，增強(qiáng)機(jī)體抗寒能力作用；蘇葉所含揮發(fā)油能減少支氣管分泌物，緩解支氣管平滑肌痙攣，能平喘、鎮(zhèn)咳和祛痰；柴胡含皂苷元、粗皂苷能鎮(zhèn)咳；白芍對(duì)發(fā)作時(shí)的支氣管平滑肌痙攣有解痙作用。

小兒推拿、捏脊療法屬于中醫(yī)外治法范疇，捏脊是用手捏拿患兒脊柱部皮膚以防治疾病的一種方法[8]。晉代葛洪《肘后備急方》“拈取其脊骨皮，深取痛引之，從龜尾至頂乃止，未愈 為之”，是捏脊療法的最早描述。中醫(yī)認(rèn)為推拿、捏脊療法可以疏通經(jīng)絡(luò)，流暢氣血，調(diào)和臟腑，既能保健強(qiáng)身，又能治療疾病。現(xiàn)代研究表明，捏脊療法可刺激人體脊柱兩側(cè)的植物神經(jīng)干和神經(jīng)節(jié)，通過(guò)復(fù)雜的神經(jīng)體液因素，提高機(jī)體免疫系統(tǒng)功能，并整體地、雙向地調(diào)節(jié)內(nèi)臟活動(dòng)，從而防治多種疾病。刮痧療法對(duì)局部皮表直接刮拭，可使局部腠理開泄，郁滯肌表的風(fēng)、寒、熱、濕、痰、瘀等邪毒以及內(nèi)生郁積在經(jīng)絡(luò)氣血之邪毒從皮腠排泄于外，從而廓清邪毒、抗炎平喘[9]；而且通過(guò)對(duì)表皮的刮拭，對(duì)其具有較強(qiáng)的刺激作用，可使局部血管擴(kuò)張充血。血液循環(huán)與新陳代謝加快，從而使陽(yáng)氣流行，血流順暢，營(yíng)衛(wèi)調(diào)和，達(dá)到平喘的效果。運(yùn)用中西醫(yī)結(jié)合治療小兒哮喘，在降低西藥毒副作用的基礎(chǔ)上采用中醫(yī)辨證施治，內(nèi)外結(jié)合，有效地控制喘息的發(fā)作，因此臨床體現(xiàn)治療起效快，癥狀和體征的消失平均時(shí)間比單純西醫(yī)治療快，有效地縮短了病程，近期療效和遠(yuǎn)期療效方面存在明顯優(yōu)勢(shì)；同時(shí)中西醫(yī)結(jié)合治療也體現(xiàn)了優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)，取長(zhǎng)補(bǔ)短，標(biāo)本兼顧，臨床運(yùn)用取得良好的療效。

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（收稿日期：2012-08-23） （本文編輯：車艷）